INTRODUCCIÓN

La correcta identificación y la clasificación por severidad de una enfermedad mediante triaje son elementos clave en la calidad de la atención por parte del Servicio de Urgencias Pediátricas. Un ingreso no necesario a una cama o uno erróneamente diferido, así como el egreso inapropiado de un niño de Urgencias Pediátricas puede resultar en graves complicaciones, aumentar la utilización de valiosos recursos médicos e incrementar el riesgo de iatrogenia.

La adecuada categorización de los niños que requieren ingresar a una cama en urgencias (sensibilidad) y de aquellos que no lo requieren (especificidad) es un indicador del nivel de atención institucional y del rendimiento del equipo de salud.^1,2 Se denomina triaje (término derivado del francés) al proceso de evaluación clínica preliminar que prioriza la atención de pacientes en función de su gravedad, previa a la evaluación diagnóstica y terapéutica en Urgencias Pediátricas.³ Para ello existen diversos métodos entre los que destacan The Canadian Paediatric E.D. Triage and Acuity Scale (PaedCTAS),⁴ los Sistemas de Alerta Temprana (SAT), Bedside Paediatric Early Warining System Score (PEWS) ^1,5-8 y SAVE A CHILD.⁹

The Canadian Paediatric Triage and Acuity Scale (en adelante escala canadiense) es un método validado en el que se asignan un color, un nivel de gravedad y un tiempo aproximado para iniciar la atención definitiva del paciente (nivel I-azul, atención inmediata; nivel II-rojo, 0 a 15 minutos; nivel III-amarillo, menos de 30 minutos; nivel IV-verde, entre 30 y 60 minutos; nivel V-blanco, hasta 120 minutos) de acuerdo con modificadores fisiológicos primarios (frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, flujo respiratorio pico, frecuencia cardíaca), modificadores secundarios y los diagnósticos del ICD-9. Es complementario de la primera impresión clínica (visual, auditiva, no instrumentada) obtenida mediante el Triángulo de evaluación pediátrica constituido por: 1) apariencia general; 2) trabajo respiratorio y 3) circulación. Un niño inconsciente, con respiración laboriosa y pálido requiere atención inmediata (nivel I) y no debe retardarse la reanimación, se le ingresa a urgencias pediátricas y no se intenta confirmar con otros datos el nivel de atención en el área de triaje (v.gr. signos vitales).⁴

Los Sistemas de alerta temprana se han validado para cuantificar la severidad de la enfermedad de niños hospitalizados, evitar paro cardiorres-piratorio prevenible y evaluar la necesidad de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos. También se han empleado en el triaje para identificar tiempo y nivel de atención. Existe más de un diseño, por ejemplo el creado por Panesar y su grupo que contiene 11 variables (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y tensión arterial sistólica por grupo de edad, llenado capilar, pulsos, aplicación de bolo intravenoso de líquido, saturación de oxígeno, esfuerzo respiratorio, tratamiento con oxígeno, nivel de consciencia y temperatura en °C) a las que se les asigna puntuación de 0, 2 o 4 por reactivo de acuerdo con la severidad de la afectación.⁸ Otra versión es la de Monangham integrada por tres variables: conducta y estados cardiovascular y respiratorio a los cuales se les asigna de 0 a 3 puntos por reactivo de acuerdo con la gravedad.^1,5,6,10

SAVE A CHILD es un método de triaje diseñado por la Aloha Chapter Hawaii Emergency Nurses Association; combina interrogatorio y evaluación pediátrica para identificar niños críticamente enfermos: S: coloración de piel; A: actividad; V: ventilación; E: contacto ocular; A: abuso; C: llanto; H: temperatura; I: sistema inmunológico; L: nivel de consciencia; D: deshidratación.⁹

Debido a los diferentes enfoques para realizar un triaje en pediatría, a diferencia de los adultos, aún no existe uniformidad para su implementa-ción en los servicios de urgencias pediátricas de México. Los métodos de triaje existentes en urgencias pediátricas son mejorables.

OBJETIVO

Determinar la utilidad del Triángulo de evaluación pediátrica, de un Sistema de alerta temprana y de SAVE A CHILD para la identificación y la adecuada jerarquización inicial de la gravedad de un paciente en el servicio de urgencias pediátricas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio transversal de prueba diagnóstica realizado en el servicio de urgencias pediátricas de un hospital universitario de tercer nivel, de diciembre del 2012 a agosto del 2015, evaluado y aprobado por el Comité local de Investigación y Ética.

Se incluyeron los niños que acudieron al servicio de urgencias. Los criterios de inclusión fueron: ingreso mediante triaje, consentimiento informado de los padres para participar en el estudio y pacientes de 0 a 14 años con alguna enfermedad que solicitaron atención en el servicio. Criterios de exclusión: pacientes ya ingresados en cama del servicio, ingreso administrativo por falta de camas en el servicio tratante, niños que fallecieron antes del triaje, niños trasladados de otra área del hospital para procedimiento. El muestreo fue aleatorio simple.

El proceso de evaluación en triaje permitió la selección de pacientes y asignación de un nivel de atención (I-V) de acuerdo con la gravedad de sus síntomas mediante la escala canadiense (estándar de referencia) que también correspondió al tiempo máximo de espera antes de completar su atención en el consultorio o en una cama de urgencias pediátricas.

El servicio de urgencias pediátricas del hospital donde se realizó el estudio cuenta con triaje estructurado (dos cubículos) desde 2009. Los datos de la escala canadiense, del Sistema de alerta temprana y SAVE A CHILD fueron obtenidos simultáneamente por un médico pediatra o becarios en rotación por el servicio.

En los primeros segundos del ingreso del niño a la sala de espera de urgencias pediátricas se empleó el triángulo de evaluación pediátrica para obtener la primera impresión clínica y determinar su gravedad. Los niños en estado grave ingresaron directamente a una cama y se consideraron nivel I; el Triángulo de evaluación pediátrica, el Sistema de alerta temprana y SAVE A CHILD se aplicaron mientras se iniciaban las estrategias de estabilización. El resto de los niños que ingresaron a triaje fueron interrogados brevemente sobre el motivo de consulta, edad, enfermedades previas y tratamientos farmacológicos. Se tomaron constantes vitales: frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial sistólica, saturación de oxígeno, temperatura y llenado capilar. Al mismo tiempo se documentaron intensidad de pulsos, estado de alerta; contacto visual, color de la piel expuesta, esfuerzo respiratorio, evidencia de maltrato (referido u observado), características del llanto y datos sugestivos de deshidratación. Si el niño ingresó a una cama de urgencias pediatría o al área de inhaloterapia y requirió oxígeno, se registró el evento, así como también aquellos que ameritaron bolo de líquido intravenoso.

De acuerdo con los datos obtenidos se asignó un nivel en la escala canadiense y se completaron los datos, en una hoja de Excel, para el Sistema de alerta temprana y para SAVE A CHILD; se cotejaron los datos obtenidos en el triaje por un segundo pediatra adscrito al servicio, mismo que proporcionó la atención definitiva al paciente. Finalmente se anotó el desenlace de egreso del servicio.

La medición de las frecuencias cardíaca y respiratoria, de la tensión arterial sistólica y de la saturación de oxígeno se realizó con monitor electrónico Infiniy Vista (Drägerwerk AG & Co. KGaAMoislinger; Lübeck, Alemania); la temperatura se obtuvo con termómetro convencional de mercurio; no contamos con flujómetro para la medición del flujo espiratorio máximo.

SAVE A CHILD

Skin (piel)

Activity (actividad)

Ventilation (ventilación)

Eye contac (contacto visual)

Abuse (maltrato)

Cry (llanto)

Heat (temperatura)

Immune system (sistema inmunitario)

Level of consciousness (nivel de conciencia)

Dehydration (deshidratación)

La obtención de los datos se llevó a cabo por médicos en rotación en urgencias pediátricas en conjunto con un pediatra adscrito con más de cinco años de experiencia en métodos de triaje.

El tamaño de la muestra fue calculado por medio del programa estadístico StatCalc de EpiInfo 7. Intervalo de confianza 95%, poder 80%. Muestreo aleatorio simple (Microsoft Excel 2010, Windows 7). La estimación de la magnitud del efecto se determinó por razón de momios (OR). El intervalo de confianza de 95% se determinó como medida de precisión. Empleamos pruebas no paramétricas, prueba de χ ² para variables cualitativas dicotómi-cas y para calcular el valor de p (estadísticamente significativo < 0.05). Para Triángulo de evaluación pediátrica,⁴ Sistema de alerta temprana⁶ y SAVE A CHILD,⁹ como pruebas diagnósticas, calculamos sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, índices de probabilidad (likelihood ratio): cocientes de verosimilitudes positivo y negativo. Los datos fueron procesados con el programa SPSS versión 20.0 de IBM para Windows 7; Epidat de la Xunta de Galicia y Organización Panamericana de la Salud versión 3.1 y EpiInfo versión 7.0 de los Centers for Disease Control and Prevention de Atlanta.

RESULTADOS

Se brindó atención a 113,722 niños de 0 a 14 años (entre diciembre del 2012 y agosto del 2015); de estos 10,712 ingresaron a una cama del Servicio de Urgencias Pediátricas y 129 fallecieron. Se evaluaron en este estudio 1,120 niños (Figura 1) ingresados mediante triaje que son los que se muestran en el análisis estadístico: 560 ingresaron directamente a una cama (género masculino 59.3%; mediana para la edad 3 años) y 560 fueron atendidos inicialmente en los consultorios del área (33.9% hombres, mediana para la edad 5 años). A todos los pacientes se les aplicaron simultáneamente los tres instrumentos analizados junto con la escala canadiense (estándar de referencia). No hubo diferencias entre el primer y segundo médicos pediatras en cuanto al nivel de categorización asignado a cada paciente. La atención se inició en el momento de ingreso a la sala de espera. Se obtuvo una media de 7 minutos para concluir la evaluación mediante triaje; no hubo diferimiento de la atención médica durante la recolección de datos.

PaedCTAS: Canadian Paediatric Triage and Acuity Scale

Figura 1 Diagrama de flujo del estudio. 

En el Cuadro 1 se muestra la distribución de frecuencias, por nivel de gravedad, de la escala canadiense: 482 (46.4%) fueron clasificados mediante triaje como estables y de éstos 167 (15.9%) sin anormalidad en las variables de los instrumentos utilizados. Se consideraron urgencias los niveles I a III de la escala canadiense y tanto ésta como los métodos restantes permitieron identificar inmediatamente a los niños con enfermedad grave amenazante para la vida (nivel 1) (Cuadro 2). De los 560 ingresados mediante triaje a una cama de urgencias 503 tuvieron cambios patológicos (referidos como anormalidades) en una o más variables del Sistema de alerta temprana, 504 en el Triángulo de evaluación pediátrica y 545 en SAVE A CHILD.

*Canadian Paediatric E.D. Triage and Acuity Scale (PaedCTAS)

Cuadro 1 Distribución de frecuencias por nivel según la Canadian Paediatric E.D. Triage and Acuity Scale (PaedCTAS) y destino inmediato posterior a la evaluación mediante triaje 

*x ²

Cuadro 2 Distribución por anormalidades encontradas en los sistemas de evaluación pediátrica de acuerdo con su nivel de severidad según la Canadian Paediatric E.D. Triage and Acuity Scale (PaedCTAS) 

Las frecuencia de anormalidades para el Triángulo de evaluación pediátrica fue: apariencia en 6.9% de los niños, respiración 12.5% y circulación 5%. Se midieron variables con sus respectivos reactivos para el Sistema de alerta temprana: 10.8% de 1,120 niños tuvo > 4 puntos. Pulsos anormales 3.8%; incremento moderado del esfuerzo respiratorio 19.4%; irritabilidad 24%; tratamiento con oxígeno 48.2% (de estos < 4 L/ min 31.7%); taquicardia para la edad 37.6%; tensión arterial sistólica mayor al centil 5 para la edad 4.3%; llenado capilar > 3 segundos 5%; 20.3% con incremento de la frecuencia respiratoria (> 4 puntos); temperatura de 36 a 38.4 °C 85.6%; saturación de oxigeno < 95% 78.7% y, como una variable no cuantificada en la puntuación de la escala, administración de bolo de líquido a 6.1%.

La distribución de anormalidades para SAVE A CHILD fue: piel (S), afección moderada-extremidades pálidas o acrocianosis 20% (78.3% normal); actividad (A), afección moderada con irritabilidad consolable 23.9% (71.7% sin alteración); ventilación (V), afectación moderada 25.8% (sin anormalidad 68.7%); contacto visual (E), afección moderada 5.5% (92.6% normal); maltrato (A), 16.5%; llanto (C), afección moderada 5.5% (39.4% normal); temperatura (H), > 38°C en 35%; 4.1% con alteración inmunológica (I); 48% con agitación (L) y 12.5% con deshidratación (D). Los cinco diagnósticos más frecuentes en los pacientes atendidos en consultorio fueron: infecciones de vías respiratorias superiores (38%), gastroenteritis y diarrea (8%), asma y bronquiolitis (7%) fracturas óseas (5%) y traumatismo craneoencefálico (4.2%) con severidad diversa. Las causas más frecuentes de ingreso a una cama en urgencias pediátricas fueron anormalidades respiratorias (36.7%), circulatorias (27.6% y de estos 6.1% con choque), del sistema nervioso central (23.7%), signos vitales fuera del percentil normal para la edad (7.6%) y trastornos inmunológicos (3.5%). El desenlace de egreso por nivel de gravedad se muestra en el Cuadro 3. No se encontraron diferencias entre el género y el desenlace (p = 0.82) o el nivel mediante la escala canadiense (p = 0.74). Veinte niños fueron ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales o pediátricos en las 12 horas posteriores a su ingreso a una cama de urgencias pediátricas; 14 de ellos clasificados en nivel I, 5 en nivel II y 1 en nivel IV. Los tres métodos analizados identificaron la gravedad inminente (por anormalidad en una o más de las variables) en estos 20 niños; así como también de los pacientes que fallecieron dentro del servicio (Cuadro 3).

*x ²

Cuadro 3 Distribución de frecuencias, por egreso, de cada uno de los métodos de triaje 

El análisis de los tres instrumentos en cuanto a su utilidad diagnóstica en la priorización inicial de la gravedad en urgencias pediátricas se muestra en el Cuadro 4 y en la Figura 2 mediante una curva COR para obtener sensibilidad y especificad. SAVE A CHILD obtuvo la mejor sensibilidad, 90% (IC 95%: 88-93; OR 15.1, IC 95%: 8.826.15) y el Triángulo de evaluación pediátrica la más alta especificidad, 87% (IC 95%: 85-90; OR 111, IC 95%: 73-168.7), así como también se encontró que la probabilidad de un resultado negativo (verdaderos negativos) fue 4.5 veces mayor en los niños con Triángulo de evaluación pediátrica normal que aquellos con una o más partes de sus valores anormales (1/0.22 = 4.5).

CVN: cociente de verosimilitudes negativo; CVP: cociente de verosimilitudes positivo; OR: razón de momios; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.

Cuadro 4 Resultados de prueba diagnóstica con los métodos de triaje: Triángulo de evaluación pediátrica, Sistema de alerta temprana y SAVE A CHILD 

Procedencia de las curvas

*Triángulo de evaluación pediátrica: área 0.77, p<0.001, IC 95% 0.72-0.82

**Sistema de alerta temprana: área 0.76, p<0.001, IC 95% 0.71-0.81

***SAVE A CHILD: área 0.58, significación estadística 0.12, IC 95% 0.49-0.67.

Figura 2 Curva COR para la obtención de sensibilidad y de especificidad de los instrumentos de evaluación inicial de la gravedad de una enfermedad (triaje). Triángulo de evaluación pediátrica, Sistema de alerta temprana y SAVE A CHILD comparados contra un estándar de referencia: Canadian Paediatric E.D. Triage and Acuity Scale (PaedCTAS). 

DISCUSIÓN

Nuestro estudio demostró la utilidad del Triángulo de evaluación pediátrica, del Sistema de alerta temprana y de SAVE A CHILD como métodos de triaje en el servicio de urgencias pediátricas para identificar y categorizar inicialmente la gravedad de enfermedad. Este reporte muestra que los diferentes enfoques utilizados, cuando se emplearon en conjunto, fueron útiles para priorizar la atención, prever la necesidad de hospitalización o el ingreso a una unidad de cuidados intensivos, así como el riesgo de muerte.

La elevada demanda de atención en urgencias pediátricas dentro de los hospitales públicos en México obliga a disponer de una herramienta estructurada, uniforme, eficaz, segura, rápida, reproducible y accesible para identificar y priorizar la atención del niño con enfermedad grave (la cual no siempre es aparente) como un objetivo principal de la calidad de la atención.

La necesidad de contar con un método de triaje efectivo ante el creciente número de pacientes que acuden a urgencias se reconoció en 1990 (Dr. Beverigdge) y en 2001 se creó la primera versión de la escala canadiense (Canadian Paediatric E.D. Triage and Acuity Scale).¹² El proceso de triaje es similar en todos los grupos de edad pediátrica. La asignación de un nivel para identificar la severidad de la enfermedad se sustenta en dos puntos: la prioridad de la atención y cuánto tiempo es posible esperar de una forma segura. La mayoría de los niños que presentan una emergencia de salud son vistos en el servicio de urgencias; sin embargo, debido a sus necesidades específicas de atención no es posible emplear en ellos el sistema del triaje de los adultos.^3,4 La primera impresión clínica obtenida mediante el Triángulo de evaluación pediátrica,¹¹ herramienta complementaria de la escala canadiense, y con la cual se obtuvo una categorización fisiológica/ fisiopatológica fue un punto crítico para la atención inicial en urgencias pediátricas; permitió identificar a todos los pacientes con nivel I, a 97% de aquellos con nivel II (Cuadro 2) y a l00% de los niños que requirieron atención en las unidades de cuidados intensivos pediátricos, neonatales o que fallecieron (Cuadro 3).

Se ha demostrado que los niños con calificación inicial normal en el Triángulo de evaluación pediátrica tienen 10 veces más posibilidades de mantenerse estables en las evaluaciones consecutivas (cociente de verosimilitudes negativo 0.12, IC 95% 0.06-0.25).¹³ Los resultados de nuestro estudio mostraron que el Triángulo de evaluación pediátrica es una prueba diagnóstica precisa para identificar gravedad que pone en riesgo la vida (cociente de verosimilitudes positivo 6.2, IC 95%: 5-7.8; OR 111, IC 95%: 73-168.7). Por otra parte, los niños con cambios sutiles pueden ameritar exploración física detallada e instrumentada para recategorizar el estado fisiopatológico, 1.6% de los niños evaluados en el estudio la requirieron. El Triángulo de evaluación pediátrica provee al clínico de la capacidad instintiva para iniciar inmediatamente la reanimación; no obstante, requiere complementarse con otras evaluaciones cuando el niño no tenga una enfermedad que amenace la vida pero sí requiera de atención en urgencias pediátricas.

Los diversos modelos de Sistema de alerta temprana se han diseñado como una prueba cuantitativa para predecir la gravedad y reconocer a los niños críticamente enfermos, brindarles atención oportuna y disminuir la mortalidad hospitalaria; en el servicio de Urgencias Pediatría se identifica a más del 80% de los niños que requieren ser admitidos en unidades de cuidados intensivos pediátricos o neonatales.⁸ Existen varias versiones pero hay poca información disponible sobre su uso en diferentes contextos.^5-7,10,14,15 Encontramos que los niños con puntuación > 4 en triaje mediante Sistema de alerta temprana tuvieron una mediana para la edad menor (3 años) a los pacientes con puntuaciones menores (5 años). Estos hallazgos son congruentes con lo descrito sobre el mayor riesgo de gravedad e incluso de paro cardio-rrespiratorio en niños más jóvenes. Durante la evaluación del niño mediante triaje se debe considerar que el efecto de la fiebre y el llanto pueden modificar los signos vitales y su interpretación; quizá, tal como proponen Solevag y su grupo, puede ser recomendable reevaluar el Sistema de alerta temprana después de la administración de antipiréticos.⁷ Una puntuación alta obtenida por este método se asocia con un pronóstico adverso; por lo tanto, es una herramienta útil para la identificación de niños con alto riesgo de deterioro cardiorrespiratorio.¹⁴ Su principal ventaja es la objetividad al otorgar una puntuación de acuerdo con los hallazgos fuera de parámetros normales para la edad. Al igual que el Triángulo de evaluación pediátrica y la escala canadiense amerita reevaluación del paciente cuando la puntuación es < 4 pero > 0. Por otro lado, se sabe que el uso del Sistema de alerta temprana permite la clasificación correcta del niño en urgencias en 93.1%, lo cual es relevante pues los ingresos erróneos a una cama pueden ser hasta de 24.7% y 1.3% de egresos inapropiados que generan reingreso o admisión en otros hospitales.²

El método SAVE A CHILD, creado por enfermeras, tiene como objetivo primordial la precisión en el reconocimiento de un niño gravemente enfermo o lesionado. Se trata de una breve historia clínica y de una evaluación física que permiten determinar dónde debe ingresar el niño y es favorable para ganar la confianza del niño y la cooperación de los padres. Eso facilita el proceso de evaluación, promueve que los padres o tutores puedan proporcionar una historia clínica exacta de la enfermedad o lesión actual de su hijo, asumiendo que ellos son quienes mejor lo conocen, así que sus percepciones de la condición del niño deben ser respetadas. Para lograrlo se propone mantener una conducta tranquila y relajada del personal de salud en tanto se buscan, simultáneamente, datos de alarma.⁹ Obtuvimos que este método de triaje fue el más sensible (90%) para identificar y clasificar a los niños; sin embargo también fue el menos específico (23%). Este es un sencillo enfoque de triaje que permitió reconocer tres importantes aspectos en los primeros minutos: abuso (16.5%), alteraciones en el sistema inmunológico (4.1%) y deshidratación (12.5%).

Una de las fortalezas de nuestro estudio es que puede reproducirse en cualquier unidad hospitalaria con un costo mínimo. Las ventajas que generó la clasificación con la escala canadiense complementada con más de una comprobación (triángulo de evaluación pediátrica, alerta temprana y SAVE A CHILD) nos permitió mejorar el rendimiento del triaje y por lo tanto de los servicios de urgencias pediátricas. Este estudio tiene algunas debilidades pues no contempló los aspectos del triaje con múltiples víctimas. Se ha continuado el trabajo de campo para incrementar el tamaño de la muestra.

En conclusión, nuestro estudio demostró que los diferentes enfoques de triaje revisados (Triángulo de evaluación pediátrica, Sistema de alerta temprana y SAVE A CHILD) fueron útiles para identificar la gravedad y para clasificar al paciente correctamente en 94.5% de los casos, así como para tomar decisiones respecto a la prioridad del tratamiento de la urgencia; sin embargo, el mejor resultado se obtuvo al emplearlos en conjunto. El proceso del triaje está diseñado exclusivamente para clasificar al paciente que llega a urgencias pediátricas; no sustituye la evaluación clínica completa por parte de un médico, la repetida vigilancia de los signos vitales ni la cuidadosa revisión de otros modificadores fisiológicos o pruebas de laboratorio. En México se requieren estudios para uniformar el proceso de triaje pediátrico de tal manera que responda a las necesidades de los usuarios con afecciones urgentes y evite, en la medida de lo posible, errores de priorización.