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Introducción
La resistencia de microorganismos a antibióticos es un problema de salud pública, provocando infecciones intrahospitalarias. Staphylococcus aureus es una bacteria que coloniza la piel y/o fosas nasales de las personas sanas y produce una amplia gama de infecciones, desde forúnculos hasta las más graves como neumonía o sepsis. La portación nasal de S. aureus parece ser clave en la epidemiologia y la patogenia de la infección. El estafilococo se caracteriza por presentar el gen mecA que confiere resistencia a meticilina pudiendo ser sensible a otros antibióticos no betalactámicos. Su virulencia se asocia principalmente a la toxina leucocidina de Panton-Valentine (PVL) una citotoxina que provoca destrucción.1,2
La aparición y diseminación de SARM se ve favorecida, por la falta de medidas higiénicas para prevenir la difusión de microorganismos en los hospitales y por la presión selectiva que conlleva el elevado consumo de antibióticos en dichos centros.3,4
Hasta el 30% de la población humana está asintomática y permanentemente colonizada con Staphylococcus aureus nasal. La colonización nasal puede causar infecciones oportunistas y, a veces, potencialmente mortales, como infecciones del sitio quirúrgico u otras infecciones en pacientes no quirúrgicos que aumentan la morbilidad, la mortalidad y los costos de atención médica.5
Las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina asociadas en la comunidad e intrahospitalarias, son una amenaza emergente para la salud pública mundial.6 El presente trabajo evalúa la presencia de S. aureus resistente a meticilina en cavidades nasales del personal discente de la Escuela Militar de Medicina y su tratamiento para erradicarlo.
Material y métodos
El estudio se llevó a cabo en la Escuela Militar de Medicina, a los discentes de segundo a quinto año de la carrera de médico cirujano militar durante el mes de diciembre 2018 y enero 2019. Se realizó una distribución aleatoria del total de discentes de la escuela con un total de 286, de los cuales se seleccionó una muestra de 110 con un intervalo de confianza del 95% utilizando el cálculo muestras para población finita. Los pacientes fueron evaluados previo consentimiento informado y aprobación del comité local de ética.7,8
Toma de muestra y cultivo
Al paciente, previo consentimiento informado y bajo conocimiento del procedimiento que se le realizaría, se insertó un hisopo estéril en ambas narinas de la nariz a una profundidad de 2 cm, y se hizo girar suavemente dentro de la cavida. El material presente en el hisopo inmediatamente fue estriado en agar sal y manitol con agar sangre (Becton Dickinson), e incubados a 37ºC por 24 horas.
Identificación y pruebas
Las colonias con vire al medio sal y manitol, fueron seleccionadas y resembradas en agar sangre, las colonias que mostraron halo de hemolisis fueron sometidas a las pruebas de catalasa y coagulasa, siguiendo el protocolo descrito en el manual de diagnóstico microbiológico.9 La resistencia a meticilina de las cepas de S. aureus se realizó mediante antibiograma, brevemente las cepas fueron ajustadas en solución salina a 0.5 de la escala de MacFarland, la dilución fue dispersada con hisopo estéril en medio Mueller-Hinton® y colocados discos de oxacilina 1 µg (Thermo Scientific™) e incubados a 37ºC por 24 horas, la sensibilidad fue evaluada por el diámetro del halo de inhibición de crecimiento bacteriano.
Tratamiento
A los pacientes positivos portador de SARM en la cavidad nasal recibió tratamiento erradicador con mupirocina al 5%, aplicándose por vía mucocutánea cada 8 horas en ambas narinas por 7 días. Posterior a la aplicación 7 días después se tomó nuevamente una muestra de la cavidad nasal de estos pacientes y se realizaron las pruebas nuevamente para aislamiento de S. aureus resistente a meticilina.
Resultados
De un total de 110 discentes de la Escuela Militar de Medicina se les realizo toma de muestra en ambas narinas; se registró una distribución por sexo de 42 (38.1%) para mujeres y 68 (61.9%) para varones. Del total de las muestras en ambas narinas 51 (46.30%) muestras dieron positivo al vire de manitol, beta-hemólisis, catalasa positiva y coagulasa positiva. (Figura 1).
Figura 1 Portadores de Staphylococcus aureus en personal discentes de la Escuela Militar de Medicina
Muestras de la cavidad nasal de personal discente de la Escuela Militar de Medicina fue cultivado en agar sangre y agar sal-manitol, las cepas sospechosas fueron confirmadas por pruebas de catalasa y coagulasa. Se grafica el porcentaje de pacientes portadores y no portadores de S. aureus (n=110).
Una vez que se identificaron el total de cepas positivas para S. aureus, se procedió a evaluar la susceptibilidad a oxacilina, por medio de la difusión en disco en medio Mueller-Hinton. Se encontró un total de 12 cepas positivas de pacientes positivos para S. aureus resistentes a la difusión del antibiótico de oxacilina, mostrando halos de inhibición menores a 20 mm de diámetro (Figura 2)
Figura 2 Portadores de Staphylococcus aureus meticilina resistente en personal discentes de la Escuela Militar de Medicina
Cepas de S. aureus aislado del personal discente de la Escuela Militar de Medicina fueron sometidas a antibiograma en agar Mueller-Hinton con Sensidiscos de oxacilina (1µg), se determinó resistencia a las cepas que mostraron un halo sin crecimiento con diámetro menos a 20 mm y se graficó como S. aureus meticilina resistente.
Los discentes portadores de S. aureus resistente a oxacilina recibieron tratamiento con mupirocina al 5% tópica por vía intranasal cada 8 horas por 7 días. Posteriormente al término del tratamiento, se realizó cultivo de la cavidad nasal de estos 12 pacientes la cual no presentó crecimiento (0%) de cepas de S. aureus resistente a oxacilina.
Staphylococcus aureus se puede encontrar en diferentes sitios del cuerpo como la piel, el recto, la vagina, el tracto gastrointestinal y la axila, y las fosas nasales anteriores aparecen como el reservorio principal. Desde un sitio comensal cutáneo, S. aureus puede entrar en contacto con la mucosa nasal y luego interactuar con ligandos de células epiteliales. Una vez que se superan las defensas del huésped, S. aureus puede propagarse a las fosas nasales anteriores, de modo que el huésped se convierta en un portador nasal. Se ha observado que entre un 20 a 80% de la población mundial está infectada y esto desempeña un papel en la diseminación de la infección, la presencia de bacterias multiresistentes a antibióticos presenta un gran reto para la medicina actual, ya que la mayoría de las infecciones intrahospitalarias son provocadas por este tipo de microorganismos.5
En el presente estudio describe la prevalencia de portadores de S. aureus meticilina resistente (SARM) en cavidad nasal de discentes de 2 a 5 año de la Escuela Militar de Medicina, la cual fue del 10.9% del total de discentes asintomáticos sometidos al estudio, un 7 % mayor lo encontrado por Monzon, et al., en el 2004, que fue del 3.8%.10
El SARM puede desarrollar rápidamente resistencia a antibióticos, en 2008 más del 90% de S. aureus aislados eran resistentes a meticilina, mientras que la incidencia en América Latina era mayor al 50%.11
Pocos estudios se han realizado para identificar prevalencias de S. aureus resistente a meticilina y sus tratamientos. En 2012 en México no se tenía un registro del número de infecciones graves ni del desenlace de las infecciones por SARM hospitalario o de adquisición en la comunidad. Los reportes de infecciones en niños se limitan a series de casos o estudios en portadores. Velázquez et al., investigaron la presencia de portadores de SARM en 2 345 niños de guarderías del norte y sur de México. En 10% encontraron colonización de S. aureus y en 0.93% de SARM.12 La resistencia a la eritromicina, la clindamicina, el trimetroprim/sulfametoxazol, la gentamicina y la ciprofloxacina fue de 72, 32, 22.7, 18.1 y 4.5%, respectivamente.
Las 22 cepas de SARM fueron separadas en seis clonas mediante electroforesis en gel por campos pulsados. Uno de los perfiles presentó similitud con la clona USA100, una clona resistente de origen hospitalario en Estados Unidos. Esto refleja la capacidad de diseminación, gracias a la migración de las poblaciones, de este tipo de microorganismos.13
Los discentes de nuestro estudio son de diferentes partes del país, tanto del norte, centro y sur, por lo cual la adquisición de este microorganismo puede estar relacionad con estas inmigraciones. Estos discentes están en contacto con pacientes del Hospital Central Militar durante su desarrollo académico, por lo cual también puede ser una fuente de contagio o diseminación. Cabe mencionar que los derechohabientes también provienen de diferentes partes del país. La combinación de estos factores, puede ser un factor para la distribución de enfermedades emergentes, aun cuando la prevalencia es baja para el grupo de trabajo, no se descarta que pueda ir en aumento, ya que observado entre los estudios de Monzon, et al., en el 2004, con respecto al nuestro de 2019, se presentó un aumento del 7% .
En México durante el periodo 2004-2010 se reportó una tasa promedio de aislamientos SARM de 42,2% (con una considerable variación año con año).14 De manera similar, el 8,6% de la población mexicana cursa colonización por SARM en vías respiratorias altas. Un porcentaje menor cercano al obtenido en nuestro estudio, con una variabilidad del -2.3%. En otra investigación, de forma análoga a lo observado en los aislamientos, el 81,8% de los SARM de población adulta se recuperó. Al parecer, aunque los pacientes pediátricos presentan un mayor porcentaje de colonización, los cuadros infecciosos ocurren con mayor frecuencia en pacientes adultos.15
La medicina preventiva debe ser uno de los principales pilares para evitar la diseminación y aumento de microorganismos resistente.
El uso de la mupirocina en nuestro grupo de estudio mostró que es un antibiótico útil para la erradicación de S. aureus. El efecto de la mupirocina para la erradicación de portadores ha sido ampliamente descrito en la literatura, con erradicación total en personal médico portador,16 disminución de 83.4% en pacientes de cirugía electiva y cardiotorácica no urgente,17 y 83.5% en cirugía ortopédica.18 Estos valores concuerdan con el 83.9% de eliminación de portadores en el estudio de García et al.19 Sin embargo se ha asociado el uso de quinolonas con el aumento del riesgo de colonización por SARM.20 Así mismos pueden encontrarse casos de resistencia a mupirocina en S. aureus comúnmente debido a la isoleucil-tRNA sintasa mupirocina-insensible de 1024 aa. Codificada por el gen “lles”, también conocido como ileS2 o mupA.21
La literatura sobre la resistencia a mupirocina muestra valores que van de 0.3% a 8.3%, este último en servicios dermatológicos en los que se presenta amplio uso de este antibiótico.22 Es así como la aparición de resistencia y el efecto marginal para la erradicación de S. aureus resistentes a meticilino obliga a un análisis más detenido de cuándo y cómo usarlo.23
La frecuencia de portadores de SARM en la Escuela Militar de Medicina se encuentra dentro de los parámetros reportados a nivel nacional e internacional, sin embargo, no debe dejar de preocupar que puede incrementar, este tipo de estudios es necesario realizarlo en lugares donde el contacto interpersonal es constante y en el personal de salud que está en contacto con pacientes en entorno de hospitales de manera periódica.
Conclusiones
La frecuencia de portadores de Staphylococcus aureus en discentes del plantel fue de 10.9%, la totalidad de estas cepas fueron resistentes a meticilina, dicho porcentaje se encuentra dentro lo de estimado en las referencias nacionales e internacionales.
El tratamiento con mupirocina al 5% vía nasal mostró una reducción del 100% de aislamiento de S. aureus.
