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DEFINICIÓN
El término “alergia ocular” se emplea para englobar a un grupo de enfermedades caracterizadas por inflamación de la conjuntiva y se pueden dividir en:
Afecta aproximadamente a 10% de la población mundial3, y los más afectados son aquellos pacientes con otras patologías alérgicas, en quienes la frecuencia de síntomas oculares puede se de hasta 60%4-6.
CLASIFICACIÓN
De acuerdo con la última clasificación de la Academia Europea de Asma, Alergia e Inmunología (EAACI) en 2012, la alergia ocular se clasifica de acuerdo con el mecanismo inmunológico involucrado, y de forma simple se podrían considerar 2 grandes grupos: la que es mediada por inmunoglobulina E (IgE) y la no mediada por IgE2 (Figura 1) .
Figura 1 Clasificación actual de los trastornos de hipersensibilidad de la superficie ocular. Modificado de: Leonardi A, et al.2
Conjuntivitis alérgica estacional (CAE)
La conjuntivitis alérgica estacional (CAE) es la respuesta de hipersensibilidad más común del ojo7, representa de 25 al 50% de todos los casos y se manifiesta generalmente como una condición bilateral, de inicio agudo o subagudo, con variación estacional; sus síntomas se relacionan con la estación del año y la presencia de aeroalérgenos específicos circulantes8, los signos y síntomas aparecen y desaparecen, lo que depende de la exposición a ellos2. Se presenta con mayor frecuencia en primavera, verano e inicios del otoño, cuando existe mayor cantidad de polen en el ambiente9,. sobre todo en zonas de clima cálido, seco y con mucho viento10.
El prurito ocular es el síntoma más frecuente (particularmente intenso en el cuadrante nasal del ojo), junto con la hiperemia conjuntival; también puede haber sensación de cuerpo extraño, ardor y lagrimeo; la secreción es acuosa en un inicio, y se vuelve serosa y más espesa en las formas crónicas; generalmente se encuentran involucrados los párpados y la conjuntiva, con grados variables de quemosis.
La conjuntiva palpebral suele tener una apariencia rosa pálido o lechosa (relacionada con edema)10; la involucración de la córnea es menos frecuente, aunque se puede encontrar queratitis epitelial puntiforme11; a diferencia de otras enfermedades oculares, rara vez es seguida por una discapacidad visual permanente8.
Dentro de sus agentes causales más frecuentes se encuentran los pólenes de árboles, pastos y malezas que presentan una periodicidad botánica12.
Regularmente se trata de una reacción de hipersensibilidad tipo 1 (mediada por IgE), desencadenada por aeroalérgenos que al unirse a sus receptores de la IgE se fija en los mastocitos, provoca su degranulación con la subsecuente liberación de citocinas y otros mediadores inflamatorios.
Las reacciones producidas se pueden dividir en una fase temprana con duración de 20 a 30 minutos13, que se relaciona con la activación específica de los mastocitos conjuntivales que provoca su degranulación, liberando histamina, proteoglicanos, proteasas (triptasa, quimasa), hidrolasas ácidas y enzimas oxidantes, así como la formación de novo de mediadores lipídicos (prostaglandinas y leucotrienos), factor activador de plaquetas, interleucinas (IL4, IL5, IL6, IL8, IL13) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α);14 a esta reacción le sigue una fase tardía originada por la estimulación de células epiteliales y fibroblastos con liberación de citocinas y quimiocinas proinflamatorias15 y que se caracteriza por la infiltración de células inflamatorias (neutrófilos, eosinófilos, linfocitos y macrófagos), con la consiguiente inflamación conjuntival persistente; a diferencia de otras enfermedades alérgicas, hay una escasa infiltración eosinofílica en formas agudas que se incrementa conforme la patología se hace crónica8.
Conjuntivitis alérgica perenne (CAP)
Es la segunda presentación más frecuente de alergia ocular16, es similar a la CAE, aunque usualmente es más leve, o al menos se percibe con una menor intensidad. Al igual que su homóloga estacional, es una reacción mediada por IgE que involucra la degranulación de células cebadas y liberación de mediadores proinflamatorios después de la exposición a alérgenos, pero éstos están presentes durante todo el año (ácaros del polvo, epitelio de animales y hongos) 17.
Los síntomas son persistentes, pueden tener exacerbaciones tanto estacionales (79% de los casos)2 como por factores irritantes no específicos, y pueden presentarse algunos casos asociados con exposiciones ocupacionales, como en cultivadores de flores18.
A la exploración, podemos encontrar una reacción papilar discreta en la conjuntiva palpebral19 junto con los datos característicos de hiperemia y edema en grado variable, es raro el involucro corneal, sin embargo cuando se asocia a ojo seco se puede presentar de forma más frecuente17.
La CAP puede ser más propensa a causar inflamación crónica que la estacional, debido a la naturaleza prolongada de la exposición10.
Queratoconjuntivitis vernal (QCV)
La queratoconjuntivitis vernal es una forma relativamente rara de alergia ocular (0.5%)20, afecta principalmente a menores de 15 años21 con un pico de incidencia entre de los 11 a 13 años; suele comenzar antes de la pubertad, y por lo general se resuelve al iniciar la tercera década de la vida22; en la mayor parte de los casos presenta exacerbaciones estacionales, que van desde el inicio de la primavera hasta el otoño; sin embargo, no es raro encontrar pacientes con sintomatología persistente, especialmente aquellos que viven en climas subtropicales o desérticos21, donde es más prevalente esta enfermedad23.
Se caracteriza por una inflamación crónica bilateral y recurrente, cuyo síntoma predominante suele ser el prurito intenso, a éste se agrega hiperemia, edema, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo y la producción de una secreción blanquecina y fibrosa compuesta de eosinófilos, células epiteliales y cristales de Charcot-Leyden; los síntomas suelen exacerbarse por la exposición al viento, polvo, luces fuertes o esfuerzo físico con sudoración.
Existen 2 formas principales de afectación conjuntival en este padecimiento: la tarsal y la limbar. La primera se relaciona con la presencia de papilas gigantes (7-8 mm) que afectan principalmente a la conjuntiva tarsal superior y que le dan un aspecto característico de empedrado; en el limbo se pueden encontrar puntos de Horner-Trantas, que se observan como pequeños nódulos gelatinosos, son típicos de la fase activa de la enfermedad, suelen durar de 2 a 7 días8 y se ocasionan por acumulación de eosinófilos y detritus de células epiteliales2,22.
Las papilas gigantes presentes en la conjuntiva tarsal ocasionan daño mecánico y provocan afectación corneal en 5% de los pacientes24; en estos casos se puede observar micropannus (vascularización de la córnea como resultado de una inflamación repetida), queratopatía puntiforme superficial (denudación epitelial puntiforme normalmente localizada en la mitad superior de la córnea), macroerosiones corneales y ulceraciones25. En las formas persistentes se suele encontrar fibrosis subepitelial que aparee como una cicatriz blanquecina lineal paralela al margen del párpado (línea de Arlt) 8, y pseudogerontoxon (opacificación de la córnea adyacente al limbo superior).
Histopalógicamente, la QCV corresponde tanto a un mecanismo de hipersensibilidad tipo I como tipo IV11. La biopsia conjuntival revela un aumento de basófilos, eosinófilos, mastocitos degranulados, células plasmáticas y linfocitos. Las lágrimas muestran niveles altos de histamina, triptasa, eotaxina, proteína eosinófila catiónica, proteína básica principal, moléculas de adhesión (VCAM-1), leucotrienos (LTB4, LTC4), IgE e IgG específica para aeroalérgenos y eosinófilos en 90% de los casos, que sustentan tanto una respuesta tipo Th1 como Th226.
Queratoconjuntivitis atópica (QCA)
Algunos autores la han definido como la manifestación ocular de la dermatitis atópica2,4; corresponde a un trastorno inflamatorio, crónico bilateral que involucra los párpados, la conjuntiva y en algunos casos la córnea; si bien la enfermedad puede presentarse en niños, afecta principalmente a adultos de entre 20 y 50 años de edad, con predominio en el sexo masculino27.
La fisiopatología subyacente parece implicar mecanismos de hipersensibilidad de tipo I y tipo IV, con la activación de linfocitos tipo Th1 y Th212. El signo distintivo de la enfermedad es la lesión eccematosa del párpado, que se tiende a engrosar, endurecer y fisurar2; en caso de rascado excesivo se puede presentar una pérdida de las pestañas conocida como madarosis o signo de Hertoghe1,19.
Los síntomas que se presentan incluyen prurito ocular, ardor, eritema, así como inflamación de los párpados; la conjuntiva muestra una reacción predominante en la región tarsal inferior con presencia de hipertrofia papilar de < 1 mm de diámetro.
La inflamación crónica de la superficie corneal suele ser más grave que en otras formas de alergia ocular y puede dar lugar a una queratitis epitelial puntiforme, más evidente en la parte inferior de la córnea, con formación de pannus y ulceración franca; la agresión conjuntival crónica puede conducir a la neovascularización corneal, con la aparición de adherencias dentro del fornix inferior (simbléfaron)25,28.
Los pacientes con QCA son más susceptibles a presentar queratitis herpética, que puede ser grave y amenazante para la visión2,19; además, son frecuentes las infecciones palpebrales por Staphylococcus, meibomitis, triquiasis, ectropión y entropión25.
Blefaroconjuntivitis por contacto (BCC)
Es una forma de dermatitis por contacto que afecta a la conjuntiva y los párpados. Se presenta secundaria a la exposición a cosméticos, químicos, fármacos y algunas plantas intradomiciliarias.
Es una respuesta de hipersensibilidad tipo IV en la que el alérgeno (generalmente sustancia de bajo peso molecular) sirve como un hapteno (antígeno incompleto) que se combina con proteínas propias para formar un antígeno inmunológicamente activo29.
Se caracteriza por síntomas como prurito y ardor. La afectación más importante se da en la conjuntiva inferior, seguida por el párpado, y finalmente el resto de la conjuntiva y el párpado superior28.
En la fase aguda se puede encontrar blefaritis de apariencia eccematosa aguda, mientras que la fase crónica se caracteriza por la aparición de pliegues, costras y fisuras en párpados, con engrosamiento de la piel y eventual liquenificación.
La conjuntiva puede tener un aspecto papilar o folicular; la córnea puede verse afectada con la presencia de queratitis puntiforme superficial, usualmente en la mitad inferior donde se aglutina la sustancia infractora19.
Conjuntivitis papilar gigante (CPG)
De acuerdo con la clasificación actual2, esta patología corresponde a los trastornos de hipersensibilidad de la superficie ocular no alérgicos, dentro de las que también se encuentran la conjuntivitis y la blefaritis irritativa; se ha relacionado directamente con la exposición crónica a cuerpos extraños, como el uso continuo de lentes de contacto, prótesis oculares, suturas o cuerpos extraños y es causada por 2 factores principales: un estímulo mecánico repetitivo y una respuesta inflamatoria anormal de la conjuntiva2. La respuesta que aquí se presenta no es alérgica, y más bien suele provocarse por materiales inertes; afecta al 5-10% de los individuos que usan lentes de contacto, y es más frecuente en el caso de lentes blandos que rígidos o semirígidos.25
Se caracteriza por una hipertrofia de las papilas de la conjuntiva tarsal superior, con apariencia de empedrado semejante a la observada en la queratoconjuntivis vernal, las papilas suelen ser > 1 mm y no presentan involucro corneal28. El objeto extraño puede estar presente desde meses hasta años antes de desencadenar síntomas que incluyen prurito, lagrimeo, fotofobia así como exudado blanco o claro al despertar, que crónicamente se vuelve denso y fibroso; estos síntomas suelen desaparecer cuando el estímulo es removido.
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD EN LAS ENFERMEDADES OCULARES ALÉRGICAS
El diagnóstico de conjuntivitis alérgica es clínico y se integra, por los síntomas y hallazgos encontrados durante la exploración física oftalmológica presentes en el paciente al momento de la consulta. En aras de establecer el tratamiento específico se valora la intensidad de la enfermedad; aunque no existen criterios universalmente aceptados para este fin, sin embargo se han sugerido diversas escalas.
La propuesta por el Consensus Document on Allergic Conjunctivitis (DECA)1 que conjunta los criterios utilizados por diversos autores cuya característica principal es que se basan en la asociación que existe entre conjuntivitis y rinitis, es quizá la mas aceptada2,30,31 (Figura 2).
Figura 2 Clasificación de la gravedad de conjuntivitis alérgica. Modificado de: Sánchez-Hernández MC, et al.1
Para poder confirmar el diagnóstico y establecer un agente etiológico existen diferentes pruebas que se pueden utilizar, y cada una deberá escogerse de acuerdo con la sospecha diagnóstica que tenga.
Existen al menos 3 tipos de pruebas: las encaminadas a evaluar la hipersensibilidad mediada por IgE (prick test, IgE específica, diagnóstico por componentes y prueba de provocación conjuntival), las usadas para investigar una hipersensibilidad no mediada por IgE (pruebas de parche y test abierto de administración repetida ROAT) y las especiales (citología de lágrimas, raspado conjuntival, medición de IgE en lágrimas y prueba de Schirmer para ojo seco)2.
TRATAMIENTO
Los principales objetivos del tratamiento son minimizar y controlar los signos y síntomas de la enfermedad; incluyen la reducción del prurito, de la hiperemia y del edema de la conjuntiva y párpados, así como mejorar la calidad de vida del paciente. Además, las intervenciones buscan interrumpir y prevenir el ciclo de inflamación, principalmente en quienes presentan síntomas crónicos10.
Para mejorar el apego al tratamiento, se requiere un abordaje múltiple basado en medidas farmacológicas y no farmacológicas, además de la educación para el paciente y sus cuidadores sobre la naturaleza crónica del padecimiento. Todas las medidas tomadas deben basarse en la duración, frecuencia y gravedad de los síntomas.
La exposición a estímulos no específicos es causa frecuente de hiperemia conjuntival entre los pacientes con conjuntivitis alérgica, por lo que se debe recomendar a los pacientes evitar la exposición a factores desencadenantes como el sol (mediante el uso de gafas), viento, agua salada y a los alérgenos ya conocidos. 32
El uso de lágrimas artificiales (2 a 6 veces al día de acuerdo a necesidades)33 es parte fundamental del manejo de la conjuntivitis alérgica, ya que disminuye los síntomas asociados al ojo seco como prurito y sensación de cuerpo extraño, además de que ayuda a estabilizar la película lagrimal y a eliminar, o al menos diluir, el alérgeno de la superficie ocular, por lo que frecuentemente se utilizan a largo plazo; una de las principales preocupaciones con este tipo de productos es el potencial riesgo de efectos adversos secundarios al uso de preservativos en las gotas, por lo que en medida de lo posible se recomienda utilizar lubricantes libres de preservativos que suelen proporcionarse en empaques unidosis, además, es importante evitar gotas con extractos de plantas como manzanilla por su posible reactividad cruzada con algunos alérgenos sensibilizantes34. En el caso de que las lágrimas artificiales sean insuficientes, se pueden utilizar ungüentos por la noche que proporcionan lubricación a la superficie ocular mientras el paciente duerme8.
Las compresas frías (5 a 10 minutos, 1 o 2 veces al día)10 proporcionan alivio sintomático del prurito ocular y pueden ser utilizadas como coadyuvantes en el tratamiento.
El tratamiento farmacológico se hace necesario cuando no hay un alivio adecuado de los síntomas al evitar los alérgenos y modificar el estilo de vida; su objetivo principal es siempre prevenir o aliviar los síntomas tan rápidamente como sea posible, con el menor número de agentes farmacológicos35.
Existen varios fármacos disponibles para el tratamiento, que incluyen vasoconstrictores, antihistamínicos, estabilizadores de mastocitos y agentes antiinflamatorios; la eficacia de estos agentes varía de un paciente a otro y la elección del agente utilizado deberá de ser individualizado para cada paciente8 (Figura 3)35.
Vasoconstrictores
Fueron los primeros agentes aprobados para el tratamiento de la conjuntivitis alérgica36 y actualmente son los medicamentos más usados como autoprescripción; se sabe que hasta el 43% de los pacientes con conjuntivitis alérgica utiliza descongestionantes tópicos de venta libre, independientemente del diagnóstico específico37, lo que se contrapone en gran medida con las recomendaciones actuales.
Son agonistas alfa-adrenérgicos cuyo principal efecto es la disminución de la hiperemia conjuntival, con baja eficacia en otros síntomas como prurito o edema; su corto tiempo de acción (2 horas), la presencia de taquifilaxia y la inexistente acción farmacológica sobre la reacción alérgica, limitan su valor y actualmente no suelen ser recomendados2; están contraindicados en pacientes con glaucoma y enfermedades cardiovasculares38.
Antihistamínicos
La acción de la histamina sobre la superficie ocular es uno de los mecanismos principales de inflamación durante la fase temprana de la enfermedad, y por lo tanto una de las dianas terapéuticas se ha centrado en el bloqueo de sus receptores a este nivel ya sea de forma tópica o sistémica; los antihistamínicos tópicos son antagonistas del receptor H1 con especificidad, potencia y duración variables; los primeros en aparecer fueron los antagonistas H1 de primera generación como la feniramina y la antazolina, que a pesar de tener un buen rango de seguridad e inicio de acción rápido, provocaban ardor a la instilación, así como una desaparición rápida de los efectos que limitaba su uso39; los antihistamínicos de segunda generación como la emedastina y la levocabastina tienen una acción más prolongada (4-6 horas) y son mejor tolerados que sus predecesores40, ambos son antagonistas relativamente selectivos de los receptores H1 sin efecto sobre los receptores adrenérgicos, dopaminérgicos o de serotonina.
De igual forma, se han utilizado los antihistamínicos orales porque han mostrado ser eficaces para aliviar los síntomas tanto conjuntivales como nasales41; se prefiere el uso de fármacos de segunda generación que no presentan efectos sedantes ni actividad anticolinérgica (muy útil en los casos de síndrome de ojo seco asociado)32.
Estabilizadores de mastocitos
Estos agentes estabilizan la membrana de los mastocitos, con lo que previenen la degranulación y reducen la afluencia de células inflamatorias, incluidos los eosinófilos, neutrófilos y monocitos10.
No alivian los síntomas preexistentes, pero pueden utilizarse como profilaxis para prevenir la degranulación de mastocitos en respuesta a la exposición al alérgeno, aunque en este caso requieren un periodo de carga previo al contacto, que en muchos casos provoca un mal apego a tratamiento, por lo que no se usan normalmente como agentes únicos.
Agentes con acción dual (antihistamínico/estabilizador de mastocitos)
Los agentes de acción múltiple, es decir, con efectos antihistamínicos y estabilizadores de mastocitos, se han convertido en la piedra angular del tratamiento; incorporan múltiples acciones, incluyendo la unión a receptores H1 y H2, estabilización de mastocitos, regulación a la baja de marcadores inflamatorios, eosinófilos, neutrófilos, moléculas de adhesión, interleucinas y otras citoquinas que afectan las fases temprana y tardía de la respuesta alérgica conjuntival19,33, mostrando superioridad para mejorar los síntomas oculares al compararlos contra antihistamínicos tópicos y orales de segunda generación42-44, estabilizadores de mastocitos45,46 y antiinflamatorios no esteroideos47.
El primero de estos agentes en salir al mercado fue la olopatadina, aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) en 1996; posteriormente entraron al mercado nuevos fármacos como el ketotifeno, la azelastina, la epinastina, la bepotastina, y por último, la alcaftadina, aprobada para su uso en 201036 (Tabla 1). Al ser medicamentos con acción dual, tienen la ventaja de proporcionar un rápido alivio de los síntomas debido a su efecto antihistamínico, junto con el beneficio a largo plazo de la estabilización de los mastocitos40; todos estos fármacos son relativamente bien tolerados y ninguno de ellos se asocia con efectos significativos de resequedad ocular32.
Tabla 1 Antihistamínicos tópicos para conjuntivitis alérgica
| Fármaco | Dosis | Estudios comparativos |
|---|---|---|
| Azelastina 0.05% (Az Ofteno®*) |
/12 h | < Olopatadina |
| Levocabastina 0.05% (Livostin®) |
/6 h | < Emedastina < Olopatadina |
| Emedastina 0.05% (Emadine®) |
/12 h | > Levocabastina |
| Olopatadina 0.1% (Patanol®*) Olopatadina 0.2% (Patanol®*) |
/12 h /24 h |
> Epinastina > Levocabastina > Ketotifeno > Azelastina < Alcaftadina |
| Alcaftadina 0.25% (Lastacaf®*) |
/12 h /24 h |
> Epinastina > Levocabastina > Ketotifeno > Azelastina > Olopatadina |
| Epinastina 0.05% (Elestat®*) |
/12 h | < Olopatadina |
| Ketotifeno 0.025%/0.05% Kedrop®* Zaditen Ofta®* |
/12 h | < Olopatadina |
Modificado de Ackerman S, et al.36
*Disponible en México.
Esteroides
Los corticos esteroides tópicos son de los fármacos más eficaces para controlar los signos y síntomas de la conjuntivitis alérgica. Inhiben la síntesis intracelular de las proteínas y la fosfolipasa A2, que es la responsable de la formación del ácido araquidónico, uno de los mediadores más importantes en la fase tardía del proceso alérgico, por lo que se catalogan como los agentes antiinflamatorios más potentes48.
Estos fármacos no actúan eficazmente en la fase temprana de la reacción alérgica pero suprimen la fase tardía mediante la inhibición de la producción o la liberación de mediadores inflamatorios36; se utilizan preferentemente en los síntomas refractarios, ya que debido a sus efectos secundarios no son fármacos de primera elección. Su uso prolongado induce la aparición de cataratas, aumento de la presión intraocular (que puede ocasionar glaucoma) e incremento en la susceptibilidad frente a infecciones víricas y fúngicas, su indicación y uso requieren una estrecha supervisión por parte de un oftalmólogo certificado.
Las soluciones tópicas de fluorometolona, medrosona, loteprednol, rimexolona y desonide, son la primera opción en la inflamación moderada y en caso de inflamación alérgica grave, se prefiere el uso de prednisolona, dexametasona o betametasona, optando por la dosis más baja y por el menor tiempo posible2.
Otros fármacos
Otras opciones terapéuticas que se han explorado en casos graves son la ciclosporina A (que modula la actividad de los mastocitos al reducir el flujo de calcio, la degranulación y la expresión génica de algunas citosinas), y el tacrolimus, que es 100 veces más potente que la ciclosporina y suprime la activación de células T y la subsecuente proliferación de células B49.
Otra opción que se ha recomendado es el uso de anticuerpos monoclonales anti IgE (omalizumab), que han reportado una importante mejoría de síntomas en algunos casos graves50.
Inmunoterapia
La inmunoterapia alérgeno específica ha demostrado brindar una mejoría de signos y síntomas de la conjuntivitis alérgica, utilizada tanto en su forma subcutánea como sublingual, con un efecto que persiste aun después de haber descontinuar el tratamiento10. Es el único tratamiento que promueve la tolerancia de los alérgenos implicados en la aparición de los síntomas, por lo que se recomienda la valoración de un alergólogo certificado en aquellos casos persistentes o asociados a otras enfermedades alérgicas.
CONCLUSIONES
La alergia ocular se considera uno de los trastornos oculares más comunes encontrados en la consulta de pediatras y oftalmólogos, comúnmente se asocia con rinitis, asma u otras condiciones atópicas, su síntoma predominante es el prurito.
Los cambios desencadenados por la inflamación de la conjuntiva, producen daño corneal mecánico. El manejo de esta patología incluye la combinación de lubricantes, antihistamínicos tópicos, estabilizadores de mastocitos, antiinflamatorios no esteroideos y los esteroides tópicos. En los casos graves y crónicos de la enfermedad, el daño corneal puede resultar en disminución de la agudeza visual, lo cual produce disminución en la calidad de vida del paciente.
