TABAQUISMO

El TAB es la primera causa de enfermedad, discapacidad y muerte evitable en el mundo¹⁴⁸. Esta pandemia, que alcanzó su pico de consumo en hombres a mediados del siglo XX, cambió su curso a medida que se hicieron evidentes las patologías relacionadas. Pero las curvas de prevalencia de consumo de tabaco no han sido iguales para hombres y mujeres. En hombres la prevalencia ha venido disminuyendo de forma sostenida en los países donde las estrategias del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) de la OMS se han implementado. Mientras tanto, la prevalencia de consumo de tabaco en mujeres se incrementó de manera drástica, impulsada por el incesante marketing de la industria del tabaco enfocada en la mujer. En la década de 1930, los cigarrillos se consolidaron como un símbolo de la mujer glamorosa e independiente, acompañando los movimientos de liberación femenina. Desde entonces se incorporaron al mercado cigarrillos light, con filtros, delgados o saborizados y marcas diseñadas para la mujer, como la famosa «Virginia Slim», con publicidad engañosa (fumar como herramienta para controlar el peso) alentando el deseo de fumar en adolescentes y jóvenes, sin saber que quedarían atrapadas en una adicción que mata medio millón de mujeres al año¹⁴⁹,¹⁵⁰.

Efectos del tabaquismo activo y pasivo

Las enfermedades CV y cerebrovasculares se encuentran dentro de las principales causas de mortalidad en las mujeres fumadoras, superando las muertes por cáncer de mama, con un riesgo en relación directa con el consumo¹⁵¹. Pero además del amplio conocimiento acumulado sobre el TAB como FRCV mayor, es fundamental que los médicos incorporen el conocimiento de que el TAB es una enfermedad en sí misma, de carácter adictivo, con un curso crónico y tendencia a la recaída¹⁵². Entender la naturaleza adictiva, que involucra la dependencia biológica y complejas modificaciones de los circuitos determinantes de las conductas (condicionamientos automáticos, operativos y emocionales), su curso crónico y la recaída, permite adecuar las estrategias de intervención, particularmente en mujeres. La nicotina presente en el tabaco alcanza rápidamente el sistema nervioso central (SNC) y se une a los receptores nicotínicos del sistema dopaminérgico mesolímbico, desencadenando una señal de placer y modulación de los estados de ánimo, dependiente de la dosis. Se ha demostrado que la adicción a la nicotina luego de haberse expuesto al menos una vez a sus efectos es del 32%, superando en su capacidad adictiva a otras sustancias con fuerte adicción, como la cocaína y la heroína¹⁵³. La dependencia biológica es intensa en la mayoría de los fumadores, lo que determina que poco tiempo después de interrumpir el consumo aparezca un síndrome de abstinencia caracterizado por síntomas físicos y psíquicos que incluyen cansancio, cefaleas, perturbación del estado de ánimo, irritabilidad, agitación, insomnio e intensos deseos de fumar, entre otros. Estos síntomas alcanzan su máxima expresión en los primeros días de la abstinencia, pudiendo persistir en niveles elevados durante dos o cuatro semanas¹⁵⁴. Los profundos y complejos cambios que ocurren en el SNC del fumador sumado al síndrome de abstinencia hacen que abandonar el consumo de tabaco sea muy difícil y por ello las tasas de éxito de los intentos espontáneos, sin apoyo específico, son muy bajas y rondan el 2-3% con seguimientos al año¹⁵⁵.

En la mujer existen factores claves adicionales que dificultan el abandono, como ser el recurso de fumar como herramienta de control del estado de ánimo, el temor al aumento de peso, la influencia de los cambios hormonales cíclicos y una clara relación entre la Ds y el consumo de tabaco. Los estrógenos estarían involucrados en una más rápida metabolización de la nicotina en las mujeres, con un espectro de condiciones en las que las mujeres en tratamiento con ACOS con estrógenos o estrógenos combinados tendrían un metabolismo más rápido, mientras que las mujeres post-MNP son semejantes a los hombres. Las mujeres que dejan de fumar en la fase estrogénica poseen tasas de recaída significativamente más altas que las que lo logran en la fase lútea. La influencia estrogénica podría estar en la base de una mayor dependencia biológica, en relación con los circuitos de recompensa en las mujeres, con una mayor dependencia ligada a los comportamientos y factores psico-socio-culturales¹⁵⁰.

Enfoque terapéutico

Dejar de fumar es la estrategia más costo-efectiva para la salud CV. A pesar de los contundentes beneficios conocidos, lograr este cambio sin apoyo es muy difícil para el fumador y numerosos estudios han señalado que la mujer tiene incluso mayor dificultad para dejarlo. Las mujeres reportan más síntomas de abstinencia psíquicos, lo cual requiere un manejo diferencial. También las mujeres asignan mayor importancia a la ganancia de peso como consecuencia de dejar de fumar, siendo este un factor importante en la recaída¹⁵⁶.

El apoyo para lograr la cesación incluye un amplio espectro de modalidades de intervención, desde la intervención mínima de pocos minutos en la consulta médica hasta la intervención especializada en una unidad de TAB. No existe una forma de abordar el TAB única que sea efectiva para todos los fumadores y dependerá del profesional que asista al paciente orientarlo y apoyarlo en función de sus necesidades específicas. Existe evidencia de que cuanto mayor el tiempo y recursos terapéuticos asignado a la intervención, mayor es la eficacia. También existe evidencia que el solo hecho de mover al paciente de su etapa de cambio incrementa la probabilidad de lograr la abstinencia en una próxima intervención.

Existe consenso de acuerdo con la evidencia sobre las siguientes recomendaciones generales¹⁴⁵:

- El TAB debe ser evaluado como una adicción crónica que requiere elevadas habilidades para el manejo terapéutico crónico. Es deseable que los profesionales de la salud realicen entrenamiento específico para su tratamiento, pues se ha demostrado que cuando reciben este entrenamiento aumenta significativamente el número de pacientes que logran dejar de fumar. En caso de no poseer estas habilidades, considerar la derivación hacia profesionales con estas capacidades. Todo centro asistencial debería contar con equipos entrenados en cesación de TAB. Todos los profesionales de la salud deben investigar el TAB pasivo en sus pacientes y recomendar evitar la exposición al humo de tabaco. Está claramente establecido que la exposición al humo de tabaco de segunda mano causa enfermedad CV y cerebrovascular y puede desencadenar efectos adversos agudos. Incluso exposiciones por breves lapsos de tiempo pueden gatillar los mecanismos para un IAM. Se ha demostrado que las políticas de ambientes libres de humo de tabaco reducen hasta un 22 a 25% el ingreso hospitalario por IAM. Si bien estas políticas se acompañan de mayor conciencia y cambios en los patrones de conducta de los fumadores, el domicilio y los vehículos particulares no están regulados por las políticas de ambientes libres de humo de tabaco y debe ser el profesional quien advierta a los pacientes sobre la importancia de eliminar el humo de tabaco y de los dispositivos electrónicos en estos espacios.

- Tratamiento en el embarazo: constituye una oportunidad muy especial para realizar una intervención terapéutica para alentar el abandono, por los probados efectos deletéreos para el feto y la motivación elevada de la madre por dejar de fumar. Es fundamental en esta población evitar todo enjuiciamiento de la conducta de fumar de la mujer embarazada y centrar la intervención en la mejor ayuda que se pueda brindar para lograr la abstinencia. Idealmente previo al embarazo, cuando este es planificado y lo más precozmente posible si el embarazo está en curso. Una vez ocurrido el nacimiento del bebé se deberá reforzar la abstinencia, pues es frecuente la recaída luego de que el bebé nace. El tratamiento farmacológico de primera línea en esta población son los sustitutos nicotínicos junto a consejo y acompañamiento, cuando la paciente no logra dejar el TAB solo con el consejo.

- Tratamiento durante internación: se debe realizar asesoramiento y consejo intensivo para sostener la abstinencia durante la internación, y continuar el soporte terapéutico con seguimientos acordados durante al menos un mes luego del alta.

Farmacoterapia del tabaquismo¹⁵⁷

Existen tres tipos de medicamentos aprobados y con eficacia y seguridad comprobadas para el tratamiento para dejar de fumar:

Las dosis habituales y precauciones se reseñan en la tabla 2.

ESTRÉS

El Es, tanto en su forma aguda como crónica, activa el sistema nervioso autónomo y el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal provocando arritmias, muerte súbita o síndromes coronarios agudos debido a inflamación y activación aterotrombótica. La evolución genérica de la mujer en las últimas décadas, con el involucramiento creciente en múltiples roles, puede conducir al Es crónico, afectándolas especialmente y demostrando como el género impacta tanto en los procesos de salud como de enfermedad²⁰⁰.

El impacto del Es sobre la ECV depende de su cronicidad, siendo importante su diferenciación:

El impacto del ES psicosocial en la mujer está determinado por aspectos vinculados al género¹⁸⁹,¹⁹⁰. Las responsabilidades familiares y conyugales, sumadas al Es laboral, pueden incrementar en mujeres el RCV¹⁸³. Estas observaciones se evidenciaron en el estudio INTERHEART, donde las mujeres con niveles de Es crónico en el trabajo, hogar y conyugal tuvieron 2.5 veces más riesgo de IAM¹⁹¹. El Female Coronary Risk Study resalta la relación causal entre mujeres casadas o con pareja de varios años (Es marital) y el incremento del riesgo de enfermedad coronaria (EC) a cinco años (HR: 4.01)²⁰⁴.

El maltrato físico y/o psicológico en la mujer, y en particular la violencia de pareja, afecta del 15 al 71% de las mujeres a lo largo de su vida²⁰⁵. La violencia de pareja se asocia con una mayor incidencia de ECV por mecanismos fisiológicos directos o indirectos que incluyen trastornos en la salud mental o modificaciones de conductas de salud como fumar o beber en exceso, o no buscar atención médica oportuna²⁰⁶-²⁰⁸. Un estudio poblacional también evidenció la asociación entre la violencia de pareja con OB abdominal, c-HDL bajo y aumento de TG²⁰⁹.

La relación entre ESPT y ECV se ha estudiado principalmente en varones. Las mujeres de una cohorte de Baltimore que tuvieron ≥ 5 síntomas de ESPT elevaron tres veces el riesgo para ECV incidental²¹⁰. En el NHS II, las que reportaban cuatro síntomas de ESPT tuvieron un 60% más riesgo de ECV después de ajustar los factores demográficos y la historia familiar (HR: 1.60; IC 95%: 1.20-2.13)²¹¹.

Tratamiento

Con respecto al tratamiento debemos tener en claro que la salud mental y el bienestar se asocian con efectos benéficos a nivel CV.

En 70,021 mujeres seguidas por ocho años, aquellas con el cuartil más alto de optimismo redujeron el 38% el riesgo de muerte cardiaca y el 39% de muerte por ECV²¹².

Las intervenciones psicológicas incluyen la psicoterapia individual o terapia cognitivo-conductual individual (TCCI), psicoterapia de grupo, programas de control del Es, meditación, técnicas de respiración, yoga o relajación muscular, con un efecto positivo en la sintomatología que generan estos trastornos, mejorando fundamentalmente la calidad de vida y la salud CV¹⁸⁴,¹⁹⁹. En pacientes con alto RCV la TCCI mejora la adherencia al tratamiento y la adopción de estilos de vida saludables¹⁸⁶.

La técnica de mindfulness es inconclusa en relación con la salud CV. Sus efectos más importantes se logran por la adopción de comportamientos saludables (mejor dieta y patrón de sueño y AF)²¹³.

En una revisión sistemática se encontró un beneficio potencial de la meditación sobre la reducción de muerte global del 23% o de muerte CV en un 30%, en los pacientes aleatorizados a meditación transcendental, con mayor aceptación a este tipo de terapia en mujeres²¹⁴.

Algunas intervenciones farmacológicas en el intento de atenuar la respuesta inflamatoria del ES son la administración de AAS 100 mg, demostrada en un estudio aleatorizado controlado, donde cinco días de AAS redujeron los niveles de IL-6 inducida por Es agudo en personas sanas; o la reducción comprobada de citocinas proinflamatorias con 50 g de chocolate obscuro, también en individuos jóvenes bajo las mismas circunstancias, sin diferencias documentadas entre los géneros²¹⁵.

Las intervenciones psicológicas en pacientes con CI abundan en la mejoría de síntomas depresivos, ansiedad y Es (diferencias medias de –0.27, –0.24 y –0.56, respectivamente). Su impacto sobre la mortalidad CV (reducción del 21%; RR: 0.79; IC 95%: 0.63-0.98) se demostró en un metaanálisis que incluyó a 10,703 participantes con seguimiento de 12 meses²¹⁶. En mujeres, el estudio SWITCH mostró también un efecto protector en el grupo de psicoterapia ± antidepresivos (mortalidad del 7 vs. 20% en el grupo control; OR: 0.33; IC 95%: 0.15-0.74; p = 0.007)²¹⁷.

El manejo del Es y el ejercicio aeróbico redujo la PA nocturna en un ensayo de 134 mujeres con angina crónica estable. En el mismo grupo de pacientes se demostró el efecto significativo de ambas intervenciones sobre la función ventricular izquierda, dilatación mediada por flujo y variabilidad de la FC, comparados con el tratamiento farmacológico solo²¹⁸.

En conclusión, las alternativas terapéuticas van encaminadas a la mejoría de los síntomas psicológicos que redundan en la mejoría de la salud mental y control de FR, con lo que se obtiene un beneficio indirecto en la reducción de RCV. Integrar al tratamiento farmacológico intervenciones específicas sobre el manejo del Es puede tener un efecto benéfico en la mujer sobre el RCV o con ECV establecida, en términos de calidad de vida y reducción de recurrencia de eventos o mortalidad. Estudios futuros deben analizar el rol de la disfunción endotelial y reactividad vasomotora por Es en mujeres jóvenes, abriendo nuevos horizontes terapéuticos tempranos.

DEPRESIÓN

La Ds una condición que se caracteriza por cambios en la regulación del estado de ánimo, el comportamiento y los afectos. Se considera una condición incapacitante, que a menudo determina altos costos personales, sociales y económicos, por lo que es necesaria una investigación diagnóstica sistemática y un tratamiento adecuado²¹⁹.

La prevalencia de Ds a lo largo de la vida, en diferentes regiones geográficas, varía del 1 al 17% y su incidencia es un 70% mayor en mujeres²¹⁹.

Afecta a más de 300 millones de personas en el mundo, siendo dos veces más frecuente en mujeres, desde la adolescencia²²⁰. Tiene inicio más temprano, y tiende a ser más grave en la mujer²²¹.

La Ds ha sido reconocida como un FR emergente para ECV en ambos sexos, con un mayor impacto negativo en las mujeres⁴³,²²¹,²²². El riesgo de desarrollar ECV en mujeres diagnosticadas con Ds es un 30 a 50% más alto que en los hombres, especialmente en mujeres jóvenes²²¹. Algunos estudios han demostrado que los cambios hormonales, como la transición a la MNP, se han asociado con un mayor riesgo de un episodio depresivo inicial²¹⁹.

También, un estudio que incluyó a 93,676 mujeres post-MNP, mostró que la Ds aumenta el riesgo de desarrollar ECV (OR de 1.60 para EAC o ACV)²²⁴.

A pesar de la creciente evidencia de que la Ds es un FRCV independiente para el desarrollo de ECV en hombres y mujeres, con un mayor impacto en las mujeres, solo el 3% de los cardiólogos realizan screening para detectarla²²⁵,²²⁶.

La Ds también se ha reconocido como un factor de peor pronóstico en pacientes con síndrome isquémico agudo (IAM, angina inestable), ACV y en aquellos con evidencia angiográfica de EC crónica, con mayor frecuencia de eventos durante el seguimiento en mujeres²²¹,²²³,²²⁷.

Por otro lado la prevalencia de Ds en pacientes con CI es dos a tres veces mayor que en la población general, siendo siempre más frecuente en mujeres que en hombres²²⁰,²²⁵.

En un estudio prospectivo de pacientes con IAM, el diagnóstico de Ds fue más frecuente en mujeres que en hombres, y a su vez, las mujeres presentaron una tasa dos veces más alta de complicaciones como nuevo infarto, isquemia recurrente, shock cardiogénico, paro cardiorrespiratorio y muerte hospitalaria²²⁸.

En un análisis post hoc de un estudio clínico aleatorizado de 15,828 pacientes con enfermedad arterial crónica (19% mujeres), seguidos durante 3.7 años, se observó que las mujeres con Ds tienen un mayor riesgo de eventos como infarto, ACV y muerte CV²²⁹.

En pacientes con ACV, la Ds se asocia con una mayor mortalidad y probabilidad de un nuevo evento. Las mujeres que sufrieron un ACV tienen el doble de probabilidades de experimentar Ds y el inicio temprano del tratamiento tiene un impacto positivo en la recuperación física y cognitiva en estos casos²²⁷.

Además la Ds también contribuye a una menor adherencia al tratamiento y a pautas relacionadas con el autocuidado, a una menor participación y/o permanencia en los programas de rehabilitación, a peor calidad de vida y a reingresos hospitalarios más tempranos, siendo esto más frecuente y de mayor impacto en la mujer⁴³,²²¹,²²³,²²⁴,²²⁹.

Mecanismos que conectan la depresión y la enfermedad cardiovascular

La ECV y la Ds son enfermedades crónicas con evidencia de una relación bidireccional entre ellas, de modo que la Ds es un predictor de ECV y viceversa²³⁰. En las mujeres, el grado de enfermedad y el pronóstico son más graves cuando ambas enfermedades están presentes que cuando se diagnostican en forma aislada²³¹.

Ambas enfermedades comparten vías etiológicas relacionadas con el sistema inmunitario y la inflamación, aunque existen pocos estudios sobre esta asociación y cómo las mujeres se ven más afectadas durante las fluctuaciones hormonales relacionadas con los eventos reproductivos (ciclos menstruales, embarazo, MNP)²²⁷,²³⁰,²³¹. El perfil de respuesta inflamatoria en las mujeres varía a lo largo de la vida según la exposición a las hormonas sexuales endógenas (estrógenos y progesterona), especialmente el estradiol, que parece estar más directamente asociado con la supresión de la producción de citocinas inflamatorias (IL-6 y TNF-α) y el aumento de la producción de esas citocinas con acción antiinflamatoria (IL-10). La progesterona tiene efectos predominantemente antiinflamatorios²³⁰. Por lo tanto, en las mujeres las variaciones hormonales a lo largo de la vida pueden tener un impacto importante en su salud CV y en favorecer la aparición de trastornos del estado de ánimo, de modo que la menarquia, la MNP precoz y la peri-MNP aumentan el riesgo de desarrollar ECV, mientras que el periodo puerperal y la MNP aumentan la posibilidad de que ambos ocurran (ECV y Ds) de manera asociada²³⁰.

Diagnóstico

La investigación de síntomas de Ds en mujeres con o sin ECV establecida debe considerarse como una estrategia para reducir el riesgo futuro de eventos CV.

Todas las guías actuales recomiendan investigar, con distintos instrumentos, la existencia de Ds en pacientes con ECV, llamando la atención sobre las especificidades de la Ds en mujeres⁴³,⁴⁴,¹⁴⁵,²²²,²²³,²³³.

Si bien existen varios instrumentos para el diagnóstico de Ds, para el posicionamiento actual se recomienda el uso inicial del Patient Health Questionnaire (PHQ)-2 (con solo dos preguntas sobre el estado depresivo) y en aquellos que presentan un diagnóstico positivo, se debe aplicar el Patient Health Questionnaire (PHQ)-9 (ampliado a nueve preguntas) para confirmar el diagnóstico.

Ambos cuestionarios son de libre acceso: https://bit.ly/2VvPHIG (PHQ-2) y https://bit.ly/2PY3INz (PHQ-9). Ambos tienen una sensibilidad del 96% y especificidad del 71% (PHQ-2) al 72% (PHQ-9)²³⁴.

Tratamiento

Numerosas intervenciones pueden ser efectivas en el tratamiento de la Ds, habiéndose evaluado en estudios observacionales y ensayos clínicos, de forma aislada y en asociación: psicoterapia, terapia psicodinámica, TCCI, terapias para el control del Es, prescripción de medicamentos antidepresivos y ejercicios²¹⁹,²²¹,²³⁵. El beneficio del tratamiento de la Ds es más evidente cuando existe una asociación entre la psicoterapia, especialmente la TCCI, con medicamentos antidepresivos²¹⁹,²²¹,²³⁵. Los resultados respaldan la intervención multidisciplinaria y multiprofesional, que puede incluir cardiólogo, psiquiatra, psicólogo y educador físico, entre otros²²⁷.

Hay evidencias de que la AF, especialmente el ejercicio aeróbico, es efectivo en el tratamiento de la Ds y también puede complementar la acción de los fármacos antidepresivos en pacientes con respuesta insuficiente a ellos²²¹.

Los antidepresivos utilizados actualmente en pacientes con ECV incluyen: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (desvenlafaxina, duloxetina, levomilnaciprán, milnaciprán, venlafaxina) y con nuevos mecanismos de acción (bupropión, mirtazapina, trazodona)²²¹,²³⁴,²³⁵.

Los estudios no han logrado demostrar que el tratamiento tenga impacto en la reducción de eventos, hospitalización y mortalidad general o CV. En solo un estudio se observó que el tratamiento resultó en mejor control de los síntomas depresivos en mujeres que en hombres²³⁴.

Es importante mencionar que en pacientes con cáncer de seno, la fluoxetina y la paroxetina no deben usarse, ya que inhiben el efecto del tamoxifeno²³³.

Se deben evitar antidepresivos tricíclicos en pacientes con ECV debido a sus efectos sobre la conducción del estímulo cardiaco. Dichos efectos determinan una mayor probabilidad de arritmias ventriculares malignas y muerte cardiaca súbita, principalmente en mujeres y ancianos²²¹. Es de destacar que no hay estudios clínicos disponibles que hayan evaluado específicamente las diferencias de género en los resultados CV según el tratamiento antidepresivo instituido²²⁷.

Dada la frecuente asociación de MNP, ECV y Ds, es importante establecer que la terapia hormonal en mujeres en el periodo peri-MNP y en la post-MNP no debe usarse para la prevención primaria y secundaria de la ECV o para el tratamiento de la Ds²¹⁹,²²²,²³³.

Conclusiones

Los FPS, principalmente las emociones negativas aunadas a las responsabilidades del hogar, la familia y el desempeño de roles múltiples, aumentan el riesgo de CI en la mujer. El nivel educativo y socioeconómico predicen morbimortalidad CV y es más frecuente que la mujer tenga condiciones de salud más precaria en este aspecto, convirtiéndola en un grupo de mayor vulnerabilidad.

Tanto el Es como la Ds deben ser considerados FRCV independientes de ECV en la mujer. La investigación de síntomas de Es y Ds en mujeres con o sin ECV establecida debe considerarse como una estrategia para reducir el RCV (Recomendación 8).

Recomendación 8 Factores psicosociales (FPS), estrés y depresión.CR: clase de recomendación; ECV: enfermedad cardiovascular; NE: nivel de evidencia; RCV: riesgo cardiovascular; TCCI: terapia cognitivo-conductual individual. 

ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Las EAI son trastornos inflamatorios sistémicos que afectan múltiples órganos, entre ellos el sistema CV, y aunque no son exclusivas del sexo femenino, son mucho más frecuentes en mujeres. Los estudios epidemiológicos han evidenciado que los pacientes con EAI (artritis reumatoidea [AR], lupus eritematoso sistémico, vasculitis, síndrome antifosfolipídico y psoriasis) presentan mayor RCV que la población general²³⁶.

Estas enfermedades se asocian a ateroesclerosis prematura con el desarrollo de CI a temprana edad. La prevalencia de CI en este contexto se ha incrementado por el aumento en la expectativa de vida de estas pacientes en virtud de los avances terapéuticos²³⁷. La enfermedad de las arterias coronarias en estos casos puede ser la forma de presentación o aparecer en la evolución de la enfermedad autoinmune ya establecida. La EC prematura es la primera causa de morbimortalidad en los pacientes con enfermedades del tejido conectivo²³⁸,²³⁹.

La causa de este proceso de ateroesclerosis acelerado en pacientes con EAI es multifactorial e involucra:

La presencia de los FRCV tradicionales como TAB, HTA, DM, DLP y OB son importantes para el desarrollo de ECV²⁴⁰. En su patogénesis debemos considerar los factores relacionados con la inflamación sistémica, que juega un papel importante, como las citocinas proinflamatorias, la disfunción endotelial y el estrés oxidativo con la alteración de la función del c-HDL. La PCR es un predictor de mortalidad CV en estas pacientes²⁴¹.

En cuanto al tratamiento, el control de la inflamación reduce riesgo de eventos CV. Los antiinflamatorios no esteroideos están relacionados con el aumento del RCV en la población general. En un metaanálisis encontraron que incrementa el riesgo durante la primera semana de uso de la droga, especialmente en altas dosis²⁴². Está confirmado que el rofecoxib aumentó los eventos CV en pacientes con AR (por lo cual se lo apartó del mercado en 2004), mientras que el celecoxib parece tener el mismo riesgo que los antiinflamatorios no esteroideos tradicionales.

El tratamiento con corticosteroides favorece el desarrollo de ECV y aumenta el riesgo dependiente de la dosis, por lo cual es preferible evitarlos.

Otra posibilidad terapéutica es la utilización de metotrexato, que se comprobó que al controlar la inflamación de la enfermedad de base reduce la mortalidad CV²⁴³, al igual que la sulfasalazina y la hidroxicloroquina²⁴⁴,²⁴⁵.

Entre los agentes biológicos contamos con los anti-TNF (adalimumab, etanercept, infliximab) y los biológicos no TNF (abatacept, anakinra y rituximab), que disminuyen los eventos CV, en especial en aquellos que tienen buena respuesta al tratamiento para la artritis²⁴⁶,²⁴⁷.

En las guías de prevención CV se considera a las EAI como «potenciadores de riesgo»⁴³,⁴⁴,¹⁴⁵. Esto implica que aquellas mujeres que padecen este tipo de patología autoinmune tienen mayor probabilidad de desarrollar ECV.

Existen diferentes escalas/scores para evaluar el riesgo de padecer eventos CV a largo plazo. La mayoría de estas no toma en cuenta el antecedente de EAI, por lo cual se propuso que en las mujeres con riesgo intermedio, la presencia de «condiciones crónicas inflamatorias» que son potenciadores de riesgo como el lupus eritematoso sistémico, la AR y la psoriasis, ayudan a identificar pacientes con mayor riesgo de ECV y realizar estrategia de tratamiento de prevención primaria²⁴⁸.

En la AR la recomendación es aplicar un factor de corrección de 1.5 sobre el score obtenido con las escales clásicas⁴⁴,²⁴⁹.

Conclusiones

Las EAI constituyen un capítulo especial de ECV en la mujer, ya que generan una ateroesclerosis precoz que conlleva un peso muy importante porque termina siendo su primera causa de mortalidad. Hay que estar alerta en este tipo de pacientes a la asociación con el riesgo de ECV y detectarlo precozmente para poder realizar el tratamiento adecuado y así evitar la elevada morbimortalidad CV que presentan habitualmente. Por la tanto, la detección temprana y la sospecha clínica de ECV es clave en la reducción de la morbilidad y la mortalidad de este grupo de pacientes con EAI (Recomendación 9).

Recomendación 9 Enfermedades autoinmunes.AR: artritis reumatoidea; CR: clase de recomendación; ECV: enfermedad cardiovascular; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; NE: nivel de evidencia; PA: presión arterial; RCV: riesgo cardiovascular. 

CARDIO-ONCOLOGÍA. PREVENCIÓN

Los avances en el tratamiento antineoplásico han mejorado el pronóstico y la supervivencia de las pacientes con cáncer, pero han incrementado la morbimortalidad por aparición de efectos colaterales, siendo frecuentes los CV²⁵⁰.

Los efectos cardiotóxicos del tratamiento antineoplásico varían según el protocolo utilizado.

Los pacientes con mayor riesgo de toxicidad CV son aquellos con²⁵¹:

Las presentaciones clínicas más frecuentes son: HTA, CI, IC, valvulopatías y arritmias. La tabla 3 enumera las drogas y sus efectos adversos CV más frecuentes.

La prevención en cardio-oncología debe incluir:

Prevención cardiovascular en la paciente con cáncer

Se plantea que el cáncer y la ECV comparten vías fisiopatológicas comunes, en mecanismos de envejecimiento e inflamación lo que tiene impacto en prevención y tratamiento de los efectos cardiotóxicos²⁵⁹-²⁶¹. También producen modificaciones en el metabolismo lipídico que llevan a aterogénesis precoz y/o rápida progresión de EAC preexistente²⁵⁰.

Las pacientes deben ser informadas del riesgo aumentado de enfermedad CV al iniciar el TO y se debe aconsejar realizar modificaciones apropiadas del estilo de vida. Estas incluyen: control de FRCV, dieta cardiosaludable, AF, peso adecuado y perfil lipídico con c-LDL objetivo de 100 mg/dl. En caso de tener otros FRCV o ECV conocida, se deben plantear los objetivos según riesgo establecido. Se deben explicar los síntomas de la enfermedad y la importancia de la consulta precoz²⁵⁰.

Se recomienda seguimiento anual con evaluaciones clínicas y electrocardiográficas (ECG)²⁵¹,²⁵¹,²⁵⁵.

Prevención de toxicidad cardiovascular del tratamiento oncológico

La cardiotoxicidad se define como el conjunto de enfermedades CV derivadas de los TO, utilizando criterios diagnósticos similares a los usados en la población general.

La reversibilidad del daño miocárdico en fases precoces obliga a establecer estrategias de prevención, monitorización y tratamiento precoz.

Los protocolos minimizan la toxicidad CV y evitan suspensiones de tratamiento antitumorales, optimizando resultados en salud con reducción de costos.

Hipertensión arterial

La HTA es la comorbilidad más frecuente en los pacientes con cáncer²⁵⁵. Es fundamental diagnosticarla y tratarla adecuadamente, ya que constituye un FR para el desarrollo de IC vinculada a cardiotoxicidad²⁵⁰,²⁵¹,²⁵⁶. La HTA en pacientes tratados con antracíclicos aumenta el riesgo de IC; el desarrollo de HTA ha sido propuesto como uno de los mecanismos causales de disfunción ventricular izquierda en pacientes en tratamiento con agentes angiogénicos²⁵⁷. La incidencia de HTA varía con el tipo de tumor, es menor en melanoma, de partes blandas y cáncer de mama y tiene mayor incidencia en el cáncer renal, pulmonar, de ovario, de próstata, colorrectal y gástrico²⁵¹,²⁵⁸. El tratamiento de la HTA debe ser inmediato e intensivo, para evitar daño de órgano blanco y dificultades en el TO.

Se recomienda restricción dietética de sodio y evaluar otras medidas no farmacológicas, como la AF, que pueden estar limitadas por el estado de la paciente.

El tratamiento farmacológico debe ser personalizado, teniendo en cuenta la edad de la paciente, la existencia de comorbilidades y el tipo de TO que usar²⁵⁹. Se sugiere educar al paciente en el control de PA en domicilio²⁵¹.

Cardiopatía isquémica

La CI puede ser producida por varios tratamientos oncológicos que inducen toxicidad vascular y producen isquemia silente o sintomática, en reposo o demostrable con test de inducción de isquemia. Esto puede cesar una vez suspendido/finalizado el tratamiento. Las drogas más implicadas en la isquemia coronaria son antimetabolitos, anticuerpos monoclonales inhibidores de HER2, inhibidores de diferentes moléculas, factor de crecimiento endotelial, inhibidores TK de moléculas pequeñas, proteosoma, angiogénesis y agentes antimicrotúbulos²⁵⁰.

Es primordial identificar los pacientes de alto riesgo para tratarlos en consecuencia²⁵⁰.

El riesgo de desarrollar CI en pacientes que recibieron RT torácica está vinculado a la dosis recibida, se prolonga en el tiempo, es agravado por la coexistencia de FRCV y tiene distribución típica, en sectores proximales de los vasos coronarios, lo que conlleva el riesgo de infarto extenso²⁶⁰. Se recomienda controles a partir de cinco años postratamiento y posteriormente, por lo menos quinquenal con estudios de provocación de isquemia miocárdica²⁵⁰,²⁵⁴,²⁶¹.

Disfunción ventricular

La disfunción ventricular es provocada por varios TO con toxicidad miocárdica directa que puede conducir a la disfunción sistólica ventricular izquierda (DSVI) e IC²⁵¹. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) es un potente predictor de la evolución durante la quimioterapia, siendo el ecocardiograma transtorácico (ETT) la técnica más disponible para seguimiento, teniendo en cuenta que el método tridimensional tiene menor variabilidad y es el recomendado para monitorizar el tratamiento.

En pacientes tratados con antraciclinas y trastuzumab, la FEVI pretratamiento entre el 50 y 55% aumenta de forma significativa el riesgo de DSVI, recomendándose utilizar como límite normal de la FEVI un 53%²⁶². El strain longitudinal global (SLG) detecta daño miocárdico más precozmente y con menor variabilidad que la FEVI. Se recomienda evaluar los cambios relativos en el SLG. El uso combinado de SLG junto con la determinación de troponina I (Tn-I) mejora la estratificación de riesgo para la DSVI. La elevación persistente de Tn-I durante el tratamiento antitumoral identifica pacientes con peor pronóstico. En pacientes con dudas en la valoración por ETT, puede recurrirse a cardiorresonancia, que también caracteriza el daño miocárdico (edema/fibrosis)²⁶².

Es fundamental aumentar la concienciación sobre los riesgos de DSVI sintomática o no, en pacientes tratados por cáncer.

La DSVI se define si se comprueba:

Estrategia para minimizar cardiotoxicidad

La estrategia para minimizar la cardiotoxicidad incluye: evaluación inicial pretratamiento que conste de valoración clínica (anamnesis, examen físico), estudios complementarios (ECG, ETT), biomarcadores (Tn-I, péptido natriurético tipo B [BNP]) y optimización del tratamiento de los FRCV o cardiopatía preexistente.

Se recomienda protocolizar el seguimiento del tratamiento mediante evaluación clínica, ECG y biomarcadores antes de cada ciclo del tratamiento. Los plazos dependerán de los establecidos por el riesgo de toxicidad de la paciente, el TO instituido (su potencial cardiotoxicidad) y lo advertido durante el seguimiento²⁶². El objetivo es identificar y tratar precozmente las complicaciones.

Los protocolos difieren según la FEVI inicial del paciente, el tipo de droga utilizada y las variaciones de la FEVI, SLG y marcadores humorales, lo cual excede el objetivo de esta guía.

Frente a la presencia de daño subclínico se recomienda tratamiento con IECA, con o sin betabloqueantes. ETT en 2-3 semanas.

En supervivientes de cáncer se recomienda realizar ETT al finalizar el tratamiento antitumoral y planificar el seguimiento²⁶³.

Enfermedad valvular

En relación con la enfermedad valvular debemos saber que el tratamiento con quimioterapia no afecta directamente las válvulas cardiacas, pero estas pueden verse comprometidas por varias razones, que incluyen: lesiones valvulares preexistentes, RT, endocarditis infecciosa y causa secundaria a DSVI.

La enfermedad valvular cardiaca inducida por radiación, al igual que la CI, es dependiente de la dosis, la incidencia aumenta con los años postexposición y afecta hasta al 10% de los pacientes tratados. Incluye fibrosis y calcificación de raíz aórtica, cúspides de la válvula aórtica, anillo de la válvula mitral, así como la base y porción media de sus valvas (a diferencia de la fiebre reumática)²⁶⁴. El ETT es el método de evaluación de elección, la ecografía tridimensional puede ser útil, particularmente para la evaluación de comisuras de la válvula mitral²⁶².

Se recomienda para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad valvular, en todos las pacientes con cáncer tratados con RT: ETT basal y seguimiento según evolución clínica. En pacientes asintomáticos, repetir a los 10 años post-RT y posteriormente cada cinco años²⁶⁵.

Enfermedad del sistema de conducción y del ritmo cardiaco

Los tratamientos de poliquimioterapia pueden producir enfermedad del sistema de conducción y del ritmo cardiaco. Estas pueden traducirse como arritmias benignas o complejas, determinando en algunas ocasiones la suspensión del tratamiento²⁶³.

No existen datos claros de la incidencia de las arritmias durante el TO, por la ausencia de una sistematización en su registro y falta de ensayos correctamente diseñados para reconocerlas²⁶⁶.

Los trastornos del ritmo durante el tratamiento con drogas antineoplásicas ocurren frecuentemente por una conjunción de fenómenos, dado que en general son pacientes añosas, con múltiples comorbilidades, esquemas terapéuticos antineoplásicos con múltiples drogas y diferentes mecanismos de acción, alteraciones hidroelectrolíticas, anemia y alteraciones del intervalo QT, así como uso de medicamentos coadyuvantes (metoclopramida, inhibidores de serotonina, inhibidores del receptor H2 de histamina, quinolonas, antifúngicos) potencialmente arritmogénicos.

La arritmia sostenida más frecuente es la FA, la cirugía oncológica suele ser el escenario de presentación, como así también asociada al uso de algunos fármacos²⁶⁰. En la mayoría de los casos, las arritmias se caracterizan por ser transitorias y revierten con el tratamiento.

Muchas de las drogas quimioterápicas y coadyuvantes utilizadas alteran la fase III del potencial de acción, particularmente las que afectan los canales del potasio, produciendo modificaciones en la repolarización, por lo que resulta importante conocer el QTc basal y medirlo de manera seriada durante el tratamiento²⁶⁷.

Se debe considerar la suspensión, o la administración bajo vigilancia hospitalaria, de cualquier fármaco si el QTc es > 500 ms o aumenta más de 60 ms respecto al basal²⁶⁰.

Las bradiarritmias también se observan durante estos tratamientos, siendo su manejo similar al de los pacientes sin cáncer.

Se debe considerar el implante de marcapasos definitivo ante bradicardias sintomáticas por taxanos o talidomida, si el tratamiento aporta claro beneficio en la supervivencia, permitiendo mantener el tratamiento²⁶⁸.

Conclusiones

La mortalidad CV en pacientes oncológicos se relaciona con la presencia de FRCV, particularmente si son preexistentes al diagnóstico del cáncer. Por lo tanto es fundamental tratarlos de manera intensiva y temprana. El TO en sí mismo puede desencadenar complicaciones CV, por lo que estas pacientes deben ser estrechamente vigiladas con un equipo de atención multidisciplinario (Recomendación 10).

Recomendación 10 Cardio-oncología.AF: actividad física; CR: clase de recomendación; EC: enfermedad coronaria; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; NE: nivel de evidencia. 

MENARQUIA

El inicio de la menarquia durante la pubertad es el resultado de la interacción de factores genéticos y hormonales que interactúan con modificadores externos como el estado nutricional, la adiposidad infantil y los cambios metabólicos y hormonales resultantes²⁶⁹.

La edad de la menarquia en la pubertad está recibiendo cada vez mayor atención como FRCV. Específicamente la menarquia precoz, en menores de 11 años, o tardía, en mayores de 17 años²⁷⁰.

Desde el siglo XIX se reconoce que existe un importante componente hereditario para la aparición de la menarquia; la edad de aparición en las madres contribuye en un 50 a 75% en la de las hijas²⁷¹. Además, se han destacado edad, etnia, NSE, nutrición, bajo peso al nacer, estaciones y clima como factores asociados a la edad de menarquia²⁷². Otras determinantes, como una vida reproductiva más corta, menor de 30 años, se asocia a mayor riesgo de ECV, comparado con una vida reproductiva más larga, mayor de 42 años, tomando además en cuenta que una menarquia temprana puede llevar a MNP precoz y por consecuencia una vida reproductiva más corta²⁷³.

Se ha evidenciado en múltiples cohortes²⁷⁴,²⁷⁵ que la menarquia precoz o tardía predisponen a la aparición de ECV, así como de FRCV, y otras patologías no CV (Tabla 4). Hay mayor riesgo de OB, mayor riesgo cardiometabólico e HTA entre quienes tienen una menarquia precoz²⁷⁴. Su aparición temprana tiene relación con alteraciones metabólicas como IG, aumento de la adiposidad abdominal y RI²⁷⁶. Además, se ha asociado a alteraciones en la densidad mineral ósea, aumentando el riesgo de osteoporosis, fracturas de columna lumbar y cadera²⁷⁶.

Estudios observacionales han descrito mecanismos genéticos en mujeres con historia de EC e infarto, independiente de la adiposidad en estas pacientes, que sugieren relación entre la ECV y otros factores como la menarquia temprana²⁷⁶. Además, registros con grandes poblaciones han mostrado un aumento significativo de patologías coronarias y vasculares asociadas a menarquia precoz o tardía. El estudio de mayor tamaño realizado analizó más de un millón de mujeres y encontró una asociación entre menarquia precoz y tardía con CI²⁷⁵.

Algunos estudios se han enfocado en posibles intervenciones para reducir la ECV en pacientes con antecedentes de menarquia temprana²⁷⁰. El IMC desde la niñez hasta la edad adulta puede ser objeto de intervención por la posible relación de la edad de menarquia con la adiposidad, sobre todo en las mujeres con menarquia temprana, aunque aún faltan estudios que expliquen el mecanismo subyacente²⁷⁷. Otros estudios sugieren que la intervención preventiva a los 14 años en PC y el IMC en niñas con menarquia temprana haría desaparecer la asociación entre OB y factores metabólicos hasta la adultez, sugiriendo que el efecto de la menarquia temprana y el aumento del RCV está mediado por la composición corporal en la edad adulta²⁷⁷,²⁷⁸.

Conclusiones

Es importante que los profesionales de la salud indaguen sobre la edad de la menarquia para considerarla en la determinación del RCV y a su vez transmitir a sus pacientes su importancia estimulándolas en la adopción de hábitos de vida saludable (Recomendación 11).

Recomendación 11 Menarquia.CR: clase de recomendación; CV: cardiovascular; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; IMC: índice de masa corporal; NE: nivel de evidencia; PC: perímetro de cintura. 

MENOPAUSIA

Para comprender la etiología y la evolución de la ECV en la mujer es necesario tener en cuenta los cambios hormonales a lo largo de su vida, desde la menarquia hasta la MNP, con eventuales interrupciones por los embarazos. La exposición a los cambios de las hormonas sexuales durante la vida de una mujer puede tener un gran impacto en el riesgo de ECV²⁷⁹. Los estudios demuestran que las mujeres, antes de la MNP, y especialmente en ausencia de FRCV tradicionales, como HTA, DM2, OB y TAB, tienen menos morbilidad y mortalidad por ECV que los hombres²⁸⁰. Con el envejecimiento, la prevalencia e incidencia de ECV aumentan independientemente del sexo y del origen étnico, sin embargo, en las mujeres, este aumento es mayor a partir de la MNP, especialmente de CI y ACV²⁸⁰.

La MNP natural se define retrospectivamente como la ausencia de menstruación por un periodo de 12 meses. Generalmente ocurre entre los 45 y 55 años, pero varía entre diferentes etnias, con una edad promedio de 51 años, de esto se deduce que la mujer va a vivir alrededor de un tercio (o más) de su vida después de la MNP²⁸¹.

La MNP precoz, que ocurre antes de los 45 años, afecta aproximadamente al 5% de las mujeres. La MNP prematura conocida como IOP es la que acontece antes de los 40 años (es tratada en apartado especial) y ocurre aproximadamente en el 1% de las mujeres. También hay MNP tardía, que sucede a los 55 años o más²⁷⁹.

Entre el 70 y 80% de las mujeres experimentan síntomas como sofocos moderados a graves, sudoración, rubor, ansiedad o escalofríos, disminución de la calidad del sueño, dificultad para concentrarse, irritabilidad, reducción de la calidad de vida y pérdida ósea, así como síntomas vulvovaginales, incluida la dispareunia²⁸².

Los síntomas más característicos y limitantes de la MNP sin duda son los síntomas vasomotores (SVM), representados por calores y sudores nocturnos. Pueden comenzar poco antes de que cese la menstruación, volviéndose más intensos durante la transición menopáusica y todavía más graves después de la MNP. No se comprende completamente su fisiología y se cree que son eventos endocrinos y/o termorreguladores, que se explican por una reducción en la zona termorreguladora normal en el hipotálamo provocado por la disminución de las hormonas ováricas, de modo que la vasodilatación y la sudoración se desencadenan a una temperatura más baja²⁸³,²⁸⁴. Los SVM pueden ocurrir en cualquier momento del día o de la noche y pueden ser espontáneos o desencadenados por una variedad de situaciones comunes como vergüenza, cambio repentino de temperatura ambiental, Es, alcohol, cafeína o una bebida caliente. Los SVM son una respuesta rápida y exagerada a la disipación de calor, que consiste en sudoración profusa, vasodilatación periférica y sensación de calor interno intenso. Tienen una duración promedio de cinco minutos, pero pueden durar hasta una hora. Son muy importantes porque interfieren en la calidad de vida, perturban el sueño y tienen efecto negativo sobre el estado de ánimo²⁸³,²⁸⁴.

La gravedad de los SVM se asocia con una disminución de la respuesta vascular a la dilatación mediada por el endotelio, lo que sugiere una disminución de la función endotelial y una menor distensibilidad vascular²⁸⁵.

El estudio SWAN y su seguimiento en una cohorte de mujeres mostró que las mujeres con SVM tenían mayores tasas de ECV subclínica, incluidas disfunción endotelial, dilatación mediada por flujo disminuida y mayor calcificación aórtica y grosor de la íntima media que las mujeres sin SVM²⁸⁶.

El riesgo de ECV aumenta exponencialmente después de la MNP, cuando se reducen los niveles de estrógeno. Esta reducción en la concentración de estrógenos circulantes durante la transición menopáusica se acompaña de cambios desfavorables en los FRCV tradicionales de la ECV como la distribución de grasa corporal, la PA y los niveles de lípidos en la sangre y se considera que desencadena el envejecimiento vascular²⁸⁷.

Los estudios demuestran que la edad en la MNP es un factor importante en el riesgo y la mortalidad por ECV²⁸⁸. Las mujeres con MNP precoz (menores de 45 años) tienen un riesgo un 50% mayor de CI²⁸⁷,²⁸⁸.

Aunque la incidencia de CI aumenta con el envejecimiento de la población, en las mujeres aparece cerca de diez años después que en los hombres, sugiriendo una protección natural en las mujeres antes de la MNP²⁸⁴,²⁸⁵. Al estrógeno se le atribuye ese papel protector en el endotelio vascular²⁸⁷. Por eso es necesario comprender las acciones de los estrógenos a través de la diversidad de sus receptores (ER), presentes en vasos sanguíneos, tejidos reproductivos, colon, piel, glándulas salivales, huesos, hígado y cerebro²⁸⁹. Las acciones directas del estrógeno en los vasos sanguíneos contribuyen sustancialmente a sus efectos protectores CV por aumentar la vasodilatación e inhibir la respuesta al desarrollo de aterosclerosis, además de las alteraciones inducidas en los lípidos séricos, que representan aproximadamente un tercio de los beneficios clínicos del estrógeno⁵³,²⁸⁹,²⁹⁰.

Los efectos celulares de los estrógenos están mediados por dos receptores: ERa y ERb. Un receptor acoplado a la proteína G sensible al estrógeno llamado GPR30 o GPER es considerado por muchos como la fuente de las acciones rápidas del estrógeno²⁹⁰.

Los estrógenos determinan importantes acciones en los procesos fisiológicos a través de ERα y ERβ, como el mantenimiento de la homeostasis de los lípidos y la glucosa. Regulan de forma centralizada la ingesta de alimentos y el gasto energético por medio de la acción sobre el SNC, y también actúan sobre los tejidos periféricos para mantener la homeostasis energética. Las anormalidades en la señalización de estrógenos conducen a diferentes tipos de afecciones patológicas, como cáncer y enfermedades metabólicas²⁹¹.

A los 70 años la incidencia de ECV es igual en hombres y mujeres, lo que sugiere que la deficiencia de estrógenos provoca una aceleración rápida en el riesgo de ECV, aunque existe mucha controversia al definir si los cambios en los vasos sanguíneos secundarios a la MNP ocurren solo debido a los bajos niveles sistémicos de estrógeno, o si se deben al efecto de la edad y su asociación con FR que aparecen o aumentan con el envejecimiento⁷,²⁸⁷-²⁸⁹.

El envejecimiento y la aterosclerosis pueden provocar daños en la pared vascular con pérdida de receptores de estrógenos. Además, una disminución en el estrógeno circulante conduce a una reducción en los receptores de estrógeno tanto en el endotelio vascular como en las células lisas vasculares²⁸⁹. Por otra parte, el riesgo cardiometabólico durante la MNP puede verse afectado por una disminución en la globulina fijadora de hormonas sexuales y un aumento en los niveles de andrógenos (particularmente testosterona libre)²⁸⁹,²⁹⁰. Por lo tanto, la MNP actúa como un desencadenante para la disminución de la función vascular y el aumento de la vulnerabilidad vascular a medida que las mujeres envejecen.

Actualmente, la MNP ha sido reconocida como un FRCV específico para las mujeres, y está incluida en las guías de prevención CV primaria y secundaria⁶,⁸. Sin embargo, aún no se ha incluido en los puntajes de riesgo utilizados actualmente para calcular el riesgo futuro de tener ECV, aunque sí se advierte sobre la necesidad de una investigación sistemática de los FR específicos de las mujeres en las consultas llevadas a cabo por profesionales de la salud que las cuidan a lo largo de su vida²⁹²,²⁹³.

Es importante señalar que los resultados de los ensayos clínicos realizados hasta la fecha demuestran que la THM no reduce el riesgo de eventos CV en el seguimiento de las mujeres en prevención CV primaria o secundaria, por lo que no debe usarse⁷,¹⁴⁵.

Conclusiones

La MNP es un FRCV para el desarrollo de la ECV. La MNP precoz (antes de los 45 años) y la prematura (antes de los 40 años) aumentan el RCV en un 50% en comparación con la MNP natural. Las mujeres post-MNP presentan riesgo más elevado de alteraciones de lípidos séricos, HTA, DM, SM y Ds, que contribuyen a aumentar el RCV. La THM no reduce el riesgo de eventos CV y está contraindicada en la prevención primaria y secundaria de la ECV.

INSUFICIENCIA OVÁRICA PREMATURA

La IOP se caracteriza por la pérdida de la función ovárica antes de los 40 años, con amenorrea durante cuatro meses o más y disminución de las hormonas sexuales. Se estima que su prevalencia es del 1% de la población general²⁹⁴.

Para su diagnóstico se necesitan dos determinaciones separadas por cuatro semanas de la hormona folículo estimulante en la fase folicular temprana (entre el 2.^o y 5.^o día del ciclo), con una concentración ≥ 40 UI/l en mujeres menores de 40 años con amenorrea o algomenorrea.

Las causas de la IOP pueden ser espontáneas (genética, autoinmune, infecciosa, idiopática, ambiental) o inducidas (RT, quimioterapia, quirúrgica) y en muchos casos la causa permanece poco clara.

Para determinar la etiología es de utilidad el estudio del cariotipo, genotipificación para el gen FMR-1 (retraso mental frágil), sobre todo cuando existe historia familiar de IOP²⁹⁵, y estudio de anticuerpos para descartar EAI²⁹⁶,²⁹⁷. Es importante el estudio de la posible causa de IOP que pudiera beneficiarse de un tratamiento específico tanto para la paciente como para su posible descendencia²⁹⁸, aunque el 65% de los casos se consideran idiopáticos.

Entre las manifestaciones de la IOP se encuentran los cambios en el ciclo menstrual, amenorrea y subfertilidad o infertilidad, y el hipoestrogenismo, que se presenta con sofocos, sudores nocturnos, sequedad vaginal, desorden del sueño, trastornos psicológicos y problemas sexuales.

Se ha relacionado la IOP sin tratamiento con un mayor riesgo de osteoporosis, trastornos autoinmunes, infertilidad, trastornos psicológicos, ECV y un mayor riesgo de mortalidad tanto de etiología CV²⁹⁹-³⁰³, como por todas las causas, reduciendo la calidad y expectativa de vida³⁰⁴,³⁰⁵. Por este motivo es importante realizar una revisión exhaustiva del historial médico personal y familiar de cada paciente, con especial atención en la cronología de eventos, exposiciones individuales (medicaciones, drogas tóxicas a nivel ovárico), RT y quimioterapia.

Hay evidencia suficiente para considerar a la IOP un FRCV independiente, ya que estas mujeres presentan mayor riesgo de ECV y menor tiempo de supervivencia libre de eventos CV, incluso ajustado a edad y raza. Se encontró que las mujeres con IOP desarrollan disfunción endotelial, disfunción autonómica, RI y SM. También es frecuente encontrar anormalidades del perfil lipídico, con resultados contradictorios con respecto a lipoproteínas afectadas³⁰⁶. La caída abrupta de los niveles circulantes de estrógenos y testosterona causan una MNP inmediata, posteriormente los niveles de estradiol descienden y la testosterona progresivamente domina los niveles hormonales, afectando el metabolismo. Estas pacientes presentan con más frecuencia mayor IMC y alteraciones de los lípidos, comparadas con las mujeres en la misma franja etaria, ajustado por IMC.

El efecto de las hormonas sexuales sobre la función autonómica cardiaca ha sido objeto de estudios; varios de ellos reportaron un desequilibrio del control del sistema nervioso autónomo posterior a ooforectomía, con un descenso de la modulación vagal y un aumento de la actividad simpática. Se ha demostrado una disfunción del sistema autonómico cardiaco, incluso en ausencia de síntomas, pudiendo formar parte de la etiopatogenia de la ECV en pacientes con IOP.

La historia clínica de la paciente debería referir la edad de menarca, la frecuencia y características de la menstruación, para poder determinar el inicio del patrón de eventos. Hay que investigar la presencia de endocrinopatías, generalmente las autoinmunes, como la DM1 y con más frecuencia el hipotiroidismo (asociado a tiroiditis de Hashimoto).

Las mujeres con IOP deben recibir asesoramiento acerca de los FRCV, y lo conveniente de mantener un modo de vida saludable con cesación tabáquica, realización de AF regular, dieta saludable y mantenimiento de peso adecuado.

El tratamiento de los síntomas con TRH es indispensable en estas pacientes, sobre todo en aquellas de etiología quirúrgica. Esta terapia se sugiere que sea administrada hasta la edad usual de la MNP y es por eso que se denomina terapia de reemplazo. La TRH en pacientes jóvenes con IOP³⁰⁶ restaura la fisiología normal y podría tener beneficios a nivel CV, sin embargo, la magnitud de los efectos a largo plazo del tratamiento no está clara, incluyendo la ECV³⁰⁷,³⁰⁸. Existe evidencia de que en pacientes con IOP que recibieron TRH en un seguimiento a siete años, presentaron función endotelial normal y modulación autonómica vascular, con vasodilatación similar a grupo control de mujeres sanas.

Los efectos favorables sobre los FRCV de la TRH cuentan con sutiles diferencias respecto a la dosis, modo de administración, monoterapia o combinada con progestágenos y tipo de progestágenos. Tratamiento local con estrógenos también puede ser requerido por los síntomas genitourinarios³⁰⁹-³¹¹.

La dosis de estrógeno indicada debe ser suficiente para alcanzar los niveles de estradiol similares a los encontrados en la fase folicular de mujeres sanas de la misma edad, que usualmente corresponde a dosis más altas que las usadas para el tratamiento sintomático de la MNP. Los progestágenos se agregan al tratamiento de pacientes con IOP que todavía conservan su útero, para prevenir la hiperplasia endometrial y el cáncer. En todos los casos, la decisión de TRH debe ser individualizada, y diseñada de acuerdo con los síntomas, preferencias de la paciente y riesgo de ECV, episodios trombóticos o cáncer de mama, siguiendo con acierto las guías establecidas para ello³⁰⁹-³¹². Son necesarios más estudios de la TRH en estas pacientes con IOP con el fin de determinar la seguridad de los medicamentos y sus consecuencias a corto, mediano y largo término, y al momento de recomendar, los niveles de evidencia científica siguen siendo bajos.

Conclusiones

Actualmente no existen herramientas validadas para valorar el riesgo de ECV en estas pacientes. La identificación de las mujeres con historia de IOP abre una ventana de oportunidad para la prevención y detección de ECV en pacientes que podrían beneficiarse de la modificación del estilo de vida y la terapia farmacológica, a manera de mejorar la salud CV en los años posteriores a la MNP y prevenir la aparición de ECV.

TERAPIA HORMONAL

Anticonceptivos

La anticoncepción hormonal con ACOS de estrógeno y progesterona es una forma de anticoncepción aceptada en todo el mundo y actualmente es el método reversible más utilizado para las mujeres en edad fértil en muchos países³¹³.

Además de ser un método anticonceptivo eficaz, tienen numerosos efectos beneficiosos, como mejoría de la menorragia, la dismenorrea y los síntomas premenstruales, así como un menor riesgo de cáncer de ovario y endometrio³¹⁴. Sin embargo, tienen como efectos adversos: mayor incidencia de cáncer de cuello uterino y de mama, ACV, IAM y tromboembolia venosa (TEV), reducción de los niveles de c-HDL y elevación del c-LDL, TG y glucemia³¹³.

Así, desde el inicio de su uso en la década de 1960, los anticonceptivos orales combinados (AOC) se han asociado con un mayor RCV, debido a los efectos secundarios procoagulantes, activación del SRAA, disfunción endotelial y alteraciones en el estrés oxidativo.

Hay cuatro generaciones de AOC, todas con formulaciones sintéticas de etinilestradiol y progestinas; la primera contiene la concentración más alta de estrógeno (150 ucg) y la última, la concentración más baja (20 ucg)³¹⁵.

Actualmente, el uso de dosis bajas de etinilestradiol (20 ucg) combinado con diferentes progestinas ha reducido, aunque no eliminado, la frecuencia de eventos CV y los estudios con AOC de nueva generación han reportado resultados contradictorios en cuanto al RCV asociado³¹⁵,³¹⁶.

La vinculación entre el uso de AOC y TEV está bien establecida, con un riesgo estimado de ocurrencia de tres a seis veces más en comparación con las mujeres que no usan estos medicamentos³¹⁷. La presencia de trombofilia u otros FR de TEV lo aumenta aún más. El uso de anticonceptivos intrauterinos o implantes que contienen solo progestágenos no se asocia con un mayor riesgo de TEV, por lo que esta opción se puede considerar en mujeres con un alto riesgo personal o familiar de TEV, después de completo asesoramiento y estratificación del riesgo³¹⁶,³¹⁷.

En cuanto a la trombosis arterial (incluidos IAM y ACV), los estudios muestran que el riesgo es más pronunciado en presencia de otros FRCV como TAB, hipercolesterolemia, HTA y DM³¹⁴-³¹⁶.

Se ha descrito un aumento leve pero significativo de la PA hasta en un 5% de las mujeres que usan ACOS y la suspensión determina el retorno de la PA a los niveles previos a su uso. Así, la prescripción de ACOS se debe acompañar de mediciones periódicas de la PA³¹⁸. No se recomienda el uso de ACOS en mujeres con HTA no controlada, para las que deben estar indicados otros métodos de anticoncepción³¹⁴,³¹⁵,³¹⁸,³¹⁹.

El documento Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos de la Organización Mundial de la Salud (OMS-MEC) establece las contraindicaciones para la prescripción de AOC en mujeres con diferentes morbilidades, incluidos FRCV y ECV: mujeres con múltiples FRCV (TAB, DM, HTA y DLP), enfermedad vascular periférica, CI, ACV, valvulopatía complicada, antecedentes previos o actuales de TEV y trombofilias³¹⁹.

Conclusiones

El uso de AOC se asocia con un mayor riesgo de TEV, IAM, ACV y elevación de la PA. El uso de dosis bajas del estrógeno (20 ucg de etinilestradiol), combinado con diferentes progestinas, ha reducido, pero no eliminado, el RCV. La prescripción de AOC está contraindicada en mujeres con HTA, múltiples FRCV, ECV manifiesta, valvulopatías complicadas, trombofilias y antecedentes previos o actuales de TEV.

Terapia hormonal de la menopausia

En ausencia de contraindicaciones, la THM con estrógenos sistémicos es actualmente el tratamiento más eficaz disponible para el alivio de los síntomas asociados a la MNP²⁸²,³²⁰,³²¹.

Desde el punto de vista CV, los estudios de observación iniciales, realizados hasta la década de 1980, sobre los efectos metabólicos y vasculares del estrógeno exógeno sugirieron un beneficio potencial para reducir el riesgo de ECV y demencia, así como para la prevención primaria y secundaria de la CI³²².

Sin embargo, estudios como el Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS), desarrollado para evaluar la eficacia y seguridad del estrógeno y la progesterona en la prevención secundaria de CI, y el estudio WHI, considerado el más grande ensayo clínico realizado destinado a proporcionar evidencia sobre el efecto de la THM en prevención primaria de ECV, no mostró que la THM pudiera beneficiar a pacientes con ECV previa o a mujeres sanas en la prevención de eventos CV³²³-³²⁵. El estudio WHI, diseñado en 1998, incluyó dos intervenciones: a) uso de 0.625 mg de estrógenos equinos conjugados (EEC) combinados con 2.5 mg de acetato de medroxiprogesterona (grupo TH combinado) y b) uso de 0.625 mg de EEC aislados, en mujeres histerectomizadas. Estos estudios se suspendieron temprano, con un tiempo promedio de 5.6 años y 7.2 años, respectivamente, porque se demostró que las mujeres sanas en uso continuo de THM combinada tenían un riesgo significativamente mayor de un evento coronario después del tratamiento, en los primeros tres años. En cuanto al grupo con EEC aislados, hubo un aumento anual en el riesgo de ACV de 1.1/1,000 mujeres, en comparación con placebo³²³,³²⁵.

Numerosos ensayos clínicos realizados después de la interrupción del WHI buscaron responder preguntas relacionadas con el uso de la THM y la prevención de ECV, así como otras enfermedades; sin embargo, sus resultados no apoyan actualmente la indicación de THM para la prevención primaria o secundaria de la ECV.

En cuanto a la HTA, no hay evidencia concluyente en la literatura de la asociación directa entre la THM y la incidencia de HTA. En el estudio WHI, en el grupo que usó estrógenos y progesterona combinados hubo un pequeño aumento (1.5 mmHg) en la presión sistólica en comparación con placebo³²⁵. En el grupo que usó estrógenos aislados hubo una diferencia similar entre los grupos THM y placebo de 1.1 mmHg³²³. Los estrógenos exógenos, en su primer paso a nivel hepático, estimulan la síntesis de angiotensina, que promueve el aumento de la aldosterona plasmática por medio de la activación del SRAA que estimula la reabsorción de sodio a nivel de los riñones. Como alternativa, la ruta transdérmica es una opción de tratamiento³²⁶.

Al combinar datos de varios estudios observacionales y ensayos aleatorios, la Guía de la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS) llamó la atención sobre la importancia de la «ventana de oportunidad», que es la tendencia a que ocurra un bajo riesgo de eventos CV en las mujeres que comienzan la THM dentro de los primeros 10 años de la MNP y aumenta el riesgo de aquellas que comienzan a usarla después de este periodo³²⁷.

La Guía brasileña sobre terapéutica hormonal para la menopausia establece que existen numerosos vacíos en el conocimiento con respecto a las hormonas utilizadas en la THM y sus formulaciones, así como sus correlaciones con los efectos CV. Este consenso también enfatiza que no hay ensayos clínicos sobre el RCV con el uso de testosterona u otros andrógenos en asociación con la terapia con estrógenos solos o asociados con progesterona, así como con THM en dosis bajas y con tibolona³²¹.

En resumen, el uso de THM ha sido ampliamente discutido y aún es controvertido dadas las siguientes consideraciones: a) los estudios de observación iniciales han mostrado beneficios, incluida la reducción de CI y mortalidad CV; b) los ensayos aleatorizados en mujeres mayores de 60 años no han mostrado ningún beneficio y demuestran un mayor RCV además de otros riesgos; c) la reevaluación de los ensayos clínicos en mujeres que comienzan el tratamiento cerca del comienzo de la MNP, mostró beneficios y un bajo riesgo de morbilidad; d) algunos de estos estudios mostraron beneficios solo con estrógenos, pero no con estrógenos y progestágenos asociados, y e) otros estudios han sugerido un posible papel en la prevención primaria de CI para la THM de comienzo temprano²²²,³²⁸,³²⁹.

Las guías de numerosas sociedades médicas, basadas en la mejor evidencia científica disponible actualmente, recomiendan la THM para el alivio de los SVM, dentro de los diez años posteriores al inicio de la MNP y en mujeres con MNP precoz o IOP hasta al menos la mediana edad de la MNP natural, en mujeres sin contraindicación para su uso. En cuanto al beneficio cardiovascular de la THM, aunque algunas guías consideran el posible uso en mujeres post-MNP más jóvenes, ninguna de ellas recomienda la THM para la prevención de ECV³²¹,³²⁷.

Es necesario realizar nuevos ensayos clínicos, con diseños apropiados y resultados CV bien definidos, que especifiquen el tiempo, la dosis, la formulación terapéutica y las vías de administración de la THM, para proporcionar evidencia que pueda garantizar la aplicabilidad clínica y el uso consensuado de la THM en el contexto de la ECV y su prevención.

Conclusiones

La THM es el tratamiento más eficaz para los síntomas de la MNP. Las guías actuales, basadas en la mejor evidencia disponible, recomiendan la THM para el alivio de los síntomas relacionados con la MNP, dentro de los 10 años posteriores al inicio de la MNP (Recomendación 12).

Recomendación 12 Insuficiencia ovárica prematura, menopausia y terapia hormonal.ACOS: anticonceptivos orales; AOC: anticonceptivos combinados; CR: clase de recomendación; ECV: enfermedad cardiovascular; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; NE: nivel de evidencia; TEV: tromboembolia venosa; TRH: terapia de reemplazo hormonal. 

SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

El SOPQ es la alteración endocrinológica más frecuente en mujeres en edad reproductiva³³⁰. Afecta a un 4-10% de la población femenina en esa franja etaria, pero se ha encontrado ovario poliquístico en el 24% de las niñas entre 3 y 18 años³³¹.

Su diagnóstico se sospecha ante la presencia de dos de los siguientes criterios: a) ciclos irregulares o anovulatorios, b) hiperandrogenismo y c) fenotipo de SOPQ³³⁰.

Existen varios fenotipos de SOPQ, según los criterios de Rotterdam (2003): OB con hiperandrogenismo y poliquistosis, poliquistosis y OB sin hirsutismo clínico, OB e hirsutismo sin poliquistosis asociada, y finalmente poliquistosis e hiperandrogenismo sin OB³³¹,³³².

Para el diagnóstico se recomienda usar los criterios de Rotterdam, que consiste en la presencia de dos de los siguientes criterios: hiperandrogenismo, ovarios poliquísticos y disfunción ovárica³³¹.

Existen numerosas comorbilidades asociadas a esta entidad, como pueden ser hígado graso no alcohólico, cambios en el humor, aumento de RCV, aumento del riesgo de cáncer de endometrio, OB y DM³³⁰.

Se asocia también a mayor prevalencia de complicaciones durante el embarazo (PPT, DMG y preeclampsia). Es por esto importante en estas pacientes realizar sistemáticamente consejo preconcepcional, incluyendo PTOG, toma de PA y estimación de IMC³³⁰.

La prevalencia de OB en estas pacientes varía del 30 al 60%. El aumento del tejido graso abdominal está asociado a incremento en la producción de andrógenos y mayor RCV, por ello se recomienda desde la adolescencia cálculo del IMC y medida de PC³³³.

El diagnóstico de SOPQ condiciona per se un aumento del RR en 5 a 10 veces para desarrollar DM2. Es por esto que se recomienda realizar en estas pacientes PTOG para establecer diagnóstico precoz. El cribado debe realizarse cada tres a cinco años o antes en caso de OB abdominal, aumento de peso o síntomas cardinales de desarrollo de DM³³⁴.

Síndrome de ovario poliquístico y riesgo cardiovascular

De toda la búsqueda bibliográfica realizada, para la escritura de esta sección se seleccionaron siete publicaciones. Se obtuvo una población de 769,462 mujeres, con una prevalencia de SOPQ del 6.6%. Las pacientes con SOPQ presentaron mayor riesgo de desarrollar un evento CV fatal o no fatal y algún tipo de ECV respecto a la población normal (OR: 1.5; IC 95%: 1,1-2). Resultados similares ya fueron publicados en metaanálisis previos³³⁵,³³⁶. En uno de ellos el riesgo de CI y ACV aumentó al doble, en comparación con mujeres sin SOPQ. En otros estudios, cuando se ajustó por IMC, el riesgo aún se incrementó en un 55%, demostrando que el aumento del peso no es la única causa del incremento del RCV en mujeres con SOPQ³³⁷,³³⁸.

Conclusiones

Existe una asociación entre la presencia de SOPQ en mujeres y el aumento del riesgo de padecer un evento CV a largo plazo. Es conveniente realizar un screening de ECV en mujeres con SOPQ cada tres a cinco años en jóvenes sin FRCV asociados o comorbilidades. Es muy importante el control intensivo de los FRCV (Recomendación 13).

Recomendación 13 Síndrome de ovario poliquístico.CR: clase de recomendación; DM: diabetes mellitus; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; NE: nivel de evidencia; pre-DM: prediabetes mellitus; RCV: riesgo cardiovascular; SOPQ: síndrome de ovario poliquístico. 

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS ASOCIADOS AL EMBARAZO

Los THAE son la complicación médica más común, afectan al 5-10% de los embarazos en el mundo. Son la principal causa de morbilidad y mortalidad materna, fetal y neonatal. La incidencia de preeclampsia está incrementando con el aumento de la edad materna, OB, DM e HTA en las mujeres en edad reproductiva³³⁹.

En la tabla 5 se presenta la clasificación de la HTA durante el embarazo.

Las mujeres con preeclampsia y PPT (< 37 semanas de gestación) tienen 7. 7 veces mayor probabilidad de desarrollar CI en comparación con mujeres normotensas que tuvieron un parto a término (RR: 7.7; IC 95%: 4.4-13.52)³⁴⁴. Cuando la preeclampsia se clasifica como severa encontraron que las mujeres tuvieron 2.86 a 5.36 veces mayor probabilidad de desarrollar ECV que mujeres normotensas durante el embarazo (RR: 5.36, IC 95%: 3.96-7.27 y RR: 2.86, IC 95%: 2.25-3.65, respectivamente)³⁴³-³⁴⁵.

La preeclampsia también se asoció con el doble de riesgo para ACV fatal y no fatal³⁴⁴-³⁴⁶.

En cuanto a la mortalidad, el riesgo de morir por CI luego de preeclampsia es 2.5 veces mayor en comparación con mujeres sin preeclampsia. El riesgo de morir por CI o IC es 2.3 veces mayor³⁴⁴. También tienen 2-3 veces mayor riesgo de morir por enfermedad cerebrovascular³⁴⁴,³⁴⁵. En el subanálisis de la mortalidad cerebrovascular, esta fue cinco veces mayor si el nacimiento fue antes de las 37 semanas de gestación (RR: 5.08; IC 95%: 2.09-12.35) vs. luego de las 37 semanas de gestación (RR: 0.98; IC 95%: 0.5-1.92)³⁴⁵.

Prevención de la preeclampsia

Entre las estrategias para la prevención se encuentran: reconocer a las pacientes con mayor riesgo, realizar un diagnóstico temprano, y controles regulares de PA y laboratorio durante todo el embarazo. Entre los FR maternos para preeclampsia se han descrito: preeclampsia previa, ERC, EAI, DM, HTA crónica, embarazo múltiple, primiparidad, edad igual o mayor de 40 años, OB e historia familiar de preeclampsia entre otros³⁴⁷-³⁴⁹.

El AAS en dosis de 81-150 mg iniciando entre la semana 11-14 y manteniendo hasta la semana 36-37 se recomienda en pacientes con un FR alto para preeclampsia o dos FR moderado³³⁹,³⁴²,³⁵⁰.

La administración de calcio (1.5-2.0 g/día) puede ser útil en prevenir la preeclampsia según el resultado de una revisión sistemática que incluyó 13 estudios de alta calidad en su metaanálisis, en población con baja ingesta de calcio¹⁸⁰,³⁵¹.

Manejo del riesgo cardiovascular en mujeres con antecedente de preeclampsia

Existe un incremento exponencial del riesgo de desarrollar ECV luego de un embarazo con preeclampsia. Cuando al riesgo se le añade la historia de preeclampsia, el impacto en la mujer aumenta con la edad. Así, una mujer de 20 años de edad con riesgo basal del 0.6% pasa al 1.2%, una paciente de 40 años pasa de un riesgo del 5.6 al 11.2%¹⁸⁰.

En las guías del año 2011 para la prevención de ECV en mujeres⁶, la AHA consideró que la historia previa de preeclampsia o DMG son FR mayores. Las mujeres con historia de preeclampsia están por lo menos en la categoría «en riesgo» de ECV³⁵³. El Instituto Nacional de Excelencia Clínica del Reino Unido recomienda evaluación posnatal 6 a 8 semanas luego de un embarazo con preeclampsia, en este momento las mujeres pueden ser informadas de las implicaciones en futuros embarazos y educarlas sobre el incremento del riesgo de ECV³⁵⁴.

En la tabla 6 se resumen las recomendaciones de seguimiento CV en el tiempo.

Las guías de hipercolesterolemia del American College of Cardiology y de la American Heart Association (ACC/AHA) publicadas en el 2018 y las de prevención primaria (ACC/AHA) del 2019, consideran a la preeclampsia, MNP temprana y EAI como potenciadores del riesgo; si están presentes recomiendan la iniciación de terapia con estatinas en pacientes con riesgo intermedio o limítrofe: recomendación clase IIa (nivel de evidencia B)⁵²,¹⁴⁵.

En las guías europeas recomiendan: mujeres con historia de preeclampsia y/o HTA inducida por el embarazo, considerar evaluaciones periódicas para HTA y DM. Recomendación clase IIa (nivel de evidencia B)⁴³,⁴⁴.

Aunque existe evidencia de que los THAE durante el embarazo aumentan el riesgo de ECV a 10 años, cuando se incorporan a puntajes de riesgo establecidos no mejoran la discriminación en poblaciones de bajo riesgo³⁵⁵,³⁵⁶.

Conclusión

La preeclampsia se asocia con aumento en el riesgo de HTA crónica, ECV, ACV y muerte. Los suplementos de calcio y dosis bajas de AAS durante el embarazo en poblaciones especiales de riesgo son soportados por la literatura. La estratificación del riesgo durante y luego del embarazo pueden disminuir las complicaciones cardiovasculares en mujeres con antecedente de preeclampsia (Recomendación 14).

Recomendación 14 Trastornos asociados con el embarazo.CR: clase de recomendación; DM: diabetes mellitus; DMG: diabetes mellitus gestacional; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; NE: nivel de evidencia; PTOG: prueba de tolerancia oral a la glucosa; PPT: parto pretérmino; SM: síndrome metabólico; THAE: trastornos hipertensivos asociados al embarazo 

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

La DMG, cuyo inicio o reconocimiento se da durante el embarazo, principalmente durante el segundo o tercer trimestre, ha sido una entidad de difícil definición desde la aparición del concepto en 1964. A pesar de que existen todavía diferencias en los criterios diagnósticos y su forma de tamizaje, es universal que su presencia identifica a personas en riesgo futuro de desarrollar DM2, SM y ECV³⁵⁷. Los riesgos específicos de la DMG mal controlada incluyen aborto espontáneo, anormalidades fetales, HTA, preeclampsia, fallecimiento fetal, macrosomía, hipoglucemia neonatal, infecciones del tracto urinario, hidramnios, aumento de las intervenciones quirúrgicas e hiperbilirrubinemia neonatal, entre otras.

Existe evidencia consistente de ECA de alta calidad en las últimas décadas que demuestra que el tratamiento apropiado es efectivo para asegurar una adecuada evolución del embarazo y mejorar el pronóstico a largo plazo de la mujer con DMG³⁵⁸.

Incluso, a pesar de que la tolerancia a la glucosa se recupera en el posparto inmediato, las mujeres con DMG tienen un riesgo que va desde el 20 al 70% de progresar a DM2 en la primera década después del embarazo. Por lo tanto, la DMG es un predictor claro de riesgo de DM en el futuro³⁵⁹. También se ha observado que este riesgo aumentado de DM lo presentan sus hijos (dos generaciones en riesgo)³⁶⁰.

A nivel mundial la prevalencia de la DMG se ha reportado entre el 1 y 28% y la International Diabetes Federation estima que uno de cada seis nacimientos vivos se ha complicado por algún grado de hiperglucemia durante el embarazo, y de estos solo un 16% se le puede atribuir a DM preexistente, mientras que la mayoría se relacionan con DMG³⁵⁷.

Metabolismo normal de la glucosa durante el embarazo

El embarazo de una mujer sin alteraciones del metabolismo de la glucosa se caracteriza por niveles de glucemia más bajos que durante el periodo no gestante debido a la captura de glucosa, independiente de la insulina, por el feto y la placenta y por hiperglucemias posprandiales e intolerancia a los carbohidratos como resultado de las hormonas diabetogénicas de la placenta³⁶¹. El primer trimestre del embarazo es un periodo de sensibilidad a la insulina y niveles de glucosa más bajos. A medida que avanza el embarazo la situación se revierte y aumenta la RI, principalmente secundario a la producción exponencial de hormonas con efectos contrainsulínicos desde la placenta, como cortisol, somatotropina coriónica y hormona de crecimiento placentario. En mujeres con función pancreática conservada, la producción de insulina es suficiente para alcanzar las exigencias de esta RI fisiológica y mantener niveles glucémicos normales. Sin embargo, en mujeres que desarrollan DMG, la hiperglucemia ocurre porque la capacidad secretoria de insulina endógena es incapaz de adaptarse a los elevados requerimientos de la gestación³⁶¹.

Factores de riesgo para diabetes mellitus gestacional, criterios diagnósticos y tamizaje

La hiperglucemia en el embarazo se asocia con un aumento en el riesgo de eventos adversos durante el embarazo y este riesgo es tanto para la madre como para el niño³⁶⁰.

El estudio HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) mostró que el riesgo adverso en el pronóstico materno, fetal y neonatal aumenta de forma continua en función de la glucemia materna en las 24 a 28 semanas de gestación, incluso si previamente tuvo valores de glucosa considerados normales para el embarazo³⁵⁸.

Dentro de los FR identificados con la DMG se encuentran:

Los criterios diagnósticos y cuándo aplicarlos es una de las áreas de mayor controversia en las diferentes sociedades, en este documento presentamos los que tienen mayor respaldo según las guías internacionales. Sin embargo, es importante resaltar que han sido motivo de constante crítica y revisión (Tabla 7).

Dentro de los puntos de mayor divergencia están cuándo y a quiénes iniciar el tamizaje:

Los defensores de tamizar y detectar exclusivamente durante el segundo o tercer trimestre recomiendan practicar una PTOG de 75 g en aquellas embarazadas cuya glucemia en ayunas esté por arriba de 92 mg/dl (valor predictivo positivo bajo y podrían perderse un 45% de los casos de DMG).

La detección en el embarazo temprano (menos de 16 semanas) tiene el objetivo de identificar anormalidades en el metabolismo de la glucosa, preconcepcionales (diabetes pregestacional) y/o captar las mujeres de alto riesgo con el propósito de iniciar intervenciones tempranas³⁵⁷,³⁶⁰,³⁶¹.

Con respecto al uso de la HbA1c en lugar de la glucemia materna y la PTOG para el diagnóstico en mujeres embarazadas, según los resultados observados en el estudio HAPO, la HbA1c no reemplaza a la PTOG en mujeres embarazadas y no se recomienda para establecer el diagnóstico³⁶⁰.

Recomendaciones para el diagnóstico

Diabetes mellitus gestacional y riesgo cardiovascular futuro

La prevalencia de SM es tres veces más alta en mujeres con DMG previa comparada con mujeres control. Además, la mujer con DMG previa tiene un riesgo mayor de presentar hígado graso entre 9 a 16 años posterior al parto³⁵⁷.

La asociación entre DMG y DM2 se reconoce hace más de 50 años, recientemente se ha observado la relación entre la hiperglucemia durante el embarazo y ECV. De forma significativa, varios estudios sugieren que a pesar de la edad (mujeres en edad reproductiva), las mujeres con DMG tienen una incidencia mayor de eventos CV en los siguientes años al parto. Algunos estudios han sugerido que este riesgo es en aquellas mujeres que desarrollan DM2, otros concluyen que es independiente. Sin embargo, en el documento de consenso europeo entre cardiólogos, ginecólogos y endocrinólogos, recientemente publicado¹², proponen considerar objetivos terapéuticos, según GPC de prevención secundaria, a aquellas mujeres que hayan tenido un THAE o DMG.

Por otro lado, los niños de madres con DMG muestran mayor riesgo de OB, RI y DM2 durante toda su vida. Incluso se ha visto que más de un 20% de estos RN desarrollan DM2 y pre-DM a edades muy tempranas³⁶¹-³⁶³.

Conclusiones

Las mujeres con DMG tienen el doble de riesgo de eventos CV mayores en los años posteriores al parto, comparadas con mujeres sin DMG. Este riesgo no es dependiente del desarrollo posterior de DM2. Independiente de la edad en que se presente la DMG, el RCV asociado se hace manifiesto y se mantiene tras el parto. Por lo tanto el diagnóstico de DMG nos brinda una oportunidad única para identificar el riesgo futuro de ECV en mujeres jóvenes en un momento muy temprano de la historia natural de la enfermedad, cuando los FR modificables y la prevención primaria es todavía potencialmente efectiva (Recomendación 14).

PARTO PRETÉRMINO

El PPT se define como aquel que ocurre antes de la semana 37 de gestación. Se aceptan las inherentes dificultades en estimar con precisión la edad gestacional (con base en ultrasonografía de primer trimestre, fecha de última menstruación o examen físico del RN), una de las principales dificultades para estimar las tasas globales de parto prematuro³⁶⁴,³⁶⁵.

La prematurez afecta por lo menos a un 11% de todos los embarazos. Se presentan diferencias globales en su incidencia, las menores tasas (< 5%) en Europa y las mayores en África (18%). En los países del África subsahariana y del sur de Asia, ocurren el 60% de los PPT del mundo. América Latina se encuentra en un punto intermedio y se registran incluso diferencias en el interior de la subregión³⁶⁵.

Se acepta que el punto de corte en 37 semanas es arbitrario, pero las gestaciones que finalizan por debajo de este se asocian a desenlaces perinatales adversos, tales como: mayor mortalidad perinatal y mayor posibilidad de alteraciones del neurodesarrollo, del sistema cardiopulmonar, deterioro visual y auditivo.

Según el momento de presentación del PPT, se subdivide en: prematuros extremos, por debajo de 28 semanas (5% de los que nacen antes de 37 semanas); muy prematuros, 28-31 semanas (10%), y moderadamente prematuros, 32-36 semanas (85%). Aunque esta clasificación se adopta, entre otras, para estimar riesgo de complicaciones graves asociadas a la prematurez, es posible que existan diferencias etiológicas en sus determinantes sociales y biológicas. Por otro lado, el PPT puede ser espontáneo (70% de los casos) o medicamente indicado (30%). Las principales indicaciones médicas son los THAE y la restricción del crecimiento intrauterino³⁶⁴.

El PPT es el resultado de una compleja interacción de factores biológicos individuales (genéticos, inflamatorios, inmunitarios), factores sociales (etnicidad, educación) y ambientales (TAB, contaminación ambiental, violencia de género, violencia social, etc.). Si bien se han identificado múltiples FR (21 con relación importante), en el 65% de los casos de PPT espontáneo no se identifica alguno de estos³⁶⁵.

Tanto el RN pretérmino como el RN afectado por restricción del crecimiento intrauterino son considerados en riesgo de desarrollar a largo plazo ECV. Sin embargo, se reconoce que el PPT no solo es de riesgo para el RN, sino que identifica un grupo de mujeres con potencial riesgo de desarrollar ECV. Desde el año 2011, la AHA identificó además de las tres complicaciones médicas del embarazo (preeclampsia, DMG y THAE), dos relacionadas con el parto (PPT y fetos pequeños para la edad gestacional) como posibles FR para la presentación de ECV más adelante en las mujeres que los presentan³⁶⁶.

Riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres con parto pretérmino

En un metaanálisis con 21 estudios primarios con un total de 5,813,682 mujeres que tuvieron al menos una gestación, 338,007 tuvieron al menos un PPT, lo cual representa un 5.8% de pacientes con dicha entidad³⁶⁷. Adicionalmente, en dos estudios publicados con posterioridad que incluyeron 1,909,865 mujeres se observó que 135,989 (7.1%) tuvieron un PPT³⁶⁸,³⁶⁹.

Tanto el metaanálisis como los estudios adicionales fueron consistentes en mostrar que el PPT está asociado con un incremento en el riesgo materno a futuro para presentar eventos CV adversos, tales como muerte de causa CV, CI fatal y no fatal y ACV fatales y no fatales.

Este aumento del riesgo en promedio se ha reportado en los diferentes estudios analizados, entre 1.4 y 2 veces cuando se compara con mujeres que tuvieron sus partos a término³⁶⁷. Así mismo, en los diferentes análisis de los estudios se encuentra que este riesgo parece ser aún mayor cuando el PPT es menor a 32 semanas de edad gestacional y en las mujeres que tuvieron un PPT por una indicación médica como restricción del crecimiento intrauterino o THAE. Además, el riesgo para el compuesto de ECV y CI es más alto en las mujeres que tienen PPT recurrentes, THAE o bajo peso del neonato³⁶⁷,³⁶⁹. Toda esta evidencia sugiere entonces que el antecedente de un PPT debe considerarse como un FRCV específico de la mujer, tal como se ha venido recomendando en las últimas guías. En 2011 las guías de la AHA para prevención de ECV en mujeres indicaban a los profesionales de la salud indagar acerca de resultados adversos en el embarazo, incluyendo el PPT, como parte de cualquier valoración del RCV en mujeres; sin embargo, hubo una falta de orientación específica adicional, ya que el PPT no se consideró un FR importante de ECV⁶. En las guías del 2014 de la AHA y la American Stroke Association para la prevención de ACV en mujeres también se reconoció el PPT como un factor asociado con incremento del riesgo de ACV después del embarazo, pero no se hicieron recomendaciones específicas por la falta de evidencia en la literatura hasta ese momento⁸. La ESC, en sus guías de prevención de ECV del 2016 y 2021, recomienda un tamizaje periódico para HTA y DM en mujeres con historia de PPT (recomendación IIb-B)⁴³,⁴⁴.

Más recientemente, las guías de prevención de ECV del 2019 de la AHA mencionan los factores que aumentan el riesgo que deben ser discutidos con el paciente e incluyen FR específicos de la mujer como las condiciones asociadas con el embarazo¹⁴⁵.

En línea con estas recomendaciones, pero entendiendo que hay nuevos estudios publicados, con resultados que consistentemente muestran que el PPT aumenta diferentes eventos CV, en esta GPC se sugiere una evaluación detallada en un programa de tamizaje para ECV en la mujer con historia de PPT, especialmente las que tuvieron un prematuro menor de 32 semanas o por indicación médica, donde el riesgo parece ser mayor.

No hay claridad en cuanto al momento de iniciar estas evaluaciones, pero parece oportuno hacerlo durante la revisión de la 6.^a semana posparto sugerida por la OMS, como parte del cuidado posnatal³⁶⁷. Esto debe llevar a un cambio de paradigma, donde los médicos no obstetras vuelvan a considerar los antecedentes ginecoobstétricos de sus pacientes.

Mecanismos fisiopatológicos relacionados

Los mecanismos fisiopatológicos que vinculan el PPT con el RCV se han agrupado en tres grandes grupos, en primer lugar, los FRCV precedentes, en segundo lugar, la inflamación sistémica y por último la disfunción vascular.

Hoy se reconoce el papel del TAB, la HTA y la DM con el PPT y la probabilidad de tener ECV, ya sean estos factores precedentes a la gestación o inicien durante este periodo. Esta relación es fuerte y actualmente es parte de la pesquisa para todas las gestaciones, generando con ello diagnóstico temprano y adelantando estrategias para su oportuno control. La DLP no se busca de manera sistemática, no obstante, el riesgo de PPT para las mujeres con DLP se ha calculado en 2.8 veces y la asociación guarda una relación lineal: entre mayor es el desorden de los lípidos, más fuerte es esta con los resultados ajustados por datos demográficos y otros FR³⁷¹.

La inflamación sistémica y su correlación con disfunción endotelial es otra vía fisiopatológica significativa, pues la inflamación documentada por biomarcadores como PCR e IL-6 se asocian con una mayor presentación de PPT, a pesar de ello, su utilidad clínica para predecirlo es por el momento limitada³⁷²,³⁷³.

Por último, el papel de la función vascular en el PPT ha sido evaluada en pocos estudios, sin embargo la observación general señala que los parámetros de disfunción vascular que acompañan al PPT pueden ser un marcador temprano de riesgo para ECV futura de la gestante³⁷⁴.

Conclusiones

La evidencia sugiere que el PPT es un predictor independiente específico de la mujer sobre futuro RCV, por mecanismos aún no completamente dilucidados, donde los FRCV precedentes, la inflamación sistémica y la disfunción vascular parecen tener un papel importante. Hacen falta más investigaciones que ayuden a entender mejor el papel de marcadores proinflamatorios y su rol en la aparición de eventos CV y cómo se podrían modular para buscar estrategias de prevención o tratamiento. Por el momento, con la evidencia disponible, es razonable hacer evaluaciones periódicas de tamizaje de comorbilidades y hacer hincapié en un estilo de vida saludable como posible estrategia de prevención de eventos CV en una población con riesgo aumentado (Recomendación 14).