Introducción

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en la mayoría de los países desarrollados¹.En la actualidad, sólo por esta causa fallecen cada año más de 20 000 cubanos².

La cardiopatía isquémica es una enfermedad en la que se comprometen la perfusión miocárdica y la oxigenación tisular, lo cual ocasiona modificaciones en la función ventricular³.

Evaluar el efecto de la cardiopatía isquémica sobre la función cardíaca es uno de los objetivos sistemáticos de los laboratorios de ecocardiografía⁴.La variable ecocardiográfica más utilizada para cuantificar la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) es la fracción de expulsión del VI (FEVI) y su determinación mediante ecocardiografía depende, de manera crucial, del conocimiento experto del operador, además de que se modifica por una variabilidad intraobservador e interobservador significativa⁵.

La FEVI proporciona un índice general de la función de la cámara del VI, sin tener en cuenta el papel relativo de los diferentes componentes de la función miocárdica (deformación en diversas direcciones y rotación), que pueden afectarse en grados diversos, a pesar de que la FEVI continúe en valores normales⁶,⁷.

La ecocardiografía con análisis de la deformación (strain; STE 2D) miocárdica se ha convertido en una técnica regular para la valoración de distintas cardiopatías. El estudio mediante rastreo de marcas ha emergido como una novedosa técnica para la evaluación cuantitativa de la función global y segmentaria del miocardio.Las alteraciones de la deformación miocárdica suelen presentarse antes de las alteraciones visuales en el movimiento regional de la pared miocárdica, lo cual le confiere valor a su estudio⁸,⁹.

Las técnicas como el speckle tracking (STE) han mejorado la evaluación no invasiva de la deformación miocárdica respecto de la bidimensional convencional y aportan una información exacta en las fases iniciales de las enfermedades del miocardio¹⁰.Los datos de la deformación se obtienen mediante una medición automática, fotograma a fotograma, de la distancia entre dos puntos de cada segmento del VI durante el ciclo cardíaco en tres dimensiones (radial, circunferencial y longitudinal)¹¹,¹².

La coronariografía ha sido la técnica diagnóstica invasiva por excelencia en el estudio anatómico de la enfermedad arterial coronaria. Aunque por lo general ésta es una investigación segura, no está exenta de complicaciones, además de que su costo es elevado¹³,¹⁴. Por lo tanto, se requieren métodos simples, no invasivos, que mejoren la selección y pronósticos de los pacientes remitidos para coronariografía⁴. A pesar de los numerosos trabajos que acreditan la utilidad de la técnica en condiciones de reposo, recientes publicaciones la ponen en duda en ese contexto¹⁵,¹⁶; esto ha llevado a realizar este trabajo con el objetivo de determinar la relación entre la deformación miocárdica medida por speckle tracking 2D y el estado de la circulación coronaria en pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica.

Método

Se condujo un estudio observacional, analítico y transversal durante los meses de enero de 2016 a enero de 2017 en el hospital CIMEQ. La muestra se integró con todos los pacientes que acudieron al laboratorio de hemodinámica para someterse a coronariografía con el diagnóstico clínico de cardiopatía isquémica. La muestra quedó conformada por 55 pacientes con base en los siguientes criterios: mayores de 18 años, pacientes con ventana acústica óptima e individuos firmantes del consentimiento informado, con exclusión de los pacientes con enfermedades oncológicas, valvulopatías graves, alteraciones de la contractilidad en reposo y trastornos del ritmo cardíaco.

Se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, factores de riesgo aterogénico, presencia de enfermedad coronaria, extensión y arteria afectada, así como las relacionadas con el ecocardiograma en modo M, bidimensional y deformación miocárdica, cuyos valores normales se tomaron en cuenta según las recomendaciones para la cuantificación de las cámaras cardíacas en adultos de la American Heart Association y la European Association of Cardiovascular Imaging¹⁷.

Se examinó a los participantes en el estudio mediante ecocardiografía transtorácica mediante el ecógrafo comercial EPIQ7 ultrasound system (Philips Medical Systems) equipado con un transductor de 2.5 MHz. Todas las imágenes se obtuvieron con la misma frecuencia de fotogramas (50-80 cuadros/s). Se determinó el momento de cierre de la válvula aórtica al examinar el movimiento de dicha válvula en la proyección apical de eje largo.

El análisis de las imágenes de speckle tracking se efectuó con el programa informático comercial QLab. Se utilizaron las tres proyecciones apicales 4C, 2C y 3C para las determinaciones de la deformación longitudinal segmentaria y global. El programa marcó de manera automática los bordes endocárdico y epicárdico, además de dividir de modo automático cada proyección ecocardiográfica y considerar la segmentación en 17 segmentos que guarda relación con el área de perfusión de las arterias epicárdicas. Esto proporcionó una confirmación automatizada del tracking, expresada en porcentajes segmentario y global. Los valores de la deformación miocárdica se presentan en forma de diagrama de ojo de buey (mapa polar).

Resultados

Se estudió a 55 pacientes, 38 (69.1%) de ellos del sexo masculino. La edad promedio fue de 59 años. Hubo 32 (58.2%) casos con ECS. Casi la mitad de los enfermos correspondió a hombres con ECS (47.3%). La edad promedio fue significativamente mayor en los pacientes con ECS (55.6 ± 9.3 vs. 61.8 ± 8.8; p = 0.014).

Los factores de riesgo cardiovascular evaluados fueron todos más frecuentes en el grupo de los sujetos con ECS. El factor de riesgo que se presentó más a menudo, tanto en individuos con ECS como en los que tenían ECNS, fue la HTA, aunque fue más común entre los primeros (90.6%). Llama la atención que casi el 60% de los que presentaron ECS era fumador, con una diferencia notoria entre los dos grupos (p = 0.002).

En relación con el diagnóstico clínico, fueron más frecuentes los casos con angina crónica estable (48 pacientes, 87.2%), que representaron más de las tres cuartas partes de todos los pacientes.

De los individuos con ECS, se observó un predominio de los que tenían enfermedad arterial de tres vasos, presente en el 75% de ellos. Las variables ecocardiográficas empleadas para la evaluación de las funciones sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo no mostraron diferencias de interés entre los dos grupos, lo cual demuestra su homogeneidad en ese sentido. Resalta el hecho de que los pacientes seleccionados en la investigación tenían una FEVI normal (Tabla 1).

En la tabla 2 y la figura 1 se muestran las medias y desviación estándar de los valores de la deformación longitudinal global (DLG) con base en la presencia de enfermedad coronaria significativa o no. La DLG fue menor entre los pacientes con ECS que entre los que tenían ECNS (-20.0 ± 3.2 vs. -22.1 ± 3.6; p = 0.035). Igual comportamiento tuvo esta variable cuando se analizó por vistas ²C (-19.7 ± 4.5 vs. -23.0 ± 4.1; p = 0.008); 4C (-20.7 ± 3.7 vs. -21.6 ± 3.6, p = 0.381); y 3C (-19.4 ± 3.1 vs. -22.2 ± 4.8, p = 0.016)]. Aunque existen diferencias entre los dos grupos, hay valores que se superponen entre sí, lo cual hace difícil encontrar un valor de corte para diferenciarlos.

Figura 1 Deformación miocárdica longitudinal global de acuerdo con la enfermedad coronaria. 

En la figura 2 se muestra la curva ROC para la predicción de ECS mediante DLG. El área bajo la curva es baja, lo cual no permite establecer valores para definir a los pacientes con grados de sensibilidad y especificidad que permitan emplear la técnica con ese fin.

Figura 2 Curvas ROC para la predicción de ECS. 

Al analizar la deformación miocárdica global longitudinal de acuerdo con el número de vasos con lesiones angiográficamente significativas se advirtió que no hubo diferencias entre los grupos en ninguno de los casos (Fig. 3).

Figura 3 Deformación miocárdica longitudinal global con base en la extensión de la enfermedad coronaria. 

La tabla 3 muestra las deformaciones promedios de los segmentos cardíacos relacionados con los posibles territorios de irrigación de las arterias epicárdicas principales: descendente anterior, circunfleja y coronaria derecha, según un patrón anatómico previamente establecido y en apariencia uniforme. Los segmentos relacionados con arterias significativamente enfermas tuvieron valores promedios de deformaciones longitudinales menores que los que no tenían arterias con obstrucción significativa, si bien no mostraron diferencias estadísticamente significativas.

Discusión

En este estudio predominó el sexo masculino, lo cual concuerda con el hecho de que la mayor proporción de los pacientes tenía edades de 50 a 69 años, lapso en el que las enfermedades cardiovasculares son más frecuentes en el hombre, dado que la mujer está más protegida por factores hormonales conocidos en esta etapa de la vida¹⁸,¹⁹.

Este resultado coincide con los obtenidos por grupos del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV), del Hospital Ameijeiras, y del Cardiocentro Ernesto Guevara, de Villa Clara, tanto en relación con el sexo como con las edades de los pacientes²⁰-²².

Se identificó entre los sujetos con ECS una alta frecuencia de los factores de riesgo. La HTA fue la más identificada. Las cifras de presión arterial se correlacionan con la incidencia de enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular²³,²⁴.

Según los resultados de la III Encuesta Nacional sobre Factores de Riesgo (III ENFR), la prevalencia global de HTA en Cuba es de 30.9% en la población ≥ 15 años, con un incremento a partir de los 55 años. Estos resultados son similares a los publicados en la mayor parte de los países europeos¹,²⁵.

El tabaquismo es un importante factor de riesgo relacionado con el daño endotelial y la formación de placas en las arterias coronarias. En realidad, un 29% de las muertes debidas a cardiopatía isquémica tiene como principal causante al tabaco²⁵-²⁷.

El hecho de que las tres cuartas partes de los pacientes tengan el diagnóstico clínico de angina crónica estable resulta de gran importancia en el momento de interpretar los resultados, ya que la muestra de estudio la integraron los pacientes sometidos a coronariografía en el laboratorio de hemodinámica del CIMEQ, sitio donde los pacientes agudos son menos frecuentes, por lo que su representación dentro de la muestra fue más baja.

Las tres cuartas partes de los investigados con ECS tenían enfermedad de tres vasos, lo cual se relaciona con una mayor proporción de miocardio isquémico y por tanto justificaría la realización de la coronariografía en la estratificación del riesgo del paciente⁴.

Se ha planteado que episodios repetidos de isquemia miocárdica transitoria generan pequeños grados de aturdimiento miocárdico que, si bien no son suficientes para producir alteraciones visuales en la contractilidad segmentaria, sí pueden modificar la deformación longitudinal. Esto justifica los numerosos estudios realizados que comparan la deformación miocárdica en reposo entre pacientes con ECS y sujetos con ECNS¹⁰,¹³,²⁸,²⁹.

Amundsen, et al.³⁰, validaron la aplicación del ST bidimensional para su uso clínico al proporcionar medidas precisas, lo que lo convirtió en una potencial herramienta clínica a la cabecera del paciente para cuantificar la función miocárdica regional.

En la investigación realizada se observó que los valores de la deformación miocárdica global longitudinal fueron menores en los pacientes con ECS respecto de aquéllos con enfermedad no significativa, lo cual coincide con varios estudios publicados¹⁰,¹³,²⁸,²⁹,³¹.

Biering-Sorensen, et al.³² hallaron que, en pacientes con sospecha de angina de pecho estable, la DLG fue significativamente menor en pacientes con la EAC en comparación con los que no la tenían.

Por otra parte, Choi, et al.³³ propusieron su utilidad para predecir enfermedad de tronco o de tres vasos, en la cual, según sea el área bajo la curva, -17.9% podría emplearse para diferenciar la EAC grave con sensibilidad y especificidad de 79%.

Aunque en el estudio la diferencia entre los grupos es significativa, es importante señalar que en el grupo de pacientes con ECNS existen enfermos con posible daño microvascular, flujos coronarios lentos o lesiones en una o más arterias coronarias que no sobrepasan el 50% de la luz del vaso, pero que en sí son pacientes enfermos, por lo que los valores de la deformación miocárdica pueden estar disminuidos (figuras 4 y 5) y puede que se superpongan con los que tienen lesiones coronarias significativas. La presencia de factores de riesgo provoca disrupción en la matriz intersticial miocárdica debido a la isquemia microvascular, la fibrosis y la sustitución colágena, lo cual puede llevar a cambios microscópicos en la fibra miocárdica que generan disfunción miocárdica subclínica, potencialmente detectable a través del estudio de la deformación miocárdica³⁴.

Figura 4 Mapa polar de la deformación miocárdica longitudinal global en un paciente con diagnóstico clínico de angina de empeoramiento progresivo. 

Figura 5 Imagen de cateterismo cardíaco en arteria coronaria derecha con flujo coronario lento. 

Con base en lo anterior puede explicarse que, al analizar la curva COR, el área bajo ella no justifica la aplicación de la herramienta para discernir entre el paciente con arterias coronarias significativamente enfermas del paciente en que las coronarias pueden estar normales o apenas obstruidas, dado que los valores se superponen entre sí.

Respecto de las deformaciones miocárdicas, y en relación con las arterias epicárdicas y sus posibles zonas de irrigación, aunque fueron menores en los segmentos relacionados con arterias con obstrucción significativa, sus diferencias no fueron relevantes en términos estadísticos. La anatomía coronaria es variable, por lo que valorar la función territorial de acuerdo con un área vascular específica puede no reflejar la verdadera distribución arterial coronaria. Norum, et al.³⁵ publicaron resultados similares.

Aunque la base de evidencia para su uso en ecocardiografía clínica habitual es mucho menor que la de la FEVI, se ha demostrado en varios estudios que las medidas de DLG son sólidas y reproducibles. La DLG es un predictor más potente de todas las causas de mortalidad comparada con la FEVI, de acuerdo con 16 estudios con un total de 5,721 pacientes³⁶. No obstante, la FEVI es todavía el principal parámetro para la evaluación de la función cardíaca. La DLG es en particular importante en pacientes con FEVI normal o mínimamente disminuida, al ser más sensible para la detección temprana de la enfermedad miocárdica³⁷,³⁸.

Sin embargo, aún no son posibles su extensión y aplicación, en especial debido a que no hay acuerdo actual acerca de su utilidad debido a la variabilidad en el software y los proveedores, además de la necesidad de unificar criterios en relación con su realización por parte de los vendedores de los equipos capaces de realizarla¹⁰.

Por último, el mayor beneficio del empleo del ST 2D es que hace a la ecocardiografía más objetiva y cuantitativa, lo cual la convierte en una estudio cardíaco más completo y exacto. Muchos estudios complementarios pueden ser costosos. A pesar de las limitaciones tecnológicas actuales, es probable que la DLG se convierta en una herramienta clínica estándar en el futuro próximo, en la medida en que los expertos en imágenes adquieran confianza en su medición y los clínicos se familiaricen más con su valor. Para ser efectiva en términos del costo, la ecocardiografía debe ser un estudio definitivo³⁷. El uso de ST 2D es un gran paso en esa dirección.

En la investigación realizada en pacientes con cardiopatía isquémica predominaron los hombres en la sexta década de la vida. Los factores de riesgo más frecuentes fueron la HTA y el tabaquismo, este último presente en más de la mitad de los pacientes con ECS. La mayor proporción de pacientes tenía el diagnóstico clínico de angina crónica estable. Los valores de la ecocardiografía bidimensional evidenciaron datos similares en pacientes con ECNS y ECS. Los valores de DLG fueron menores en los sujetos con ECS, así como los valores segmentarios en relación con las arterias afectadas. No hubo diferencias en la DLG según el número de vasos significativamente enfermos. A pesar de lo anterior, los modestos resultados no justifican el empleo del ST 2D para diferenciar la ECS.