La modernización del saber médico como vector de empoderamiento de la profesión médica

La situación de los médicos durante esta primera mitad del siglo XIX era muy heterogénea: tanto respecto al saber, como a las reglas que regulaban su ejercicio; aunque la educación ya era el aspecto regulado, porque la validación legal de este conocimiento, mediante el diploma, dependía del poder público. De hecho, comprobar su eficacia va a ser el primer movimiento hacia una formalización del grupo médico, y empieza con la ruptura de una visión conservadora de la medicina y el fin del Protomedicato.

A pesar de la Independencia y hasta 1831, el Protomedicato, una institución española originaria del siglo XVII, permanecía como la suprema autoridad en cuanto a los asuntos médicos y sanitarios en México: definía los contenidos de las carreras de medicina (^{Staples, 1982}) y la vigilancia sanitaria, aprobaba medicamentos y era consultado por las autoridades estatales para los asuntos de salud en general (^{Fernández Pérez, 2003}). El principal argumento que motivó su disolución fue su responsabilidad en el atraso científico de la medicina mexicana (^{Cano Valle et al, 2014}). El retraso de la medicina alópata se ejemplifica con su falla en resolver los problemas de salud de la población frente a las olas de epidemias que marcaron la primera parte del Siglo XIX. La situación epidemiológica y sanitaria del país era preocupante, con repetidas epidemias de cólera entre 1810 y 1832, responsable de la muerte de 324 mil personas en todo el país (^{Cano Valle et al, 2014}). En este contexto, los médicos se orientaron hacia las nuevas tendencias de la medicina mundial con médicos mexicanos formados en Francia y en Alemania (^{Aréchiga, 2007}). Los avances en la medicina² permitieron una reorientación de la mirada médica, para enfocarla hacia el entendimiento de las causas de los síntomas mediante el estudio de las relaciones entre los órganos gracias a la histología. La medicina deja entonces de ser una práctica meramente empírica para convertirse en un enfoque más teórico apoyándose en el estudio sistemático de los síntomas, por lo cual adquiere su epíteto de ciencia durante el transcurso del siglo XIX.

Con la abolición del Protomedicato, surgen nuevas instituciones que se reparten sus antiguas responsabilidades. Primero, la educación, con una agitada serie de reformas de la Educación Superior entre 1831 y 1834, que resulta en la creación de dos centros educativos: la Facultad de Medicina y la Escuela de Medicina (^{Staples, 1982}), donde la currícula fue adaptada a los nuevos conocimientos médicos (^{Cano Valle, 1997}; ^{Fernández Pérez, 2003}). La función de órgano representativo de la medicina se encarnó en 1836 bajo la forma de la primera asociación profesional independiente: la Academia Nacional de Medicina. Esta academia tenía como propósito crear un espacio para debatir, definir y difundir el saber médico (^{Rodríguez Pérez, 2013}). Finalmente, los mandos sanitarios se entregaron, hasta el año 1841, al recién fundado Consejo Superior de Salubridad (CSS), con la participación de médicos miembros de la Facultad de Medicina. Con el desarrollo de políticas de Salud Pública se reafirma la responsabilidad gubernamental y estatal respecto a la salud de sus ciudadanos, lo que para ^{Sevilla et al, (2011)} es la condición primaria de la fundación de un sistema de salud. De tal manera, la aceptación de la salud como carga del Estado constituye el inicio de la construcción de un sistema de salud en sí.

Este cambio político provocó un acercamiento entre el Estado y el grupo médico, lo que contribuye a la formalización de este último. La emisión de oficios reservados a los médicos confirma el establecimiento de su estatus como expertos oficiales/formales sobre los temas de salud y al mismo tiempo legitima su derecho de ejercer.

La primera etapa de nuestro recorrido histórico nos llevó a constatar que la profesionalización del grupo médico se realizó mediante la obtención de los poderes de formación y de la definición del conocimiento médico bajo una alianza con el gobierno. Es el proceso tradicional de la profesionalización de los médicos documentado en la literatura. Sin embargo, en México, la profesionalización del grupo médico se realiza desde arriba, es decir, desde el mandato estatal. Por ser parte de la élite social, los médicos son cercanos a los decisores políticos o por lo menos un puñado de médicos sí lo son y fueron ellos quienes iniciaron el proceso de legitimación legal. En efecto, a semejanza del médico Ignacio Torres Padilla, uno de los miembros fundadores de Ciencia Médica, involucrado también en la creación y la dirección del Consejo Superior de Salubridad (Rodríguez Pérez, 2014), son los mismos médicos los que intervinieron en la fundación de Ciencias Médicas, de la Academia y finalmente del Consejo Superior de Salubridad. Con la creación de estas instituciones, la profesión médica liga su desarrollo futuro al desarrollo mismo de las misiones del nuevo Estado mexicano, pues se impone al Estado como el único actor válido para acciones en temas de salud.

De esta manera, la legitimidad pública, la obtención de puestos exclusivos, así como la organización de instituciones profesionales, posicionó a los médicos alópatas como expertos en asuntos de salud frente a los demás prestadores, pero los médicos aún no gozaban de una credibilidad popular, dado que, por su escasez, competían con otros actores más populares (curanderos, oficinistas de droguerías, etc.)

Vimos en este primer recorrido cómo la profesionalización del grupo médico en México descansa sobre la formación de una élite con voluntad de organizarse, empezando con la obtención de derechos particulares gracias a una alianza con el Estado. Esto resulta importante ya que la élite no solamente consiguió los marcos legales del próximo monopolio, sino que dictó el ethos de la práctica de la medicina, tanto a nivel científico como a nivel práctico.

La profesión médica y la justificación científica del poder público

La voluntad por mejorar la salud de la población sigue una tendencia política transversal a los regímenes políticos de la segunda época después de las consecuencias devastadoras de las epidemias (^{Rodríguez de Romo y Rodríguez Pérez, 1998}). La necesidad imperiosa por limitar las consecuencias de las epidemias se conjuga con el inicio del cambio de centralidad del concepto de salud: pasa de ser un asunto privado para volverse un asunto público.

Para este cambio, la presidencia de Benito Juárez desempeñó un papel importante con su política de apropiación de los bienes de la Iglesia Católica iniciada en 1856 con consecuencias directas para la profesión médica. El fin del monopolio que ejercía la Iglesia en la gestión y operación de los hospitales, de los orfanatos y de los cementerios (^{Rodríguez de Romo y Rodríguez Pérez, 1998}), abre nuevas fuentes de ingresos a los médicos. La atención a la población en los hospitales controlados por la Iglesia Católica era gratuita, lo cual para el médico significaba ofrecer un servicio de caridad y por lo tanto su prestación de servicio no era pagada (^{Fernández Pérez, 2003}). Así, para obtener un acto remunerado le quedaba una muy reducida parte de la población que tenía los medios para recurrir a una medicina privada (^{Fernández Pérez, 2003}). Otra fuente de ingresos que se desarrolló para los médicos durante esta etapa fue la formalización de la educación médica que permitió también una diversificación de las fuentes de ingresos mediante el profesorado (^{Staples, 1982}; ^{Cortés, 1997}).

Otra consecuencia es que la provisión de servicios de salud empieza a disociarse de la idea de caridad propia de la Iglesia Católica hacia uno con sentido de asistencia pública. Como lo apunta el autor ^{Fernández Pérez (2003, p. 218)}: “[la nacionalización de los bienes] lleva a tener servicios médicos diferentes: surge la idea de beneficencia, antes el concepto religioso de caridad‑limosna”. Así, la nacionalización sustituyó la concepción de la salud desde las consideraciones religiosas hacia el laicismo y la ciencia, lo que permitió entonces abrir las puertas a una modernización de la atención de la salud en el país. Es al Consejo Superior de Salubridad (CSS) a quien el Estado otorga la nueva función de sanar las prácticas hospitalarias, antes bajo mando clerical. En este esfuerzo, la propuesta porfiriana del desarrollo tuvo un efecto importante para el desarrollo de la relación médico/Estado.

Desde su entrada al poder, Porfirio Díaz (1876‑1911) asoció al desarrollo del país la noción de ciencia (^{Fierros Hernández, 2014}). La filosofía dominante de la época era el positivismo, filosofía aplicada a todos los entornos: económico, social, político. La medicina durante el Porfiriato, como el resto de la élite social mexicana, sigue mirando hacia Francia y marca su desarrollo científico hacia el razonamiento clínico: búsqueda de la naturaleza de la enfermedad gracias a la observación, descripción y clasificación de los síntomas (^{Fernández Pérez, 2003}), lo cual permite crear una relación causal entre la generación del mal y los síntomas. Derivada de este postulado, la respuesta a la enfermedad puede ser generalizada, dado que las causas de la enfermedad ya no están solamente encerradas en el cuerpo del individuo, sino que puede haber causas exteriores a él sobre las cuales se puede actuar. Bajo estos postulados, era entonces posible pensar en tener una sociedad sana. Las políticas de salud durante el Porfiriato también deben entenderse a la luz de los años anteriores cuando México pasó por varias olas de epidemias devastadoras como el episodio del tifo en Cuautitlán o la del cólera en 1833 que dejó 324,000 víctimas (Ydirín Alonso, 2018).

Una de las primeras misiones del CSS es la de lanzar en 1879, el programa de higienización del país con las igualas médico‑farmacéuticas nacionales que intentó promover la unión de la medicina y de la prevención mediante una serie de programas higienistas (vacunación, estudio de las epidemias, higienización de la ciudad) (^{Rodríguez de Romo y Rodríguez Pérez, 1998}), así como la modernización de los hospitales (^{Fierros Hernández, 2014}). Aliar la medicina con la prevención se vuelve entonces la regla desde la Salud pública. La política higienista permitió la aplicación del conocimiento médico a una esfera no ligada a la enfermedad extendiendo así la autoridad médica.

La relación entre la élite médica y el poder se hace más estrecha debido a que las premisas médicas se vuelven leyes. De ahí, la función del médico ya no se limita en autoridad moral sobre el paciente, por ejemplo, si el paciente decide seguir o no la receta médica. Las medidas emitidas por el CSS se vuelven obligatorias y, por extensión, el conocimiento médico, pues este último diseña las medidas del CSS. Así, la posición del conocimiento médico vinculado al poder legislativo crea una nueva dimensión de la naciente autoridad médica en los asuntos de salud y la voz médica es la que construye y orienta las propuestas que el Estado convierte en política para alcanzar su objetivo de salud pública aceptable para el país.

La autoridad del médico alcanza también una dimensión nueva en términos de organización de la ciencia en el México porfiriano gracias a su estatus universitario. Como lo recuerda ^{Azuela (2002)}, en una época donde se buscaba el desarrollo a través del método científico, los hombres con formación formal empezaron a destacar en el ámbito intelectual. Ese fue el caso de los médicos, farmacéuticos e ingenieros (^{Azuela, 2002}), quienes fueron las figuras que tomaron el control de las asociaciones científicas. Las organizaciones científicas durante el Porfiriato eran principalmente constituidas por médicos y siempre hubo médicos entre los socios fundadores y en sus mesas directivas (^{Rodríguez de Romo, 2002}), aunque con enfoques lejanos a su giro de especialidades. La vitalidad del interés científico durante la época se tradujo en la creación de asociaciones o sociedades científicas, entre las cuales quince estaban directamente relacionadas con la medicina (Fierro Hernández, 2014). El asociacionismo es una forma profesional que permite la socialización de la práctica científica y el ejercicio de la profesión. De cierto modo, las asociaciones son el lugar de control interno de la competencia de los médicos a través del debate científico. Pero también, fomentan la curiosidad científica que empuja una voluntad de hacer una ciencia propia a la profesión médica, autónoma de las preocupaciones estatales en su agenda científica.

Como lo vimos, la ciencia sostiene el proyecto político del Porfiriato y la investigación médica debe ser indexada a los intereses nacionales. Eso se concretiza con la creación de los institutos nacionales de investigación⁴ (^{Rodríguez de Romo, 2002, p. 5}). En estos institutos, creados y financiados por el Estado, la producción científica es canalizada hacia el interés público y el trabajo médico; nuevamente, es dependiente del poder público. Por lo tanto, la atención al paciente, las políticas sociales de prevención y la práctica científica, se ven relacionadas con diferentes aspectos de la profesión como la docencia, la certificación y la reglamentación de su ejercicio.

Llevar la salud de la caridad hacia la beneficencia para convertirse en asunto público generó un nuevo panorama para los médicos. El compromiso del Estado para mejorar la salud general de la población mediante la aplicación de principios científicos ha encontrado en la élite médica un interlocutor privilegiado. Como consecuencia, los médicos fueron actores centrales de la puesta en marcha de las políticas públicas hacia la salud. Si, desde este lado, la profesión médica reforzó su legitimidad legal, fue a costa de ceder cierto control de su organización y de la definición de los temas de investigación. Es decir, que contempla la realización del acto científico bajo las condiciones establecidas en los Institutos y según las prioridades definidas por el Estado. Si bien la definición de las prioridades de investigación no es prerrogativa de los médicos, ellos definen, desde sus asociaciones, los métodos científicos y, por lo tanto, la normativa de la práctica médica, tanto científica como clínica. Eso hace decir a ^{Rodríguez de Romo (2002)} que el Porfiriato fue la cuña de una división interna en la élite del grupo médico: de un lado la medicina política y del otro la medicina científica. La primera es una medicina dedicada a responder al poder estatal y por lo tanto desarrolla estrategias para acercarse a él, mientras que la segunda se enfoca más en la investigación y busca independizarse del control estatal para definir y orientar la producción científica.

Aun así, a través de los institutos o de las asociaciones, la profesión médica ha logrado un paso importante hacia su profesionalización dado que, para participar en ambas instituciones, el médico debe presentar una educación formal y demostrar su dominio efectivo de la ciencia médica. Eso permitió desacreditar a los científicos sin educación formal y así extender un poco más el dominio de la profesión sobre algunos asuntos, que vimos son bastantes extensos. Sin embargo, en la práctica de la medicina clínica, donde curar la enfermedad del paciente permanece como la tarea central, la posición del médico formal no es privilegiada.

La necesidad pública y el problema de la actividad privada

Desde la primera época, la situación demográfica de los médicos no había cambiado mucho. En 1900 se contaba con menos de 2500 médicos por 13 500 000 habitantes, no alcanzaba un médico por cada 1000 habitantes (^{Bazant, 1982}). La poca presencia de profesionales en general, y de médicos en particular, se explica en parte por el costo de la educación que frenaba el crecimiento demográfico de los profesionales, pero también por la insuficiente demanda capaz de pagar los servicios médicos, como por la falta de empleos adaptados al médico. Así, desde entonces, existían médicos subempleados que realizaban tareas de burocracia o de consejería lejanas a las tareas clínicas o científicas (^{Bazant, 1982}). A pesar de las diferencias entre los estatus laborales, la profesión médica practicaba en un ámbito en proceso de regulación, todavía había médicos que ejercían sin título. Desde 1879, los diputados del Congreso Nacional debatieron si hacer obligatorio el título profesional para poder ejercer. Pues, la situación era la siguiente: no se percibía el diploma universitario como garantía de la calidad de un profesional tanto en conocimiento como moralmente (^{Bazant, 1982}). En 1901, se celebró el fin del debate sobre los títulos donde se determinaron varios elementos importantes entre los cuales la lista de las profesiones que deberían presentar un título para ejercer, así como la obligación del título para poder enseñar y trabajar para el Estado (^{Bazante, 1982, p. 143}). La medicina se aprovechó de estas nuevas normas y reglas.

La reforma educativa de 1880 y la medicina

La eficiencia de las profesiones en participar del esfuerzo público de modernización del país es discutida. En el caso de la medicina, la alta tasa de mortalidad infantil de 392/1000, la esperanza de vida de 26,5 años, además de una mortalidad anual de 33.6 por cada 1000 personas atestiguan la preocupante situación de salud en el país (^{Bazant, 1982, p. 166}), y participan de la desconfianza hacia la competencia de los médicos.

Este panorama acaba de desacreditar, ante los diputados, la necesidad de profesionales como actores centrales del proceso de modernización. Entre los años 1880 y 1890, varios estados enmiendan la Educación Superior, y el General Díaz incita a orientar los estudios hacia los técnicos, con el fomento de una ayuda Federal (^{Bazant, 1982, p. 132}). En el rubro sanitario, en 1896, se crea la Escuela Teórico Práctica de Obstetricia, también aparece el oficio de “oficiales de salud”, un nuevo grupo de trabajadores que laboraba exclusivamente para el Estado. Igualmente, el farmacólogo se encuentra ahora autónomo con sus propias escuelas y un título independiente (^{Bazant, 1982, p. 159}). Finalmente, en 1889, Porfirio Díaz apoya una alternativa a la medicina alópata con la regularización de los estudios de la Escuela de Medicina Homeopática (^{Bazant, 1982, p. 166}).

La diversificación de los oficios, orquestada desde el poder público, hace hincapié sobre la centralidad de la ciencia en el proyecto político del Porfiriato (^{Rodríguez de Romo, 2002}). A primera vista, representa el contexto político ideal para avanzar en la profesionalización. Y lo fue en varios aspectos, pero principalmente observamos el continuo desarrollo asimétrico de la profesionalización de la medicina: la integración de la medicina con el Estado se reforzó mientras que la práctica clínica siguió desconectada del prestigio de los avances políticos de la profesión. Durante el Porfiriato, la medicina se desarrolló específicamente como servidor del Estado a través del CSS y de los Institutos Nacionales de Investigaciones, contribuyendo así a la organización de la vida científica del país. Los médicos, quienes se vieron beneficiados por los avances científicos importantes, también vieron modificaciones a su organización como profesión: un aumento de la división del trabajo con la aparición de nuevas especialidades; una intensa vida social interna al grupo mediante las asociaciones y el aumento y difusión de las publicaciones profesionales en las cuales se discutía la situación del grupo fomentando un debate sobre el papel del médico y la técnica médica. Pero del lado del paciente, el progreso no se equipará con el reforzamiento de la profesión. En efecto, el poder político le dio más énfasis al desarrollo de las profesiones paramédicas en contacto directo con los pacientes, convirtiéndolas en actores activos del servicio de salud, cuando el libre ejercicio privado de la profesión médica no fue claramente legislado, lo que deja una ventana abierta a su ejercicio libre y sin título. Así, durante el Porfiriato, la idea de beneficencia de salud desarrollada por Benito Juárez, no se tradujo en servicios médicos disponibles para los mexicanos, sino en el desarrollo de un aparato político‑legal de medidas higienistas orquestadas por la élite médica, dejando de lado el necesario aumento tanto de los médicos como de las infraestructuras de atención médicas.

Una nueva función: el servicio público como vector de expansión de la jurisdicción médica

Si el objetivo del Porfiriato era el de fomentar el progreso económico y la infraestructura del país, los gobiernos posrevolucionarios surgidos de la Revolución de 1910 definen un nuevo objetivo: fomentar el progreso social del país, lo cual marca un cambio del contexto para la profesión médica. Los esfuerzos estatales para proveer servicios de salud y servicios de educación a los grupos sociales antes excluidos sellaron definitivamente la alianza entre el grupo médico y el Estado. Los términos del debate sobre el cambio social y el proceso de profesionalización impulsados por los regímenes posrevolucionarios se traducen en, de un lado, elevar la promoción de la educación pública y el control de la práctica profesional; y, del otro en la construcción de las bases de un sistema nacional de salud universal.

Una de las primeras medidas del nuevo régimen consistió en fomentar la educación en el país (^{Bazant, 1982}) y en particular la Educación superior. Así en 1910, se fundó la Universidad Nacional de México con el objetivo de reducir la brecha educativa y aumentar el acceso a la educación secundaria y superior (^{Gurza, 1982}). Los costos de la universidad serán asumidos por el Estado y los programas de educación deberían ser laicos, científicos y sociales. Para lograr este objetivo, los sucesivos gobiernos revolucionarios buscaron una educación transparente y de utilidad nacional, una noción que se entendía entonces como contraria a los objetivos de las profesiones, acusadas de privilegiar sus intereses antes de los de la nación (^{Gurza, 1982}). Así, el control estatal sobre la Universidad se concentró en la revisión y validación de los planes de estudio, en los requisitos de graduación y en la selección del profesorado. El control de la educación aparece como la respuesta para asegurar al Estado un control sobre la producción de trabajadores calificados, así como asegurar su dedicación al bien común (^{Gurza, 1982}). Hasta 1933, los gobiernos y las universidades públicas estarán en conflicto para ganar el control sobre los planes de estudios, evaluación del alumnado y selección del profesorado.

Para los gobiernos revolucionarios, la salud pública era un objetivo prioritario, así que, aunque los médicos eran considerados como “clase privilegiada”, su gremio no sufrió tanto como las demás profesiones. Esto también se debe a las ideas de progreso social y modernidad asociadas al médico, pues desde Benito Juárez, los médicos trabajaban en hospitales de beneficencia pública, o participaban en la lucha contra las epidemias. El acercamiento de la élite médica al poder público desde los años post Independencia se vuelve aún más profundo después de la Revolución, mediante el esfuerzo del grupo médico en la organización de las campañas contra epidemias; pues los años posrevolución vieron el regreso de la peste, la fiebre tifoidea y la viruela, necesitando la intervención rápida del conocimiento médico (^{Sevilla et al 2011}). De hecho, esta época fue la cuna de grandes avances y destacó el alto nivel de la ciencia médica mexicana (^{Gurza, 1982, p. 283}). Desde 1912, la Academia de Medicina se vuelve el órgano consultivo en materia científica, confiriéndole de hecho una posición de autoridad científica entre el grupo médico: organización de concursos de epidemiología, publicación de su propia gaceta dirigida a médicos, en la cual entre artículos científicos se publican también estudios críticos sobre los métodos de curación de charlatanes y abogando por el médico alópata universitario como el único servidor, honesto y competente del pueblo (^{Gurza, 1982}). Después del asesinato de un médico, en 1919, y frente a la falta de acción por parte de la Academia para defender el gremio, se creó la Asociación Médica Mexicana cuya misión era la de “velar por los intereses científicos y morales de todo el cuerpo médico.” (^{Gurza, 1982, p. 280}). Este fue el primer intento de la creación de una asociación profesional no directamente relacionada con el conocimiento médico propiamente, sino más bien dedicada a la protección del médico en el ejercicio de su profesión buscando definir las condiciones particulares de esta, así como las luchas necesarias para obtenerlas.

Estas diversas instituciones, y en particular la Academia de Medicina, participan de una nueva imagen del médico servidor del interés público que se generaliza en el mundo académico. Desde este entonces, el compromiso por parte de los académicos para servir el interés público y formar estudiantes bajo esta perspectiva facilitó lograr una cierta autonomía de la universidad que se tradujo en 1933 con la aprobación de la Ley Orgánica de la Universidad otorgando una autonomía a las universidades y sus académicos en la definición del programa de estudio (^{Quintanilla, 1993}).

El inicio del sistema de salud pública

Con la aprobación de la Constitución de 1917, el país se divide en tres niveles de gobierno: federal, estatal y municipal a los cuales les incumbe hacer respetar la legislación sanitaria (^{Homedes Beguer y Ugalde, 2008, p. 27}). Igualmente, en 1917, se fundó el Departamento de Salubridad Pública (DSP) cuya función era la de coordinar las actividades de salud pública en el país, la primera institución con jurisdicción en todo el territorio nacional. Y los problemas de salud pública eran importantes con el regreso de las epidemias. En 1918, la gripe española, proveniente de los Estados Unidos de América, provocó el fallecimiento de 400 000 personas y sólo se pudo controlar hasta 1923 con la intervención de la Fundación Rockefeller aceptada por el presidente Obregón (^{Sevilla et al, 2011}). Este episodio llevó a reconsiderar la situación sanitaria del país y aceleró la construcción del sistema de salud nacional. En efecto, después de la influenza española, la acción hacia la salud pública se construyó desde la única autoridad del DSP, una época que fue denominada la dictadura sanitaria (^{Aréchiga, 2007}). Una época donde las medidas radicales impuestas por el DSP implementaron la protección y vigilancia sanitaria hacia todo el país enmarcadas por policías sanitarias encargadas de luchar contra las enfermedades transmisibles, en particular hacia los drogadictos, las prostitutas y los prisioneros, que a partir de entonces recibirán atención médica (^{Sevilla et al, 2011}).

La presidencia de Cárdenas (1934‑1940)

A pesar de las quejas por parte de los estados acerca de la autoridad federal en materia de salud que representaba el DSP (^{Sevilla et al, 2011, p. 95}), en 1934, con el inicio de la presidencia del general Lázaro Cárdenas, se formalizaron los servicios federales de salud y el presupuesto del DSP pasó de 7.4 a 16.5 millones de pesos entre 1934 y 1940. La política del DSP tenía un enfoque particular hacia los obreros, los campesinos y la infancia (^{Homedes Beguer y Ugalde, 2008}).

La acción del DSP hacia estos grupos sociales significaba el reconocimiento político de sus derechos, al igual que los demás ciudadanos, al ser atendidos en su salud y en su íntegro desarrollo físico (^{Sevilla et al, 2011, p. 103}). Se reconoce el derecho universal a la salud y, concretamente, se desarrolla el apoyo médico mediante la instalación de estancias médicas en las escuelas, en los centros obreros, en las fábricas y en las explotaciones agrícolas (^{Sevilla et al, 2011, p. 90}). La obligación legal de proveer servicio a grupos específicos corresponde a una nueva misión pública para la profesión médica. Es una atribución exclusiva y por lo tanto corresponde a una extensión de la jurisdicción médica. Igualmente, en 1934, se definió el Plan Nacional de Hospitales, que fomenta la construcción de hospitales en el país, así como una nueva institución federal: la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA) que auspiciará el futuro Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) creado en 1943 (^{Homedes Beguer y Ugalde, 2008}). Otra medida importante para la profesión médica es la creación, en 1935, del servicio social para el pasante de medicina (^{Gurza, 1982}).

El cambio de paradigma de la medicina

La profesión médica vio progresos importantes en cuanto a su situación laboral durante las cuatro primeras décadas del siglo XX. También, los estudiantes de medicina aumentaron y se abrieron las especialidades médicas en 1923 en el Hospital General (Distrito Federal). Así, la Escuela de Medicina vio su matrícula explotar: de 400 alumnos a finales del siglo XIX, pasó a 1000 en 1925, a 2000 en 1933 para llegar hasta 4000 alumnos en 1945 (^{Gurza, 1982}).

Otro factor de cambio en el paradigma de la medicina mexicana se relaciona con el inicio de la Segunda Guerra Mundial. Como hemos visto, la medicina mexicana se ha construido desde los paradigmas científicos de la medicina francesa; con el inicio del conflicto bélico, el acceso a los libros de textos, revistas y la realización de estudios en Europa se dificultaron. Si bien el acercamiento con la medicina estadounidense ya había empezado décadas atrás, este se vio reforzado, como lo demuestra el Plan Nacional de 1934 en el cual se define la organización interna de los hospitales con base en el modelo estadounidense (^{Sevilla et al, 2011}). A diferencia de la medicina francesa, de índole clínica, la medicina estadounidense se basaba fuertemente sobre el uso de medicamentos y de tecnología (^{Gurza, 1982, p. 278}).

La salud como asunto estatal y legislación del papel médico

Lo que denominamos la segunda época ha sido el teatro de cambios importantes para México. En solo 100 años, sucedieron dos proyectos nacionales opuestos: la búsqueda del progreso económico con el Porfiriato y la búsqueda de un progreso social con la Revolución. En ambos proyectos el control del uso del conocimiento médico ha sido importante.

El inicio de la época, con la visión de Benito Juárez de crear un sistema de servicio público de salud, permitió ver las premisas para una mejora tanto del acceso a los servicios de salud para los mexicanos, como en la calidad de estos servicios; la dirección de las políticas porfirianas se adentra en una visión coercitiva de la salud con políticas de corte higienistas. En este punto, se continuó el programa de medidas higienistas hacia el pueblo durante la etapa de consolidación del Estado y después de la Revolución. Esta dinámica de acción estatal hacia la salud pública requería el conocimiento del grupo médico, que aprovechó para fortalecer su posición en la sociedad y seguir su camino hacia la profesionalización. Una profesionalización que se realiza todavía al lado del Estado; a medida que este último crece y se formaliza, la profesión médica lo acompaña. El cambio más grande de la segunda época para la profesión médica fue la aparición de una alternativa al sector privado de la salud con las campañas de vacunación, la investigación sostenida con dinero público, los servicios en hospitales nacionales y la atención a grupos específicos. En nuestra opinión, estos nuevos oficios médicos iniciaron la construcción de la imagen del médico desinteresado y altruista.

Los diferentes gobiernos durante la segunda época admitieron la necesidaddedisponerdeunciertocontrolsobrelaaccióndelosprofesionales para cumplir con sus respectivos planes. En el caso de la medicina, cuando el cargo de la atención en salud pasó de la Iglesia hacia el Estado, se prestó más atención a la manera de capacitar a los médicos y de orientar su acción. Al final del Porfiriato, se determinó que era el médico universitario quien representaba el proveedor de salud oficial. Efectivamente, los cargos públicos y el profesorado requerían la presentación de un diploma validado por el Estado, y, el fomento de medidas limitando el ejercicio sin título disminuyeron la competencia para el médico universitario. Eso representa una victoria para la profesión médica pues de ser así, la educación en los centros públicos o privados donde radican médicos ya es el paso obligatorio para volverse médico, y garantiza a la profesión médica los medios para homogeneizar las prácticas en el grupo. Del lado del asociacionismo profesional, tanto la Academia de Medicina como la Escuela de Medicina obtuvieron un estatus central en la profesión gracias a su alianza con el Estado. La Academia de Medicina, como institución oficial de consultoría médica, pudo organizar la discusión científica, pero sobre todo se volvió legítima en validar los conocimientos médicos que sus miembros podían usar. La aparición en 1919 de la Asociación Médica es relevante del estado de estabilización de la posición de la medicina en la sociedad. En efecto, tanto la Academia como la Escuela de Medicina obtuvieron control sobre el conocimiento médico, pero sin poder emitir reglas que pudieran contradecir las leyes del gobierno sobre la legalidad del estatus del médico. La asociación, al contrario, no se encargaba de la administración del conocimiento médico sino del aspecto político de la profesión. Su sola existencia es un reconocimiento de lo específico de la profesión médica; el ser médico requiere una voz desde la medicina que responda a la voz de la Cámara de Diputados sobre los aspectos políticos del ejercicio profesional. En un contexto de reconocimiento político de la población según su trabajo, el grupo médico también empieza a ser visto como un trabajador.

Finalmente, en esta segunda época, la legitimidad pública progresó. En efecto, el grupo médico obtuvo su primera misión de interés público y empezó a atender grupos poblacionales antes lejos del servicio médico alópata. Las luchas para el control de la acción médica desembocaron en un control de la oferta de trabajo. En efecto, frente a las resistencias de los profesionales en ver los planes de estudios construidos por el Estado, la dificultad de obligar legalmente a alguien a trabajar en un campo determinado, los gobiernos porfiriano y revolucionario derivaron su atención hacia donde la profesión médica no tenía control: la capacidad en construir sus instituciones de ejercicio profesional. Así, tanto la investigación como los programas higienistas primero y el sistema de salud universal después, ofrecieron nuevas oportunidades de trabajo para un número cada vez mayor de médicos. Entonces, si se dejó el control de la currícula a la profesión, la formalización del sistema de salud público creó una alternativa al mercado privado y por lo tanto posibles nuevos empleos. Por consiguiente, se abrieron nuevas vías para la extensión de la jurisdicción médica lo que obligó a orientar el trabajo médico hacia los sectores pobres de la población.

Primer movimiento político médico: la huelga de 1964

En 1958, bajo presión, el presidente López Mateos (1952‑1958) volvió a activar la financiación del Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS) y actualizó la ley de pensiones de los funcionarios en un sistema de seguridad social particular: el Instituto de Seguridad y de Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). El IMSS también vio explotar el número de sus derechohabientes, así como la construcción de numerosos hospitales y centros de salud en áreas rurales (^{Pozas Horcasitas, 1977}). La extensión de la red de hospitales y de la cobertura de la Seguridad Social, conlleva a un aumento considerable de los pacientes potenciales, lo cual debe acompañarse de un aumento de médicos. Pero no fue el caso. Por ejemplo, en 1950, la Secretaría de Salud contaba con un poco más de treinta millones de derechohabientes, una población atendida por solo 9104 médicos (^{Pozas Horcasitas, 1977, p. 63}).

En efecto, el nivel estructural del sistema de salud público creció demasiado rápidamente para poder ser seguido por una producción de médicos idónea a las nuevas necesidades del sistema de salud pública. No hubo creación de nuevas escuelas de medicina, pues en 1950, existían 15 programas de educación médica en total en el país, un número similar desde 1901 (^{Tapia Juayek et al 1986}). Por lo tanto, rápidamente se presentó una escasez de personal médico para responder a las crecientes demandas de servicio médico (^{Cabello‑López et al 2015}). Además, la política administrativa de las instituciones públicas estaba orientada hacia un estricto control de los gastos, especialmente los relativos a los salarios, dado que la mayoría del flujo presupuestal iba a la construcción de infraestructuras (^{Pozas Horcasitas, 1977}). Una medida de socorro para el problema de recursos humanos fue la extensión de un año del servicio social para los pasantes y residentes de medicina para llegar a dos años en total en 1962. Los pasantes tenían que trabajar largos turnos, sin contratos de trabajo formales porque trabajaban bajo el régimen de becarios, siguiendo las órdenes de un tutor en la persona de un médico titular (^{Pozas Horcasitas, 1977}, ^{Cabello López et al 2015}). Sin embargo, la situación de precariedad vivida por los residentes hacía eco a la situación de los médicos titulares. En efecto, al momento de su creación, el IMSS prometía la posibilidad de tener un salario, además de permitir el trabajo privado, ambos sinónimos de situación económica estable, cosa difícil de obtener para un médico recién graduado. Sin embargo, la escasa paga asociada a la realidad del carácter burocrático de las instituciones públicas “infunde a sus médicos una actitud de poco compromiso hacia el trabajo: relación paciente/médico débil, exceso de trabajo y conflicto con las autoridades” (^{Cleaves, 1985, p. 94}). La situación se volvió insostenible para los residentes y pasantes hasta el punto de que, en 1964, por primera vez en la historia mexicana, los médicos se declaran en huelga. Al final de una lucha, que duró dos años, los médicos no vieron satisfechas sus demandas; además, el paro laboral se terminó con una respuesta estatal y sindical violenta (^{Gutiérrez‑Samperio, 2016}). Al salir de la huelga, el grupo médico se encontró aún más dividido que nunca: pues aparte de la repartición de los médicos en especialidades, la respuesta del gobierno a las demandas fue la creación de un contrato laboral distinto en cada seguro público. Por lo tanto, resultó una fuerte segmentación de los intereses de los médicos, lo que fue un freno a la continuación del movimiento y a la formación de una propuesta común del grupo médico. La gestión de los recursos humanos por parte de los sindicatos de los servicios públicos de salud acabó con el esfuerzo de organización política de los médicos.

En efecto, si la medicina tiene numerosas organizaciones gremiales, como las asociaciones médicas, estas nunca han sido organizaciones de defensa de interés del grupo, en el sentido de negociación con los empleadores (Estatales, seguros privados o pacientes); tampoco tendrían este papel en el futuro. La única asociación, algo orientada a la protección del médico en su trabajo, era la Asociación de Medicina. Esta última se transformó en 1978, en el Colegio Médico de México, un cuerpo oficial con un panel de competencia delimitadas por la Constitución que delega a los colegios de especialidades el control de la formación, de la competencia de los médicos y del arbitraje de ciertos conflictos (^{Fernández Pérez, 2003, p. 285}).

En la época anterior, se buscó orientar el trabajo médico hacia los objetivos del Estado. Pues, en la década de los sesenta, y especialmente durante la última fase de la huelga, tanto el gobierno como los periódicos, empezaron a criticar a los médicos sobre su falta de empatía hacia los mexicanos que necesitaban servicio médico y que solamente pensaban en ellos. Utilizar este argumento de la ética “social” confirma la gran integración en el sistema simbólico social de la alianza del grupo médico hacia el pueblo como servidor del Estado. Una imagen que ha sido forjada a nivel internacional y a nivel nacional con el servicio médico durante la construcción del Estado de Bienestar, a través de las campañas de vacunación y con su trabajo en los hospitales de beneficencia pública. Pero también, ya desde el Porfiriato, la Academia de Medicina promocionaba en su gaceta valores como el altruismo para definir al médico oponiéndose a la codicia de los charlatanes y falsos médicos.

El lugar de la Universidad en la sociedad mexicana y reforma educativa de 1971

Después de la huelga de 1964 y del movimiento del 68, la Universidad Nacional es la cuna de las principales críticas del orden establecido, provocando nuevamente desconfianza del Estado, que, en reacción, empujó a la creación de nuevas instituciones de Educación Superior para competir con la Universidad: aceleración de la privatización de la educación superior, promoción de los mandos medios “baratos” (servicio social, internado médico de pregrado y residencias médicas hospitalarias) y de la educación técnica en salud, una apertura de programas izquierdistas y un control administrativo‑financiero de las instituciones públicas (^{Rillo 2016, p. 400}). Principalmente, la reforma dio lugar a una masificación de la matrícula en todas las carreras universitarias. En medicina, se observa igualmente: de 19 471 alumnos en 1968, se registran 34 802 en 1970 para alcanzar el máximo histórico en 1980, con 93 365 alumnos inscritos (^{De la Garza, 2005}). Acompañando esta tendencia, se observa un cambio en la currícula de medicina con la introducción de materias de consideración social, de servicio y de empatía hacia el pueblo (^{Rillo, 2016}). Frente al aumento de la matrícula, los médicos alertaron sobre un problema de calidad de la educación médica y la falta de regulación de la educación privada. A través de la Academia Médica se creó, bajo mando estatal, una serie de instituciones encargadas de asegurar un nivel general de los egresados⁶ (^{León‑Bórquez, et al 2018}) además de la creación en 1975 del CENEVAL.⁷ Estos esfuerzos conceden a la profesión médica un cierto control sobre la enseñanza de la medicina, sobre todo de los contenidos enseñados. En 1991, la constitución del Comité Interinstitucional para la Evaluación de la Educación Superior (CIEES) como la creación del programa de acreditación de las escuelas y universidades, demuestran que la evaluación y acreditación de los centros de educación se volvió un asunto importante (^{de la Garza, 2005}). La estandarización de la educación médica a través de las acreditaciones se vuelve coercitiva a medida que toman importancia en el mundo las acreditaciones y otros rankings, síntomas de la transición del modelo de Estado de Bienestar y la nueva forma dominante: el Estado Neoliberal.

Consecuencia de la reforma educativa sobre el mercado laboral médico

La explosión de la matrícula significó una derrota para el gremio médico dado que, desde los años del Porfiriato, habían abogado por un numerus clausus de estudiantes en medicina en el país, enfrentándose a la propuesta estatal de aumentar los efectivos. En efecto, si la llegada de muchos médicos al mercado laboral representa una ventaja para el Estado, no es el caso para la profesión médica, pues se aumenta la competencia entre médicos para la obtención de puestos y se abarata su capacidad de negociación del precio del trabajo, ya bastante débil en la esfera del trabajo público. La reforma educativa tuvo como objetivo proveer una mano de obra suficiente para optimizar el rendimiento del sistema de salud público; de hecho, la ética social y de servicio que sostenía la nueva currícula buscaba que los recién egresados escogiesen el servicio público glorificando el perfil del médico al servicio de su prójimo. La realidad, sin embargo es distinta; varios autores notan que, desde la democratización de la educación médica, con modalidad de satisfacer los planes estatales, resultó la aparición de subempleo y desempleo entre los médicos (^{Rodríguez de Romo, 2002}; ^{Nigenda et al, 2013}), fenómeno existente desde la segunda época.

Un nuevo papel del Estado y la reforma del sistema de salud 1980‑2000

Entre principios de la década de los ochenta y el final del siglo XX, México enfrentó tres crisis económicas (1982, 1987 y 1995). La sucesión de crisis económicas condujo a que “Las políticas públicas nacionales [estuvieran] sujetas a las condiciones establecidas por los bancos acreedores de deudas nacionales” (^{Almeida, 2007, p. 136}). Para enfrentar las diferentes crisis económicas, el Estado mexicano debió reestructurarse como condición para recibir apoyo y préstamos de las instituciones internacionales como el Banco Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo y el FMI. Entre las medidas condicionantes a la obtención de apoyo económico se encontraban: la reducción del sobreendeudamiento, la apertura a los capitales y a la producción internacional, la reestructuración del Estado vía la privatización de la producción y de los servicios, así como la disminución del gasto público, en particular los destinados al sector social (salud, educación, protección social, vivienda…) (^{Iriart et al, 2001, p. 97}).

Para el sector salud, esta época corresponde al fin de su progreso como sistema universal. Para los derechohabientes, los últimos veinte años del siglo XX son sinónimo de una notoria baja de la calidad del servicio médico público que desemboca en una apreciación negativa de la imagen del sistema de salud (^{Homedes Beguer y Ugalde, 2008}; ^{Hernández Torres et al, 2012}). Para los empleados también fueron años difíciles, pues desde 1982, los salarios solamente van bajando (^{Hernández Torres et al, 2012}), además de ver aumentar la polarización de los estatus laborales (^{Abrantes Pêgo, 1997, p. 252}).

Las respuestas estatales a las crisis cambiaron la orientación general de la política hacia el sistema de salud para buscar una simplificación estructural, una racionalización económica y un mejoramiento de la eficiencia costo/beneficio. Tres grandes procesos reformadores definieron el futuro del sistema de salud durante esta época: la descentralización (iniciada en 1983) (^{Abrantes Pêgo et Arjonilla Alday, 2002}), la privatización (iniciada en 1988) (^{Norahendid,1998}) y la Internacionalización (1994 con la firma del TLC) (^{Solís Soberón, 1991}). Estas reformas provocaron la pauperización del sector público y la dinamización del sector privado lo que llevó a grandes preocupaciones por parte del grupo médico. La Academia Nacional de Medicina y el nuevo grupo de presión, la Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud) (1985) llaman la atención sobre la poca regularización del sector privado y su incapacidad para atender a la población que el gobierno quiere dirigir hacia él (^{Abrantes Pêgo, 1997}). Por lo tanto, el grupo médico pidió una obligación de una certificación periódica de todos los médicos, independientemente de su lugar de ejercicio. En 1995, se fundó el Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas (CONACEM), que definirá el control de la actualización del conocimiento de los médicos con la organización de exámenes y un sistema de evaluación por puntos para obtener la certificación y la recertificación cada cinco años. Con el mismo espíritu, la Academia Nacional de Medicina creó un servicio que empezó a recolectar las quejas de las malas prácticas que podían darse en el sector privado con la Comisión Nacional de Arbitraje Médica (CNAM) (1996). La situación era grave, según la Comisión Nacional de los Derechos Humanos; en su reporte de 1996, la negligencia médica ocupaba el primer lugar y, la negación de la atención médica, el séptimo en la lista de quejas atendidas (^{Abrantes Pêgo, 1997, p. 259}).

Igualmente, como lo vimos, la medicina de la época necesitaba muchos recursos, y la pauperización de los recursos en el sector público empezaba a preocupar a los médicos por no poder realizar su trabajo de forma digna y segura. Había escasez de medicamentos, insumos, materiales, equipos e instalación sin funcionar, falta de personal, además de un salario bajo (^{Abrantes Pêgo, 1997, p. 258}; ^{Hernández Torres et al, 2012}). Al final del siglo XX y a inicios del XXI, el sistema de salud se transformó. El Estado pasó del papel de productor de servicios de salud al de asegurador; o más bien, de ser financiador de la oferta en salud a financiar la demanda (Durán, 2001 en Tamez González y Valle Arcos, 2005).

Un nuevo Estado, la decrepitud de su acción social

Al concluir la última etapa del recorrido histórico, resalta la amalgama entre la profesión médica y la estructura estatal. Un cambio radical de esta época fue pasar de un servicio estatal de salud colectivo a uno individualizado. Es decir que, hasta la creación del IMSS en 1943, los servicios estatales de salud se enfocan en la prevención, la higiene y la salubridad.

Con la fundación del IMSS, aparece un servicio médico individualizado orquestado por el Estado. En este momento, el Estado invierte numerosos recursos para la financiación del sistema de salud, dejando poco espacio a la profesión para imponerse como aliado en la construcción de este sistema, como fue el caso durante la época de la salud colectiva. Como lo argumentan ^{Nigenda y Solórzano (1997)}, la profesión médica mexicana, en el siglo XX, no logró aplicar estrategias para obtener un cierto grado de control sobre el sistema de oferta del servicio médico ni tampoco sobre la organización de los servicios de salud. Finalmente, las crisis económicas del final del siglo XX debilitaron el servicio público, que ve aparecer un sector privado creciente, ofreciendo de nuevo al médico un terreno sobre el cual podría establecer su propia arquitectura organizacional.

En cuanto al proceso de legitimación legal, la creación del sistema de salud pública podría aparecer como la consagración del establecimiento de la tradicional alianza Estado/Médico. Pero los gobiernos, después del de Cárdenas, optaron por crear un sistema de expansión rápida con pocos recursos para sostenerlo y así, las diferentes crisis económicas vinieron a destruir el presupuesto destinado al sector salud. A pesar de eso, la profesión ha sido duramente reprimida durante sus intentos de organización política para defender al médico como trabajador. La situación empeoró a lo largo de los años hasta llegar a la reforma del Estado donde trabajar en el sistema público resultó cada vez más difícil. El hecho de alentar al sector privado condujo la profesión a empezar a poner sus propias instituciones de regulación del trabajo médico como la CNAM y la regulación de las competencias de los médicos a través de los consejos médicos. El resultado de los eventos de la tercera época fue una organización médica sin instituciones políticas para promover la defensa y/o promoción de su estatus laboral mediante la creación de instituciones de regulaciones de su trabajo.

Sin embargo, podemos argumentar que la democratización de la educación superior y la explosión de las inscripciones en medicina significaron una aceptación general de la medicina como el actor único de la salud. Igualmente, el sistema de salud público favoreció el aumento de contacto entre población y médico quien se vuelve una figura del cotidiano, teóricamente accesible para toda la población. Estos dos elementos, según nosotros, contribuyeron a la producción de la imagen del médico disponible para todos, así como una banalización de su conocimiento pues ya no está reservado a una élite y así favoreciendo su legitimidad pública. En cuanto a los empleos disponibles dentro del área de dominio de la profesión, la educación, o más bien dicho el control de la calidad de la educación, así como el control de la competencia de los médicos, han creado un nuevo campo de actividades para los médicos. En efecto, la evaluación de la competencia de los pares se vuelve un campo de actividad singular y formal dentro del grupo médico, un universo que se desarrolla con la apertura del sector privado a grandes flujos de capitales atrayendo nuevos pacientes y profesionales.