Participantes

Sesenta y ocho pacientes en tratamiento para TCA que asistían al Programa Equilibrio en modalidad presencial entre mayo de 2021 y marzo de 2022 y 106 sujetos de la población general participaron en el estudio. Los pacientes asisten al Programa Ambulatorio Intensivo (PAI), de lunes a viernes en jornada extendida, de mañana o de la tarde según los requerimientos individuales. Los criterios de inclusión para la muestra clínica, además de dar el consentimiento propio y/o de sus acudientes para participar en el estudio, fueron ser mujer u hombre mayor de 14 años con diagnóstico de TCA según criterios del DSM 5 y encontrarse en tratamiento ambulatorio intensivo en el programa integral especializado. Por medio de la evaluación multidisciplinaria inicial realizada por psiquiatría, psicología y nutrición, así como, la entrevista familiar, se identificaron comorbilidades si existieran y se hicieron diagnósticos diferenciales. Se excluyeron aquellas personas con TCA que no pueden ingresar a tratamiento por tener riesgo vital, limitación cognitiva, estado psicótico o disociativo, o abuso actual de sustancias psicoactivas. En el grupo comunitario se incluyeron personas de ambos sexos mayores de 16 años. Se obtuvo al final una muestra por conveniencia de 174 participantes.

Materiales

Para este estudio descriptivo de corte transversal, se diseñó un cuestionario con 31 preguntas estructuradas y dos preguntas abiertas, para un tiempo de respuesta no mayor a 10 minutos. La construcción del mismo surgió de un grupo focal de nueve expertos pertenecientes al equipo terapéutico multidisciplinario. El cuestionario además de consignar los datos sociodemográficos básicos, indagó los tipos de actividades que los participantes realizaban virtualmente de forma cotidiana, y exploró preocupaciones, comportamientos de chequeo y/o evitación de su propia imagen corporal o la de otros y preferencia o no por los encuentros presenciales y las razones asociadas (Anexo 1).

Procedimiento

Las personas de la comunidad fueron invitadas a responder el cuestionario a través de Lime Survey de manera virtual y la convocatoria fue apoyada por la organización comunitaria de padres de familia Red-Papaz, que agrupa comunidades educativas en todo el territorio nacional. Las pacientes respondieron el cuestionario individualmente, y a continuación, en cinco sesiones de terapia grupal presenciales de una hora de duración cada una, compartieron sus respuestas con el grupo mientras el terapeuta exploraba las diversas perspectivas individuales y significados, facilitando la discusión en términos de discriminar las emociones, pensamientos y actitudes o comportamientos derivados de ellos y alentaba al grupo a identificar comportamientos nocivos y a generar alternativas de manejo más adaptativas. En cada sesión participaron en promedio 13 pacientes por una sola vez y la conducción de las sesiones estuvieron a cargo del mismo terapeuta. Ella, y su coterapeuta tomaron notas de campo de las discusiones en grupo.

Consideraciones éticas

Todos los procedimientos de este estudio fueron diseñados en conformidad a lo establecido en la Resolución No. 008430 de 1993 del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia “Normas Científicas, Técnicas y Administrativas para la Investigación en Salud” acerca de la investigación en seres humanos. Todos los participantes no clínicos aceptaron responder el cuestionario bajo la garantía del anonimato y la confidencialidad de la información. Las participantes con TCA y sus acudientes legales firmaron al ingreso a tratamiento un Consentimiento Informado/Asentimiento. Todos sus datos personales y resultados fueron confidenciales y las bases de datos guardadas bajo llave. Este estudio es considerado una investigación de riesgo mínimo según criterios establecidos por el Ministerio de Salud acerca de la investigación en seres humanos.

Análisis cualitativo

Con los contenidos de las respuestas y la discusión en las sesiones grupales con las pacientes, se realizó un análisis temático reflexivo (^{Braun & Clarke, 2019}), con un enfoque inductivo, es decir, tomando los datos como base del análisis, para generar temas y subtemas. Los autores leyeron de forma independiente los datos y transcripciones. Luego de familiarizarse con los datos, procedieron a buscar los temas centrales, identificar respuestas redundantes, revisarlos, definirlos y discutirlos. Los participantes aceptaron responder conociendo que las respuestas fueron totalmente anónimas y la confidencialidad en el manejo de los datos fue garantizada.

Análisis estadístico

Tras realizar un análisis exploratorio de los datos en busca de observaciones faltantes y valores extremos, realizamos un análisis descriptivo de los datos obtenidos mediante el programa ^{R Studio (2020)}. Para las variables categóricas calculamos frecuencias simples y porcentajes, mientras que en las variables continuas calculamos medidas de tendencia central y de dispersión por medio de media y desviación estándar (DE) respectivamente. Posteriormente, comparamos el grupo de la población general con el grupo de TCA respecto a las variables sociodemográficas, tipo de uso y preocupaciones sobre las plataformas de video llamadas, respuestas emocionales y comportamientos asociados. Para las variables categóricas utilizamos la prueba chi cuadrado, mientras que para las variables continuas utilizamos la prueba t de student. Un valor p igual o menor a 0.05 fue considerado como significativo.

Pensamientos durante las videollamadas

Las cogniciones asociadas en las pacientes con TCA frente al uso de plataformas de video llamadas, fueron preocupaciones por la apariencia física detonada por la mirada de la imagen propia y por la mirada de los demás, pensar persistentemente en verse “gorda o cachetona”. El incremento en los pensamientos de hacer dieta, hacer ejercicio o en cómo disimular frente a la cámara los defectos percibidos, fue notoriamente mayor en el grupo de pacientes. Las preocupaciones con soluciones estéticas o cosméticas fueron reportadas por el 18,9% de las personas de la población general y por el 10.3% de las pacientes (Tabla 2).

Respuestas emocionales frente a la videocámara

En el grupo de mujeres con TCA predominaron las respuestas emocionales de tipo negativo comparadas con las positivas o neutras. Casi la totalidad de las pacientes reportaron incomodidad frente a la cámara encendida, y la mitad, manifestaron sentirse intimidadas o aburridas. En las pacientes, 10.3% reportó una experiencia emocional de inundación de malestar calificada como “paralizante”. En contraste, una proporción notoriamente mayor de personas de la población general reportaron la experiencia virtual como agradable o indiferente. En los respondientes de la población general, 46.2% dijeron que les parecía divertido o indiferente en 39.6%. Una proporción mucho menor reportó incomodidad o sensación de intimidación o parálisis frente a la cámara (Tabla 3).

Comportamientos asociados con el uso de videocámaras

Los comportamientos asociados a estas respuestas emocionales fueron preferentemente evitativos y comportamientos de chequeo. En las pacientes, la interferencia en la concentración fue reportada por el 86.7%, el chequeo de las características físicas propias fue incluso mayor que la observación persistente de la apariencia física de los demás participantes en la video llamada. Evitar mostrar ciertas partes del cuerpo, desenfocar intencionalmente la cámara o apagarla con cualquier excusa, o negarse a comer frente a la cámara en las reuniones familiares fueron estrategias evitativas claras más frecuentemente usadas por las pacientes (Tabla 4).

En relación con la preferencia o no por las reuniones y actividades presenciales, ambos grupos respondieron preferir el regreso a la presencialidad (75.5% en la muestra general y 73% de las pacientes), no obstante, 59.3% de las pacientes versus 26.4% de las personas de la comunidad reconocieron que les generaba temor y 61% de las pacientes manifestaron que volver a enfrentarse a la mirada externa de los demás en reuniones y actividades presenciales era algo aún más atemorizante que las mismas actividades virtuales con video cámaras.

Al explorar más en detalle las respuestas de las pacientes en sesiones grupales, se identificaron los siguientes temas y subtemas:

Crítica, vergüenza y sentimientos de vulnerabilidad: Dentro de los modelos etiológicos biopsicosociales de los TCA, los componentes psicosociales han sido resaltados especialmente como factores de mantenimiento. Los sentimientos excesivos de vulnerabilidad y el aislamiento social por la hipersensibilidad frente a la crítica, han sido señalados como blancos terapéuticos de intervención. ^{Munro, et al., (2017)}, han planteado cómo los temores a ser o volverse gordo o no sentirse aceptado contribuyen al comportamiento restrictivo y los otros síntomas compensatorios. Por otra parte, el sentido exagerado de la crítica tanto propia como externa, han sido relacionados con el perfeccionismo y la búsqueda de la delgadez, mientras que los sentimientos de vergüenza y la respuesta a la crítica se han asociado con síntomas depresivos en las pacientes con TCA (^{Porter, et al., 2018}; ^{Sassaroli, et al., 2011}). Todos estos elementos fueron identificados y expresados por los pacientes como generadores de ansiedad, y aunque ya estaban presentes por los problemas de auto concepto y la insatisfacción y distorsión de la imagen corporal que tenían, se potenciaron con la experiencia de exposición a las video cámaras. En nuestro estudio, las participantes resaltaron que, asociados a la incomodidad frente a la cámara, se incrementaban los pensamientos de auto-crítica negativa, experimentaban sentimientos de miedo a la mirada de los otros, vergüenza, vulnerabilidad y un gran temor a hacer el ridículo: “Que tal que la imagen se congele y quede horrible”; “soy más fea de lo que creo…Todas las otras son lindas y delgadas”; “Me veo cachetona, ojerosa”; “Me tienen que avisar al menos dos días antes que tengo una reunión por video llamada para poder prepararme física y mentalmente…antes de prender la cámara me demoro al menos dos horas maquillándome….es toda una producción” (refiriéndose a la preparación de maquillaje que deben hacer los actores o presentadores de televisión).

Otras pacientes se sintieron paralizadas frente a la exposición en cámara y sencillamente, nunca la prendieron si tuvieron la posibilidad de no hacerlo. En este sentido, en algunos pacientes, el estímulo cámara de video se experimentó como un objeto fóbico. Igual a como ocurre en el trastorno de ansiedad social, estos pacientes experimentaron un miedo marcado y persistente a la evaluación negativa y el temor a actuar de una manera humillante o vergonzosa. Cuando se trataba de clases de gimnasia en las estudiantes de secundaria, las participantes manifestaron que colocaban la cámara en una posición más elevada que su cuerpo para “disimular la gordura, veía que era la más gorda”; “no lograba concentrarme en los movimientos, no podía quitar mis ojos de mi propia imagen y ver la instrucción del profesor”. Otra paciente que estudiaba artes escénicas y debía tomar clases de expresión corporal y enfocar su cuerpo entero frente a la cámara, no logró asistir a clases: “Cuando me enteré que debía mostrar todo mi cuerpo en esta clase, preferí dejar de asistir.. no me importó perder la materia…sencillamente el miedo a que me criticaran los demás y la vergüenza que sentía, me bloqueó totalmente” y añade: “es curioso porque la misma clase la había tomado en la universidad y aunque el espejo del salón me desconcentraba y se disparaban mis pensamientos críticos respecto a mi cuerpo, con la cámara de video fue mucho peor”. Si se trataba de una reunión social o celebración familiar que involucraba comida, las pacientes reportaron un incremento en los temores a ser criticadas y evitaron sistemáticamente la exposición con cualquier excusa: “Prefiero decir que ya comí… nunca me ha gustado que me vean comer, mucho menos frente a la cámara”; “todos los demás no quitarían los ojos de mi plato y pensarían que como como una cerda”.

La exposición a la cámara de video resultó extenuante para los pacientes, especialmente aquellos que debieron asistir a jornadas académicas de muchas horas seguidas durante el día. Uno de ellos comparó la exposición a la cámara con mirarse al espejo: “Tener que mirar mi propio cuerpo durante horas todos los días en las videocámaras para recibir mis clases, es como una tortura. Antes de cada clase enciendo la cámara y me encuentro con mi propio reflejo…. Es como si me mirara al espejo todo el día”. Esta paciente resaltó su experiencia como agotadora por el exceso de exposición.

Ansiedad anticipatoria - Evitación y Escape: Los pacientes con TCA suelen tener altas tasas de comorbilidades ansiosas, por una parte, y por la otra, poseen rasgos ansiosos en su temperamento de base, sobre los cuales se instalan la patología alimentaria restrictiva, la obsesividad y el perfeccionismo entre otros (^{Kaye, et al., 2015}). En los trastornos de ansiedad, la ansiedad anticipatoria es un componente central que conduce a la evitación de la exposición al objeto temido o a la huida para buscar un alivio rápido. El comportamiento evitativo juega un papel crítico en la persistencia de la ansiedad, con lo cual el problema se mantiene. La teoría del condicionamiento señala que el miedo persiste porque la evitación al estímulo interfiere con la respuesta de extinción que debe ocurrir a través de las exposiciones repetidas. A la vez, las posibilidades de refutación de la hipótesis catastrófica, no se dan, y la rumiación se suma para elevar el tono ansioso (^{Barlow, 2000}; ^{Rudaz, et al., 2017}). En la situación específica que aborda este estudio, la exposición a las cámaras de video detonó respuestas ansiosas típicas de las fobias. La ansiedad anticipatoria, incremento de la respuestas fisiológicas y búsqueda de la evitación y el escape del estímulo amenazante: “Cuando llegaba la hora de las clases me ponía muy nerviosa, la prendía y pensaba no quiero que me vean... intentaba apagarla lo más rápido posible”; “Cuando prendía la cámara solo pensaba quiero apagarla ya… empezaba a pararme derecha y no tener muchas expresiones faciales, me daba miedo sonrojarme”. La evitación fue muy notoria en los comportamientos de desenfocar o apagar la cámara con cualquier excusa como señal de internet débil, cámara del computador que no funciona, o no tener un lugar en casa suficientemente privado. Los rituales, como suele suceder aliviaban poco y temporalmente la ansiedad: “Evito el contacto visual porque me da ansiedad la mirada de los otros y no poder escapar de esta”. “Siempre pongo la misma pose frente a la cámara para que se me vea desde la boca para arriba… o solo enfoco la frente… odio mostrar el pecho y el abdomen o los brazos”; “Cada vez que apago la cámara me da una sensación de alivio muy fuerte. Pienso cosas como ya me puedo tranquilizar… pero mañana vuelve otra vez”.

Incremento en los síntomas del Trastorno Alimentario: Los pacientes en un 51,4% reportaron incremento en las preocupaciones por hacer dieta y 53% manifestaron ejercitarse más para evitar la ganancia de peso, comparado con 18,9% y 26,4% en las personas de la muestra general respectivamente. Las diferencias entre los grupos fueron significativas (<0,001).

El aislamiento social obligatorio fue sentido por algunos de ellos como una oportunidad para “ponerse en forma” antes de regresar al colegio y aprovechar el encierro para perder más peso. El uso de cámaras de video pudo contribuir a este incremento en las preocupaciones con la apariencia física, radicalizó la forma de vestir con colores oscuros y ropa ancha que disimulara la gordura frente a la cámara, e hizo muy marcada la sensación de expansión de los muslos mientras permanecían tantas horas sentadas: “Con el paso del tiempo sentía como si mis muslos se expandieran sobre la silla… sentía mis piernas gigantes”; “En clase de educación física en el colegio, empezaba a comparar mi cuerpo con el de las compañeras, intentaba no saltar para que no se movieran mucho mis piernas” .

Además del incremento en las preocupaciones con la imagen corporal, los pacientes acentuaron comportamientos compensatorios como la restricción, las purgas o el ejercicio para perder peso. Si bien este agravamiento de los síntomas del TCA no puede ser atribuido en un sentido causal al mayor uso de las videocámaras, dado que están en juego otros factores como el incremento del estrés derivado de la pandemia, el miedo al contagio, la sensación de pérdida de control, los duelos, etc., la sobre exposición a verse y ser visto que la cámara de video impone, si pudo contribuir a incrementar el sufrimiento y las rumiaciones acerca de la apariencia como se desprende de las respuestas.

Aparición de nuevas preocupaciones con la imagen corporal: Aunque la dismorfofobia de las personas con TCA está presente, suele involucrar de forma típica la distorsión en la forma y el tamaño de los muslos, abdomen, caderas, brazos u óvalo facial. Las respuestas en nuestro estudio revelaron otras preocupaciones dismórficas como defectos leves o inexistentes en la nariz, las orejas, el tamaño de la cabeza, las cicatrices de acné, así como la preocupación por la asimetría del rostro, de forma semejante a la de los pacientes que sufren Trastorno Dismórfico Corporal(^{Phillips, 2004}).

En las respuestas y las discusiones grupales, fue llamativo encontrar que estas nuevas preocupaciones obsesivas especialmente en el rostro, detonaron rituales de chequeo que no existían antes. El chequeo compulsivo de la “asimetría” del rostro fue descrito como: “Paso horas enteras chequeando lo que no es simétrico en las cejas, las orejas, las mejillas”; “tengo un ojo más chiquito que el otro”; “si me comparo el rostro con el de actores y actrices, ellos no tienen el rostro asimétrico como yo”. En esta paciente, la preocupación por la simetría se volvió tan obsesiva que la condujo a realizar rituales de chequeo en Tik Tok accediendo con el hashtag #symetricalface. Allí ensayaba filtros para descubrir qué tan simétrico era su rostro, y esto condujo a otro tipo de rituales de “yoga facial” para “ejercitar” el rostro y vencer la asimetría.

Otros de los participantes señalaron nuevos focos de preocupación como la piel, el cabello, la dentadura: “Me da ansiedad que piensen que tengo el pelo feo o los dientes torcidos”; “Con el uso de tapabocas me ha salido acné… vivo obsesionada con eso”. Dos de las pacientes experimentaron despersonalización: “De tanto mirarme, me siento como una extraña”, o, “nunca he reconocido mi imagen en el espejo, y ahora frente a la cámara me desconozco aún más… no sabía cómo era mi propio rostro”.

La imagen invertida también fue reportada como perturbadora: “Viendo mi imagen al revés, me siento aún peor, más extraña, más fea”; “Estoy buscando en internet qué cirugías tendría que hacerme para corregir tantos defectos”. Otros, aprendieron a usar nuevos filtros en las aplicaciones de video para disimular los defectos percibidos. “Aprendí a meterme en ajustes para poner filtros que mejoraran mi cutis, mi papada, que me abriera más la mirada y me adelgazara los cachetes”.

La video cámara como defensa frente a la presencialidad y herramienta de control

En un sentido opuesto, algunas pacientes encontraron en las video llamadas una especie de “solución” frente a su temor a los encuentros presenciales. El aislamiento social por la situación de la pandemia, fue señalado en estos casos como conveniente. Un 61% de los pacientes con TCA respondieron que les daba mucho más temor regresar a sus clases presenciales. Otros, usaron la virtualidad y el aislamiento social obligatorio como una oportunidad para buscar el peso deseado a través de la restricción alimentaria y las compensaciones: “La cámara me ha ayudado a sentirme menos expuesta y más cómoda, ya que en la presencialidad me pongo más ansiosa y nerviosa, especialmente en clase de gimnasia al tener que hacer ejercicios con mi cuerpo”. “Ojalá la pandemia dure para siempre”, refiriéndose a que estar encerrada en casa sin verse con amigos o ir al colegio, la exoneraba de la angustia de ser vista por los demás y criticada por su peso; “Ahora aprovecho para adelgazar todo lo que pueda, así que cuando vuelva al colegio ya no esté gorda y me vea como yo quiero estar”.

Otras pacientes experimentaron la cámara de video como una buena herramienta para ejercer control de qué parte del cuerpo mostrar y cuáles no, o decidir apagarla o desenfocarla: “yo sí prefiero la video cámara porque por lo menos puedo ser yo la que controla qué mostrar y qué no, que ángulo poner o cuando apagarla; en cambio en la presencialidad estoy completamente expuesta”, o, “la cámara me da tranquilidad porque puedo controlar lo que los demás ven de mi”. Estos hallazgos están en línea con la necesidad de control de las personas con TCA en particular, la intolerancia a lo incierto y la búsqueda de algo que se pueda controlar para lidiar con la emocionalidad negativa.