Antecedentes
La hipoplasia cartílago-cabello es una inusual enfermedad autosómica recesiva.1,2,3 Su frecuencia estimada es de 1: 23 000 recién nacidos,1 mientras que en la Vieja Orden Amish es hasta de 1:1000, de acuerdo con lo mencionado por McKusick.4
Es un padecimiento condicionado por la mutación de un componente de ARN, perteneciente a la endorribonucleasa procesadora del ARN mitocondrial (RMRP); gen localizado en el cromosoma 9p12 y más recientemente en el cromosoma 9p13.3. Se ha descrito constantemente un cambio de RMRP 70A > G (en 92 % de los casos), que forma una subunidad de ARN no traducida de la ribonucleoproteína endorribonucleasa RNasa MRP, lo que ocasiona un defecto en el procesamiento ribosomal,1,2,4,5,6 ya que puede modificar el desarrollo de células de alto crecimiento como condrocitos y linfocitos.7 De esta manera se genera su expresión clínica con alteraciones esqueléticas e inmunológicas. Cuando hay alteraciones en la caja TATA pueden surgir enfermedades graves y mortales.2,3,8,9
Clínicamente los pacientes padecen condrodisplasia metafisaria, caracterizadas por la forma y distribución del cabello (fino, corto, fácilmente quebrantable y ligeramente claro),4,10 entre otras.
Caso clínico
Niña de 35 meses de edad, hija de la quinta casta. A su nacimiento, de 40 semanas de gestación, se encontró talla con restricción del crecimiento intrauterino. Experimentó infecciones recurrentes de vías respiratorias: el primer cuadro de neumonía ocurrió a los ocho meses de edad; en total llegó a cursar 11 neumonías, ocasionadas por Pseudomonas aeruginosa. También desarrolló síndrome de malabsorción desde los 11 meses de edad; al realizar la biopsia de colon se identificó megacolon agangliónico. Para disminuir la frecuencia de las infecciones se decidió iniciar infusión de gammaglobulina intravenosa, sin cambios en el hábito intestinal o mejoría en el crecimiento.
En la exploración física se encontró talla en percentil −3 para la edad (74 cm); peso en el percentil −3 para la edad (8 kg), con alopecia difusa y asimetría de extremidades, abdomen globoso, asas distendidas y sin hepatoesplenomegalia (figura 1). Los exámenes de laboratorio indicaron ligera elevación de inmunoglobulinas, anemia normocítica hipocrómica y disminución de linfocitos CD4, CD8 y CD45 (cuadro 1). Las pruebas para VIH y STORCH fueron negativas. La somatomedina C fue de 42.5 ng/mL. Mediante biopsia de colon se identificaron vellosidades intestinales íntegras y agangliosis.
Ítem |
Previo a trasplante |
Posterior a trasplante |
Ítem |
Previo a trasplante |
||||
Media |
Rango |
Media |
Rango |
Media |
Rango |
|||
IgA (mg/dL) |
283 |
16.6-69.7 |
84 |
25-154 |
CD45 (células/μL) |
700 |
410-1590 |
|
IgM (mg/dL) |
211 |
23.5-134.0 |
56 |
43-196 |
45% |
33-58% |
||
IgG (mg/dL) |
1550 |
366-1063 |
1109 |
463-1236 |
CD3 (células /μL) |
277 |
690-2540 |
|
Leucocitos (K/μL) |
13 300 |
4.6-10.2 |
5 330 |
4.6-10.2 |
40% |
54-79% |
||
Linfocitos (K/μL) |
1 000 |
0.60-3.40 |
1400 |
0.60-3.40 |
CD4 (células/μL) |
106 |
||
Neutrófilos (K/μL) |
10 600 |
2.00-6.90 |
2900 |
2.00-6.90 |
15% |
|||
Hemoglobina (g/dL) |
9 |
12-10.5 |
12.1 |
12-10.5 |
CD8 (células/μL) |
20 |
||
Hematócrito (%) |
28 |
36-33 |
36 |
36-33 |
3% |
|||
CD19 (células/μL) |
254 |
|||||||
36% |
||||||||
CD56 (células/μL) |
152 |
|||||||
22% |
La paciente reunió criterios clínicos para el diagnóstico de hipoplasia cartílago-cabello. Debido a los datos de inmunodeficiencia combinada no grave, se decidió trasplante de células madre hematopoyéticas, con quimerismo logrado a 100 %. Al momento de este informe, la paciente se mantenía sin procesos infecciosos, con mejoría clínica, pero sin mejoría de talla.
Discusión
La hipoplasia cartílago-cabello es un trastorno secundario a una mutación de un componente en el complejo de endorribonucleasa del ARN mitocondrial, la cual condiciona un defecto en el procesamiento ribosomal (RMRP) y en la progresión del ciclo de células con rápido crecimiento (linfocitos y condrocitos), lo que puede explicar sus manifestaciones, ya que interviene en el desarrollo de las células de alto crecimiento como el cartílago y los linfocitos.4,5
La paciente descrita presentó talla corta4,6 desde el nacimiento. La probabilidad de diagnóstico prenatal es de 76 a 93 %.2 Aunque se observan diferentes expresiones clínicas (cuadro 2),1,2,3,4,5,10,11 la condrodisplasia metafisaria es definida por la forma y distribución del cabello (fino, corto, fácilmente quebradizo y ligeramente claro).4,10 La estatura aproximada de estos pacientes es de 100.7 a 149 cm, con daño progresivo desde el nacimiento, circunferencia cefálica normal y detención del crecimiento en la adolescecia.1,4,6,12
Óseas |
Condrodisplasia metafisaria |
Infecciosas |
Infecciones por varicela Neumonías |
Deformidad en varo de extremidades inferiores |
Infecciones gastrointestinales |
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Estatura corta |
Gastrointestinales |
Enfermedad de Hirschsprung/ megacolon |
|
Hipermovilidad atlantiodea (C1-C2) |
Malabsorción |
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Hiperlaxitud ligamentaria |
Estenosis anal |
||
Escoliosis |
Atresia esofágica |
||
Hiperlordosis lumbar |
Endocrinológicas |
Falla de medro |
|
Lesiones quísticas, irregulares y epífisis globular en fémur |
Falla testicular con concentraciones normales de testosterona (baja cuenta de espermatozoides, testículos pequeños) |
||
Hematológicas |
Anemia hipoplásica |
Dermatológicas |
Deformidades en uñas |
Diseritropoyesis |
Cabello fino y escaso |
||
Linfopenia |
Cabello claro |
||
Displasia de médula ósea |
Piel delgada |
||
Defectos en la proliferación celular |
Neoplasias |
Linfoma no Hodgkin |
|
Aumento de la apoptosis celular |
Leucemia |
||
Pobre respuesta a mitógenos |
Carcinoma basocelular |
||
Inmunológicas |
Inmunodeficiencia combinada (en distintos grados) |
Pulmonares |
Bronquiectasias |
Deficiencia de IgG |
|||
Deficiencia de IgA | |||
Baja cuenta o ausencia de linfocitos T |
Se ha considerado que la gravedad de la inmunodeficiencia se corresponde con el grado de anemia y falla de medro, no así con la afección esquelética.2,8 La inmunodeficiencia se caracteriza por ausencia y disminución de células T o alteraciones en la función, además de defectos en el ciclo de las células y apoptosis incrementada, en especial en el desarrollo tímico.2,7,8,10 Los pacientes con afectación grave presentan inmunodeficiencia combinada severa con fenotipo característico T−B+/−NK+.7,8
La inmunidad humoral puede verse afectada o no y demostrar deficiencia selectiva de anticuerpos por medio de respuesta a polisacáricos.1,2,13 Los pacientes llegan a presentar infecciones frecuentes (60 %) o recurrentes (32 %).1,4 La paciente descrita presentó datos de inmunodeficiencia combinada, no grave, con reducción de la cuenta de linfocitos T; tuvo mejoría con la administración de gammaglobulina humana intravenosa, con disminución de la frecuencia y gravedad de las infecciones.
En este grupo de pacientes se ha registrado formación de bronquiectasias tempranas y progresivas.3,6 Existen reportes de pacientes que desarrollan inflamación granulomatosa, en especial aquellos con mutación en el gen RMRP, sin alteraciones esqueléticas,5 de las cuales la desproporción de las extremidades inferiores es característica.2
Otras alteraciones son la laxitud ligamentaria de articulaciones metacarpianas, falángicas e interfalángicas, subluxación del radio, desproporción en la longitud de la fíbula acompañada de la tibia, angulación en varo de las extremidades; en el esqueleto axial, subluxación de C1 y C2, además de hiperlordosis y escoliosis.4
En cuanto a las afectaciones gastrointestinales, McKusick identificó megacolon agangliónico en algunos pacientes, lo que puede desarrollar síndrome de malabsorcion y enfermedad de Hirschsprung.4
A mayor edad, entre los 15 y 44 años, los pacientes pueden presentar neoplasias, principalmente linfoma no Hodgkin y carcinoma basocelular.2,3,6,7
Tratamiento
Si los pacientes presentan alteraciones inmunológicas humorales se recomienda gammaglobulina intravenosa,4 que disminuye la frecuencia de infecciones pero sin impacto en el desarrollo esquelético. El único tratamiento curativo es el trasplante alogénico de células hematopoyéticas,5,7,13 que fue realizado a la paciente descrita, quien obtuvo buenos resultados.