Introducción

De acuerdo con las cifras del Instituto Nacional de Estadística y Geografía, en 2016, las enfermedades del corazón fueron la primera causa de muerte en México. El 71% tuvieron como origen la cardiopatía isquémica, lo que representa el 14% del total de fallecimientos en nuestro país¹.

La causa principal de muerte súbita cardiaca en pacientes con cardiopatía isquémica son las arritmias ventriculares malignas. De acuerdo con el estudio de Bayés de Luna, et al.², aproximadamente el 80% de los casos de muerte súbita cardiaca son producto de una taquiarritmia, ya sea taquicardia ventricular o fibrilación ventricular, y solo el 20% se deben a bradiarritmias como ritmos idioventriculares, bloqueos auriculoventriculares o asistolia. Se han propuesto diferentes parámetros como predictores de arritmias ventriculares malignas, pero ninguno por sí solo ha demostrado tener las suficientes sensibilidad y especificidad para pronosticar este devastador evento.

Desde la década de 1990 se prestó atención a la dispersión transmural de la repolarización ventricular (DTMRV) como factor de riesgo para muerte súbita cardiaca, con principal enfoque en el intervalo QTc. Más recientemente se ha estudiado el intervalo que comprende del pico al final de la onda T (Tp-f) y la relación Tp-f/QTc como índices de DTMRV.

La onda T comienza cuando la meseta del potencial de acción epicárdico se dispersa de las células mediomiocárdicas (región M). Mientras el epicardio inicia su repolarización, el gradiente de voltaje entre el epicardio y la región M genera el extremo ascendente de la onda T. El gradiente de voltaje entre la región M y el epicardio alcanza un pico cuando el epicardio está completamente repolarizado; esto marca el pico de la onda T. En el otro extremo de la pared ventricular, la meseta endocárdica se aleja de la de las células M, generando un gradiente de voltaje opuesto y la corriente correspondiente que limita la amplitud de la onda T y contribuye a la parte inicial de su extremo descendente. Así pues, el gradiente de voltaje entre el endocardio y la región M alcanza un pico cuando el endocardio está completamente repolarizado. Posteriormente, el gradiente continúa declinando mientras las células M concluyen su repolarización. El final de la onda T, de esta forma, representa la extinción del gradiente cuando las células M están por completo repolarizadas. Por lo tanto, podemos decir que el potencial de acción de las células M determina el intervalo QT³ (Fig. 1).

Figura 1 Representación gráfica de los perfiles electrofisiológicos de las células epicárdicas, mediomiocárdicas y endocárdicas. 

Cuando la onda T es positiva, la región epicárdica es la que primero se repolariza, y las células M serán las últimas en hacerlo. La repolarización completa del potencial epicárdico coincide con el pico de la onda T, y el final de la repolarización de las células M con su final. Este intervalo entre el pico de la onda T y su final se conoce como intervalo Tp-f, y representa un índice de DTMRV⁴.

Desde los años 1990 se prestó atención a la DTMRV como factor de riesgo para muerte súbita cardiaca. Algunos estudios han evaluado la duración del intervalo QTc en distintas patologías, como hipertensión arterial sistémica⁵, miocardiopatía hipertrófica, síndrome de QT largo e inclusive infarto agudo de miocardio⁶. Sin embargo, de los estudios realizados por Antzelevitch⁴ surgió la conclusión de que el Tp-f constituye un reflejo más fiel de la DTMRV, y por lo tanto un mejor predictor del sustrato arritmogénico.

A día de hoy, no obstante, se sabe que a medida que el peso corporal aumenta se produce un incremento lineal del intervalo QT que se acompaña de un aumento paralelo del Tp-f. Por si fuera poco, a medida que la frecuencia cardiaca aumenta de 60 a 100 latidos por minuto, el Tp-f disminuye de forma lineal de 40 hasta 100 ms⁷. Sin embargo, se ha estudiado la relación entre estos dos intervalos electrocardiográficos y se ha llegado a la conclusión de que la relación Tp-f/QT permanece relativamente constante con el mínimo rango de 0.15 a 0.25, lo que lo hace una medida electrocardiográfica potencialmente premonitoria para estratificar el riesgo de arritmias ventriculares malignas o de sus recidivas⁸.

En un estudio publicado por Erikssen, et al.⁹ en 2012 se evaluó la parte terminal del intervalo QT, es decir, el intervalo Tp-f, como predictor de mortalidad posterior a un infarto agudo de miocardio. Estos autores evaluaron de forma prospectiva el intervalo Tp-f en 1359/1385 (98.2%) pacientes consecutivos con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) (n = 525) o sin elevación del segmento ST (IAMSEST) (n = 859) admitidos a una unidad coronaria del Hospital Universitario de Oslo, en Noruega. Encontraron una correlación significativa entre la duración del Tp-f y la edad, la frecuencia cardiaca, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la creatinina, la enfermedad coronaria trivascular, el antecedente de infarto agudo de miocardio y la duración del QRS y del QT. En el periodo de seguimiento de 1.3 años, 109 (7.9%) pacientes fallecieron, 25 de ellos por arritmia, 45 por muerte cardiaca no relacionada con arritmia y 39 por otras causas no cardiacas. La derivación V2 fue la que mostró el intervalo Tp-f de mayor duración en el 86% de los casos. El Tp-f largo fue un fuerte predictor de riesgo de muerte y prevaleció como tal posterior a la realización de un análisis multivariado de Cox, con un riesgo relativo (RR) de 1.5 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.3-1.7). El Tp-f fue particularmente un buen predictor de riesgo de arritmias ventriculares malignas, con un RR de 1.6 (IC 95%: 1.2-2.1). Los hallazgos fueron similares en el IAMCEST y en el IAMSEST.

De igual forma, en 2014, el mismo grupo de la Universidad de Oslo¹⁰ publicó un estudio prospectivo que evaluó 76 pacientes con antecedente de infarto agudo de miocardio que fueron sometidos a implantación de un desfibrilador automático implantable. Se registraron el electrocardiograma (ECG) basal y los eventos en el periodo de seguimiento, y se evaluaron los episodios de arritmias ventriculares que requirieron terapia antitaquicardia o descarga de choque por parte del desfibrilador. En un periodo de seguimiento de 3.5 años, el 47% de los pacientes presentaron arritmias. El intervalo Tp-f fue más largo en los pacientes que registraron arritmias ventriculares que en aquellos que no las presentaron (116 ± 26 vs. 102 ± 20 ms; p = 0.01).

En 2012, Zhao, et al.¹¹ publicaron un estudio de 338 pacientes con IAMCEST que valoraba la asociación entre la relación Tp-f/QT y el pronóstico en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea. Estos investigadores encontró que la relación Tp-f/QT guardaba una correlación con el pronóstico tanto a corto como a largo plazo. De los 388 pacientes incluidos en el estudio, 115 (34%) tuvieron una relación Tp-f/QT ≥ 0.29. Este grupo de pacientes con Tp-f/QT ≥ 0.29 mostraron una mayor mortalidad intrahospitalaria (21.9 vs. 15.3%; p < 0.001) y un mayor número de eventos adversos cardiovasculares (48.1 vs. 15.3%; p < 0.005). Posterior al alta, la relación Tp-f/QT ≥ 0.29 prevaleció como predictor de mortalidad por cualquier causa (35.5 vs. 5.2%; p < 0.001) y de muerte cardiaca (32.3 vs. 2.6%; p < 0.001).

Este artículo tiene como objetivo estudiar el comportamiento de la DTMRV en pacientes con síndrome isquémico coronario agudo (SICA) posangioplastia, siendo el primero de su clase en desarrollarse en México.

Método

Con el objetivo de conocer el efecto de la realización de angioplastia sobre la relación Tp-f/QTc en pacientes con SICA, se diseñó un estudio observacional, retrospectivo, con un análisis descriptivo de la asociación de dichos cambios electrocardiográficos y la presentación de eventos adversos. Se incluyeron 150 pacientes mayores de 18 años (n = 150) que acudieron con diagnóstico de SICA sometidos a angioplastia en los hospitales San José y Zambrano Hellion Tec Salud, en el periodo comprendido del 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2017, valorando los intervalos QTc y Tp-f , y la relación Tp-f/QTc en su ECG inicial.

Se evaluó el acortamiento posangioplastia de la relación Tp-f/QTc y su asociación con la mortalidad y la presentación de eventos adversos durante la estancia intrahospitalaria y en el seguimiento a 1 año. Se consideró la morbimortalidad intrahospitalaria por los siguientes eventos: choque cardiogénico, arritmia intrahospitalaria, insufiencia cardiaca aguda, muerte intrahospitalaria, arritmias ventriculares malignas (tanto fibrilación ventricular como taquicardia ventricular) y asistolia que requiriera reanimación cardiopulmonar. En el seguimiento a 1 año se valoraron la reintervención, un nuevo SICA y la muerte por cualquier causa.

Se estandarizó que los ECG considerados para su análisis fuesen de 12 derivaciones y obtenidos a 25 mm/s. El ECG preangioplastia valorado en cada caso correspondió al que se realizó previamente a la angioplastia. En los casos en que la intervención fue primaria, correspondió al ECG obtenido en el momento del arribo del paciente a la sala de urgencias. En los casos en que se realizó angioplastia temprana, se consideró el último ECG obtenido antes de la angioplastia. El ECG posangioplastia considerado para el análisis tras la intervención correspondió al ECG obtenido el día inmediato posterior a la angioplastia.

El investigador encargado de la revisión de los ECG recibió entrenamiento bajo supervisión de un cardiólogo especialista en electrofisiología antes de su participación en el estudio. En los pacientes con IAMCEST, el Tp-f se evaluó en las derivaciones correspondientes al territorio del vaso afectado, considerando para la medición aquella derivación con mayor elevación del punto J.

En los pacientes con IAMSEST y angina inestable se valoró la derivación V2 o V5, según criterio apreciativo del investigador. El método empleado en la medición del Tp-f fue el «método de la cola», que consiste en la medición del intervalo del pico máximo de la onda T hasta el punto en que la pendiente de la rama descendente de la onda T cruza la línea de base isoeléctrica. El intervalo QT se midió desde el inicio del complejo QRS hasta el punto en que la tangente de la máxima pendiente de la rama descendente de la onda T cruza la línea de base isoeléctrica. Posteriormente, de forma consistente con otros grupos de investigación, se hizo una corrección para obtener el QTc según la fórmula de Bazzet: QTc = QT√(RR). Por último, se realizó un cálculo fraccional para obtener el valor definitivo de la relación Tp-f/QTc.

Para la obtención de los datos se utilizaron los expedientes clínicos de los hospitales (Laserfiche^®) y de consulta externa (Alert^® e ISSSTELEON). Para el análisis estadístico se utilizó el sistema SPSS Statistics^® Versión 25, Microsoft^® Excel^® for 2011 Versión 14.4.2 (14509) y Microsoft^® Power Point^® for Mac 2011 Versión 14.4.2 (140509).

Se emplearon medias y desviaciones estándar para variables cuantitativas continuas y discretas, y para variables categóricas se emplearon frecuencias o porcentajes. Para las variables cuantitativas de distribución anormal se emplearon la mediana y los rangos intercuartílicos.

Se utilizaron la prueba de ji al cuadrado para las variables cualitativas y la prueba t de Student (en casos de distribución normal) o la prueba de rangos de Wilcoxon (en casos de distribución anormal) para las variables cuantitativas. Se determinó un IC 95%, con un valor de p ≤ 0.05 en dos direcciones para valores estadísticamente significativos.

Resultados

Tras la revisión de los Censos de Cardiología del Sistema Tec Salud se obtuvieron 393 episodios elegibles, correspondientes a pacientes registrados por cuadro de dolor torácico que acudieron a las unidades de emergencias de los hospitales San José y Zambrano Hellion Tec Salud, en el periodo comprendido del 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2017. Siguiendo los criterios de inclusión y de exclusión se descartaron 243 episodios, resultando en un total de 150 pacientes. En la figura 2 se muestra un diagrama de flujo que ejemplifica el proceso de selección y exclusión de la fase 2 de recolección de pacientes y sus ECG.

Figura 2 Selección de pacientes basada en criterios de inclusión y exclusión. ECG: electrocardiograma; ERC: Enfermedad renal crónica; SICA: síndrome isquémico coronario agudo. 

En la muestra estudiada (Tabla 1), la edad promedio fue de 61.6 ± 11.44 años. El 90.7% de los pacientes eran hombres. Las afecciones concomitantes que más prevalecieron fueron las siguientes: hipertensión arterial, presente en el 46.7% de los participantes; tabaquismo, en el 40.7%; diabetes mellitus tipo 2, en el 34%; y dislipidemia, en el 30%. Solo el 23.3% de los pacientes tenían antecedentes de cardiopatía isquémica, mientras que un mínimo porcentaje (4%) tenían antecedentes de insuficiencia cardiaca.

El 100% de los pacientes estudiados recibieron angioplastia coronaria durante su internamiento, pero solo en el 26.6% de ellos se hizo angioplastia urgente. De estos casos, el mínimo tiempo puerta-aguja fue de 5 minutos, con un máximo de 147 minutos y una media de 50.38 ± 32.5 minutos. Por otra parte, el tiempo mínimo puerta-angioplastia fue de 14 minutos, con un máximo de 172 minutos y una media de 71.4 ± 35.27 minutos.

El 48.7% de los casos correspondieron a IAMCEST, el 39.3% fueron IAMSEST y hubo un 12% de anginas inestables. Con un 40.7% de los casos, la arteria descendente anterior fue el vaso mayormente afectado, seguido de la coronaria derecha con el 27.3%; en el 18% de los casos se vio afectado más de un vaso.

El promedio de la relación Tp-f/QTc en el ECG inicial fue de 0.2529 ± 0.0697, mientras que en el ECG posangioplastia fue de 0.2397 ± 0.07200.

Se realizó la prueba de Kolgomorov-Smirnov para valorar la distribución del acortamiento de la relación Tp-f/QTc y se encontró un valor Z de 0.078, con p = 0.03, que corroboró que la distribución fue anormal, por lo cual se procedió a realizar la prueba de rangos de Wilcoxon y se concluyó que posterior a la angioplastia se presentó un descenso significativo en la relación Tp-f/QTc, con un valor Z de −2.051 (p < 0.04), con lo que se aprueba la hipótesis de que tras la realización de la angioplastia realmente se experimenta un acortamiento de la relación Tp-f/QTc.

Para el estudio de eventos adversos, tanto los ocurridos periprocedimiento como los posteriores a la intervención, se realizó un análisis univariado con prueba de ji al cuadrado, estableciendo como punto de corte una relación Tp-f/QTc ≥ 0.25 para valorarla como medida de la DTMRV, lo cual corresponde a lo descrito previamente por Gupta, et al.⁸ en su estudio. Asimismo, se realizó un análisis similar con un punto de corte ≥ 0.29, basado en los hallazgos de Zhao, et al.¹¹ ya comentados.

En el caso de los eventos periprocedimiento, ninguno demostró guardar una relación estadísticamente significativa para una relación Tp-f/QTc ≥ 0.25 (Tabla 2). Sin embargo, cuando se consideró una relación Tp-f/QTc ≥ 0.29, sí se encontró una diferencia estadísticamente significativa para la presentación de eventos durante el procedimiento (22.72 vs. 9.43%; p < 0.029). Asimismo, el tipo de arritmia presentada parece tener una relación con el grado de DTMRV (Tabla 3).

Para el análisis causa-efecto correspondiente al grado de DTMRV posterior a la angioplastia se valoró, de forma similar a los eventos preangioplastia, por medio de la prueba de ji al cuadrado, la presentación de adversos intrahospitalarios y en el seguimiento de pacientes a 1 año posterior a haber presentado el evento inicial de SICA. Se encontró que una relación Tp-f/QTc ≥ 0.25 tuvo significación estadística por la prueba de ji al cuadrado para reintervención por SICA en el seguimiento a 1 año (25.9 vs. 12.9%; p < 0.019, y asimismo para la presentación de cualquier evento cardiovascular a 1 año (31.4 vs. 16.1%; p < 0.030. Al establecer un punto de corte en la relación Tp-f/QTc ≥ 0.29 se encontró significación estadística para la presentación de los siguientes efectos adversos: muerte intrahospitalaria (7.4 vs. 0%; p < 0.003), nuevo SICA en el seguimiento a 1 año (25.9 vs. 18.5%; p < 0.006), reintervención (29.6 vs. 15.0%; p < 0.002) y presentación de cualquier evento cardiovascular a 1 año (37 vs. 18.3%; p < 0.033). Estos resultados quedan resumidos en las tablas 4 y 5.

Basándose en los hallazgos previamente mencionados, se analizó por medio de regresión logística para el análisis de los eventos que resultaron significativos en el análisis univariado. Sin embargo, no se encontró una significación estadística en ninguno de los eventos clínicos. Estos resultados, no obstante, pueden guardar relación con el carácter retrospectivo del estudio, ya que no se diseñó primariamente un estudio para valoración de la mortalidad.

Se decidió analizar por medio de curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) la sensibilidad y la especificidad de la relación Tp-f/QTc como prueba predictiva para la presentación de ciertos eventos. De este análisis resultó que, al valorar la mortalidad intrahospitalaria por medio de curva ROC para la relación Tp-f/QTc preangioplastia, el área bajo la curva resultó ser de 0.766, con p < 0.044 (Fig. 3). Por otro lado, la relación Tp-f/QTc posangioplastia mostró un área bajo la curva de 0.952, con p < 0.028, para la predicción de la mortalidad intrahospitalaria (Fig. 4). No se evidenció un área bajo la curva significativa para otros eventos clínicos, ni en el caso de la relación Tp-f/QTc preanglioplastia, ni para la relación Tp-f/QTc posanglioplastia.

Figura 3 Curva ROC de la relación Tp-f/QTc preangioplastia para predicción de la mortalidad intrahospitalaria. Área bajo la curva = 0.766; p < 0.044. 

Figura 4 Curva ROC de la relación Tp-f/QTc posangioplastia para predicción de la mortalidad intrahospitalaria. Área bajo la curva = 0.952; p < 0.028. 

Discusión

Se decidió valorar el efecto de la realización de angioplastia sobre la relación Tp-f/QTc en pacientes con SICA, ya que este parámetro electrocardiográfico representa un índice de la repolarización ventricular relativamente constante, con poca influencia de otras variables. De este precepto surgió interés en nuestro grupo de investigación para valorar el efecto de una patología altamente prevalente, como lo es la cardiopatía isquémica, sobre este índice de DTMRV, y asimismo evaluar el efecto de una intervención altamente probada como modificador pronóstico, como lo es la intervención coronaria por medio de angioplastia percutánea.

Asimismo, teniendo conocimiento de la utilidad de otras medidas de DTMRV como marcadores pronósticos en pacientes con otras patologías, como el QTc y el propio Tp-f, atrajo nuestra inquietud la idea de probar la relación Tp-f/QTc como índice predictivo para la presentación de eventos cardiovasculares en pacientes con cardiopatía isquémica.

Este estudio aporta información relevante sobre una patología muy prevalente en nuestro país y sus resultados son consistentes con los de estudios de otras poblaciones.

Es importante destacar que el Sistema Tec Salud cuenta con un protocolo bien establecido para la atención de SICA, y este hecho aportó cierta uniformidad respecto al manejo intrahospitalario de los pacientes estudiados. En aquellos pacientes en quienes se realizó angioplastia urgente, la media de los tiempos puerta-aguja y puerta-angioplastia inclusive es menor que la considerada estándar internacionalmente.

Entre sus limitantes se encuentra la naturaleza observacional y retrospectiva del estudio, que confiere la inclusión de estrategias de tratamiento no estandarizadas. Asimismo, el análisis consecutivo de eventos posteriores al SICA inicial se basó en la revisión de registros en expediente electrónico para seguimiento en consulta, sin contar con un protocolo uniforme para la vigilancia de los pacientes ni de su tratamiento posterior al evento primario.

La medición de los intervalos Tp-f y QT se efectuó de forma manual usando ECG convencional de 12 derivaciones a una velocidad de registro de 25 mm/s, y este método podría haber reducido la precisión de las mediciones.

Conclusiones

Tras el análisis de los datos se pudo concluir que existe un acortamiento significativo en la relación Tp-f/QTc tras la angioplastia en los pacientes con SICA. Es importante destacar que solo al establecer un punto de corte ≥ 0.29 la relación Tp-f/QTc preangioplastia parece guardar relación con la presentación de eventos adversos periprocedimiento de forma global. Una relación Tp-f/QTc ≥ 0.25 tras la angioplastia tiene una relación estadísticamente significativa con la presentación de eventos cardiovasculares en el primer año tras el evento y la necesidad de reintervención. Una relación Tp-f/QTc ≥ 0.29 tras la angioplastia tiene una relación estadísticamente significativa con la presentación de muerte posterior a 1 año, la aparición de eventos cardiovasculares en el primer año y la necesidad de reintervención. Esta medida de la DTMRV puede servir como un predictor de muerte intrahospitalaria, eventos cardiovasculares y reintervención a 1 año en pacientes con SICA tratados con angioplastia.