Introducción

Las micosis del tracto genitourinario se identifican raramente y en general su descubrimiento es incidental en pacientes con micosis sistémica. La afectación de epidídimo es excepcional, siendo más común la epididimits por blastomicosis y más rara por histoplasmosis.¹

La histoplasmosis es una enfermedad infecciosa causada por Histoplasma capsulatum, la cual fue descrita inicialmente en 1905 por Darling en Panamá quien supuso que se trataba de un protozoario y logró visualizarlo en el interior de los monocitos tanto en pulmón, bazo y ganglios linfáticos.² En 1913. la Dra. Rocha demostró la verdadera naturaleza micótica del agente.²

Hoy en día se conocen dos variantes del patógeno: Histoplasma capsulatum variante capsulatum llamado erróneamente como “americano” debido a su distribución mundial, e Histoplasma capsulatum variante duboisii el cual es causante de enfermedad con predominio en África.³

Actualmente, es considerada la micosis sistémica más importante en nuestro medio llegando a ser considerada endémica en algunos estados de la República Mexicana.⁴ Hoy en día no es considerada una patología de reporte epidemiológico obligatorio, razón por la cual no es posible conocer con exactitud sus características demográficas.¹

Esta infección se asocia al contacto con heces fecales de aves y murciélagos, por tanto, es más frecuente en espeleólogos y exploradores o demoledores de construcciones antiguas porque se adquiere mediante inhalación de microconidias o micelios.

Comúnmente provoca enfermedad pulmonar y sistémica, el involucramiento urogenital es raro, incluso en otras micosis sistemicas.^3,4 Otros sitios raros de presentación extrapulmonares incluyen tracto gastrointestinal (10%) piel (10%), glándula suprarrenal (10%) y sistema nervioso central (5-20% de los casos).⁵

La afección de epidídimo por histoplasma, la cual, si bien es menos frecuente, ha sido reportada por distintos autores a lo largo del tiempo. Tan solo en 11 casos, como ya se refirió previamente, de los cuales dos se tratan de una enfermedad diseminada con afectación secundaria al epidídimo es rara, es incluso menos común habiéndose reportado hasta el 2011 sólo seis casos en la literatura.^5-8 Cuando se presenta en la afectación primaria está ubicada en el epidídimo, los pacientes suelen cursar con fiebre, pérdida de peso y dolor testicular, aun cuando estos últimos no estén involucrados.³

Reporte de caso

Se trata de paciente masculino de 22 años, residente en el estado de Jalisco, México. Acude al servicio de cirugía del Hospital Comunitario por presentar tumoración sólida adherida en región posterosuperior del testículo izquierdo, por lo anterior se decide realizar orquiectomía ipsilateral por dicho servicio y se envía muestra, en solución fijadora a base de formaldehído al 10%, a nuestro servicio para análisis histopatológico por sospecha de neoplasia de origen a determinar.

En el servicio de Anatomía Patológica del Hospital General de Occidente, se recibe muestra etiquetada como testículo izquierdo, encontrando tejido de forma ovoide que mide 5x5x2.5cm, de superficie lisa de color café con áreas café oscuro de consistencia blanda. Al corte se encuentra superficie de aspecto esponjoso color café claro, cordón espermático de forma tubular de 1x1cm de superficie lisa color gris claro de consistencia ahulada. No se identifica tumor testicular macroscópicamente. En el mismo recipiente se observa nódulo de 3.5x2x2cm de superficie irregular de color café oscuro de consistencia ahulada, al corte superficie lisa de color café claro con áreas color amarillo claro.

Los cortes microscópicos fueron teñidos con técnica de hematoxilina y eosina (Imágenes 1 a 4) así como ácido peryódico de Schiff (PAS) (Imágenes 5 a 8), se diagnostica:

Microfotografías de cortes teñidos con técnica de Hematoxilina y Eosina en explorador (1 y 2) y seco fuerte (3 y 4) en los cuales se aprecia abundante infiltrado inflamatorio tipo crónico granulomatoso así como incontables macrófagos los cuales cuentan con presencia de estructuras sugestivas de microorganismos en su interior.

Imágenes 1 a 4 

Microfotografías de cortes teñidos con técnica de Ácido Peryódico de Schiff en seco fuerte (40x) (5 y 6) e inmersión (100x) (imágenes 7 y 8) en los cuales se revelan estructuras PAS positivas sugestivas de histoplasma dentro del citoplasma de los macrófagos.

Imágenes 5 a 8 

Discusión

Así como en los casos reportados a la fecha, en nuestro caso nos encontramos ante una entidad cuya presentación fue la de una tumoración. Despertó sospechas de una neoplasia primaria testicular, sin embargo, a su análisis histomorfológico se encontró un proceso inflamatorio crónico granulomatoso caracterizado por abundantes macrófagos con citoplasmas vacuolados. Esta imagen microscópica descartó inmediatamente la posibilidad de una neoplasia y despertó la sospecha de un proceso infeccioso, por lo cual se realizó una documentación adecuada en búsqueda de patologías que cumplieran todas las características que se observaron tanto clínica como histológicamente en el paciente. Una vez identificados los microorganismos y habiendo indagado en el tema fue posible realizar la conclusión diagnóstica de infección por histoplasma. En México la histoplasmosis es endémica en algunos estados, sólo se tiene registro epidemiológico de los años 1988 a 1994, debido a que a partir del año 1995 la histoplasmosis dejó de considerarse una enfermedad de notificación epidemiológica obligatoria a pesar de ser la micosis sistémica más prevalente. Además, actualmente son muy escasos los estudios de brotes epidemiológicos en nuestro país.⁴

La enfermedad puede presentarse inmediatamente después de la exposición al organismo o puede permanecer inactiva hasta que la inmunidad del huésped se deteriore. Asimismo, puede manifestarse como una enfermedad recurrente y su diagnóstico requiere alto índice de sospecha.⁶ La mayoría de las infecciones son asintomáticas, autolimitadas o con escasas e indistinguibles manifestaciones clínicas. Es inusual la infección diseminada progresiva, excepto en personas con deficiencias inmunitarias, sobre todo en pacientes con infección por VIH, especialmente si su conteo de linfocitos CD4 es menor de 200.^9,10

Cabe destacar que en la literatura se ha reportado que pacientes con histoplasmosis limitada a epidídimo suelen no requerir tratamiento médico posterior a la intervención quirúrgica. Misma que se realiza por el alto índice de sospecha de malignidad de la imagen macroscópica, debido al efecto de masa que presentan, tal como el caso de este paciente.

A pesar de las características histomorfológicas e histoquímicas muy particulares de esta patología, es bien sabido que el diagnóstico de certeza se realiza mediante cultivo y/o análisis molecular del agente infeccioso y no así, únicamente por histopatología. En este caso, debido a que la muestra con la que contábamos no era apta para cultivo por encontrarse en solución fijadora a base de formaldehido y a los recursos limitados tanto del paciente como de nuestra institución para realizar estudios moleculares, sólo se realizó el examen histopatológico.

Conclusiones

El diagnóstico certero de la histoplasmosis es microbiológico y depende en gran medida de la sospecha clínica debido a que puede o no producir síntomas específicos. En el caso de la afección a epidídimo, el proceso diagnóstico se favorece puede verse favorecido debido a que suele presentarse como una lesión pseudotumoral. En las lesiones de epidídimo A pesar de que, después del tratamiento quirúrgico, no es necesario agregar tratamiento médico, pero si es necesario abordar al paciente e investigar la presencia de una inmunodeficiencia no diagnosticada.