La revisión de este libro observa un escrito realizado con afán de “periodismo científico” dedicado a la educación para la salud mental, presentado el pasado 30 de noviembre en el Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz”. Procede de trabajos de investigación y docencia de los últimos 5 decenios, en distintas instituciones de salud y educativas de México y el extranjero. Es puente entre la documentación científica dispersa en la literatura mundial y el personal de salud (PS); recoge opiniones de investigadores y clínicos de universidades y centros de atención para difundir la verdad científica y lograr una mejor acción diagnóstico-terapéutica de la Patología Dual (PD).

Hoy se requieren las intervenciones clínicas simultáneas y específicas; basarse en juicios de ponderación farmacológica de riesgoutilidad y costo-efectividad, que rebasen la óptica del costo-beneficio. La utilización de protocolos recomendados es capital en la estrategia general que incluyen modalidades psicoterapéuticas complementarias. Sus metas son: reducción de la demanda; control de la coexistencia patógena y sus consecuencias; fomento de la alianza terapéutica y logro del apego al tratamiento; eliminación de la reincidencia; inclusión y fortalecimiento en el largo plazo de los factores de crecimiento, y adquisición y desarrollo de habilidades auto afirmativas para la vida. El texto, en 343 páginas, incluye 13 capítulos (Panorama del trastorno adictivo (TA) por dependencia de alcohol y sus alcances; Clasificación de trastornos por consumo de alcohol (CIE-10); Etiopatogenia y papel de los trastornos de la personalidad (TP); Neurobiología de la dependencia, neuroimagen y neuropsicología; TA por dependencia de alcohol y TP; Abordaje clínico y entrevista inicial del paciente dual (PaD); Alianza terapéutica y apego al tratamiento en psicoanálisis y psicoterapia; Evitación de recaídas, reparación de daños y prevención; Rehabilitación y reintegración social del PaD; Epílogo, resumen y un glosario de términos para la comprensión de los interesados no familiarizados con el tema). Se anexa una lista de referencias con más de 50 años del tópico en la literatura mundial. De modo que bajo la visión humanista que incluye a las personas sospechosas de caso, los PaD diagnosticados, las acciones médicas esperadas y la participación del PS, se habrá de favorecer la rehabilitación y acciones de reintegración social para beneficio de todos.

El texto ofrece un recorrido por la historia del TA por dependencia de alcohol, desde la clasificación de sus trastornos con fines diagnósticos-terapéuticos acorde con la actual visión internacional. Se visualiza la personalidad como «la suma de las interacciones entre los aspectos constitucionales, las experiencias del desarrollo temprano y de la vida posterior» y sus manifestaciones patológicas como partícipes en el origen de los TA por dependencia. Se señala su prevalencia conjunta y principales características que los definen y su clasificación en grupos: A (raro; extraño-excéntrico), B (dramático-emocional) y C (ansioso-temeroso). A ello se agrega la psicodinámica de los rasgos del carácter señalados por Fromm, que Silva retoma desde la relación conyugal para destacar el llamado carácter maduro (amoroso y productivo) en el marco de las premisas del amor: conocimiento, cuidado, respeto y responsabilidad.

Asimismo, se discuten las hipótesis sobre la comorbilidad entre los TP y TA por dependencia, y los tipos más frecuentemente encontrados en la clínica, para recomendar las opciones pertinentes de manejo. Los avances contemporáneos sobre la neurobiología destacan el uso de la neuroimagen como recurso que coadyuva al diagnóstico y su terapéutica.

La discusión centrada en los aspectos etiopatogénicos de ambos trastornos se muestra imprescindible para entender el vínculo interaccional entre ambas patologías. Se plantea la utilidad de la evaluación neuropsicológica de los PaD. Se acentúa la importancia de la relación entre el profesional y el PaD, la génesis y las vicisitudes de la alianza terapéutica y el consecuente apego al tratamiento, ambos recursos, herramientas fundamentales de todo proceso curativorehabilitador en medicina, en especial entre los portadores de patologías coexistentes.

La visión psicoterapéutica y psicoanalítica que amplía y enriquece el texto desde su carácter complementario del manejo psicofarmacológico, se aborda a partir de la consideración de un recurso clínico útil y práctico. Al final se describe la prevención de recaídas desde la óptica cognitivo-conductual, como enfoque preferente en la actualidad. Se enfatiza la trascendencia de la rehabilitación, apoyada en las actividades de la terapia ocupacional, pilar decisivo de reintegración social. Asimismo, participa la reparación de los daños causados por la dependencia desde el nivel neuropsicológico como vincular y social, con énfasis en la prevención de los casos.

El epílogo enfatiza la responsabilidad social de la psicoterapia como elemento coadyuvante de la terapéutica, así como la aportación del psicoterapeuta en las mejores prácticas para la PD, ante la gran ausencia en el país de un programa nacional para su atención.

Cabe señalar, que la expresión sindrómica de TA por consumo de alcohol alude a la variedad clínica de ellos y a sus entidades nosográficas, por lo que se respeta el término tal como aparece en la CIE-10. Pero para referirse al fenómeno de la dependencia que causa esta sustancia psicotrópica (PSCT), en vez del antiguo e impreciso vocablo “alcoholismo” se usa el término de TA por dependencia de alcohol, por considerarlo más descriptivo. Asimismo, el término comúnmente usado de adicción se ha sustituido por el de dependencia y la palabra droga por sustancia PSCT.

Las conductas adictivas como T. Mental, tal como lo ha demostrado la investigación científica en neurociencias, indican que en el abordaje de los PaD se deben aplicar los conocimientos científicos, tanto de la medicina como de la psiquiatría y psicología actual. Si bien, la ausencia de evidencia en la labor psicosocial -en términos positivistas-, no es evidencia de ausencia de efectividad, dado que no todo en psiquiatría está documentado y se requieren nuevos y mejores diseños para abarcar la expresión clínica de los afectados, el tratamiento basado en evidencias debe centrarse en el paciente, ser integral, de calidad y de libre acceso. Es aquí donde la educación para la salud a todos niveles se hace más necesaria, aunque a lo largo del proceso que busca alcanzar y mantener la salud, sea también el lugar donde ocurre el debate y se clarifiquen las dudas; precisamente ahí, donde la labor de difusión de la verdad científica, se hace imprescindible.

La coordinación intra/interinstitucional sugerida por la Sociedad Española de Patología Dual -es insustituible la integración funcional de todas las redes sanitarias públicas que tratan al enfermo mental-, debe incluir dispositivos específicos asistenciales destinados a PaD en cualquiera de sus modalidades. Lamentablemente todavía permanecen disociados en el país. Estas diferentes prestaciones complementarias deben proporcionar, desde sus dispositivos, la funcionalidad en red necesaria, bajo coordinación de un equipo sanitario. Pero la cultura de coordinación y cooperación entre los servicios de salud mental y los dispositivos asistenciales para PaD está todavía subdesarrollada. La utilización de canales formales de comunicación entre instituciones, dispositivos y los profesionales no alcanza un nivel de operatividad adecuada.

Son también objetivos a desarrollar: la estrategia de información dirigida a los PaD y sus familiares sobre recursos y servicios a utilizar; la instauración de mecanismos de apoyo y asesoría a las asociaciones de familiares y PaD para que puedan ejercer con eficacia funciones de apoyo mutuo, de lucha contra el estigma y defensa de sus derechos. La valoración rutinaria de los rasgos de personalidad en los PaD que inician tratamiento por TA por PSCT, debería encontrarse entre los procedimientos de abordaje habituales, contando con cierta especificación necesaria. Con esta visión se podría entender mejor la etiología de TA y sus manifestaciones comportamentales, persiguiendo el objetivo de adaptar el tratamiento y las intervenciones respectivas a los PaD de manera más adecuada.

El desarrollo de un sistema de indicadores para estructurar la medición en los diferentes ámbitos es indispensable para asegurar la calidad de la información empleada. De ahí que la historia clínica única (electrónica) siga siendo muy loable como herramienta colectiva de gran alcance.

Es trascendente favorecer la actualización profesional del PS y ofrecer a la sociedad una visión clara del estado que guarda el asunto en nuestro país. Todo logro ha de dirigirse al apoyo de la relación clínica entre la enfermedad y la sociedad y sus deseables consecuencias de abordaje individualizado, lo que precisa que el PS profesional y no-profesional atienda, enseñe, gestione y promueva la salud efectivamente, con la más elemental conciencia social. ¡El arte, la técnica y la ciencia del hombre, al servicio del hombre!