INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad cronica que afecta a un porcentaje importante de la población, y la diabetes tipo II constituye un gran problema de salud pública en México actualmente (^{Kuri y col., 2001}). La Organización Mundial de la Salud (OMS), calculó que el número de personas con diabetes en el mundo es de 171 000 000 y pronostica que aumentará a 366 000.000 en el año 2030 (^{Wild y col., 2004}). En estudios realizados durante la década pasada se previo que la prevalencia se encontraba entre 8 % y 9 % en la población mexicana (^{Aguilar-Salinas y col., 2001}; ^{Lerman y Rull, 2001}) y se estima que podría llegar a 12.3 % en el año 2025. La diabetes es la causa más frecuente de ceguera, insuficiencia renal terminal, amputaciones no traumáticas e incapacidad prematura. En México más del 80 % de las amputaciones en miembros inferiores son por causa de DM (^{Secretaría de Salud, 2001}).

El pie diabético como secuela de la diabetes es un problema de salud pública por su prevalencia, pues el riesgo de tener una úlcera diabética es superior al de sufrir un infarto al miocardio, y por sus enormes costos sanitarios y sociales (^{Ricco y col. 2013}; ^{Varaiya y col., 2009}). Aproximadamente el 20 % de los pacientes diabéticos desarrollan úlceras de pie diabético, debido a una neuropatía periférica. Las Infecciones de Pie Diabético (IPD) más severas pueden llegar a producir ulceraciones, gangrena, articulación de Charcot, y son un factor de riesgo importante para la amputación (^{Korzon y Dziemidok, 2011}; ^{Rooh y col., 2003}; ^{Rao y Lipsky, 2007}).

La mayoría de las IPD son polimicrobianas

La prevalencia de la flora microbiana presente depende de factores metabólicos del paciente, la higiene del pie y el uso de antibióticos (^{Chincholikar y Pal, 2002}; ^{Richard y col., 2011}). La terapia óptima para el control de las IPD aún no se ha establecido, pero autores coinciden que el aislamiento y la identificación del agente microbiano infectante es esencial para una terapia antibiótica apropiada, de acuerdo a los patrones de sensibilidad, para evitar complicaciones crónicas (^{Grayson, 1995}; ^{Bansal y col., 2008}; ^{Sagray y col., 2014}).

En este estudio se analizó la prevalencia y susceptibilidad a antibióticos de bacterias patógenas aisladas de muestras de infecciones del pie diabético en pacientes de Matamoros, Tamaulipas, México.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se incluyeron 284 pacientes ambulatorios, adultos, varones y mujeres, diabéticos, con presentación de heridas en pie clínicamente infectadas, de moderadas a severas, admitidos en la Unidad Médica de Especialidades de la ciudad de Matamoros, Tamaulipas en México, durante el período de 2005 a 2008. Los pacientes admitidos en el estudio fueron pacientes con complicación de úlcera en pie diabético, que habían recibido tratamiento médico y antibiótico a partir de instituciones gubernamentales de salud.

Métodos microbiológicos

Las muestras para cultivo fueron tomadas del sitio de la lesión después de una cuidadosa limpieza superficial inicial, seguida de desbridamiento quirúrgico y toma de exudados. La toma de la muestra se realizó por raspado en el centro de la lesión en plano profundo con cureta estéril. Una vez tomadas las muestras fueron enviadas al laboratorio para el cultivo de bacterias aerobias, en un lapso de tiempo no mayor a una hora. Los especímenes fueron transportados al laboratorio en medio Stuart (Becton CienciaUAT. 9(1): 84-89 (Jul - Dic 2014). ISSN 2007-7521 Dickinson de México). El cultivo se realizó en agar Columbia CNA (colistina, ácido nalidixico) (Becton Dickinson de México) incubándose durante 24 h a 48Ìh a 37 °C, en una atmósfera de 5j% de CO₂, agar chocolate, agar Mac Conkey y agar sangre (BD Bioxon, México). A todos los aislados se les realizó tinción de Gram y fueron identificados en un panel de pruebas bioquímicas, usando las tarjetas GNI y GPI ("gram negative" y "gram positive Id", respectivamente), mediante método automatizado Vitek (Biomeriux, Francia).

Pruebas de susceptibilidad

De cada aislado se realizó una suspensión bacteriana al 0.5 de la escala de Mc Farland, en solución salina fisiológica estéril, para la elaboración de la prueba de susceptibilidad por el método de difusión en disco estándar en agar Mueller Hinton, de acuerdo a la National Committe for Clinical Laboratory Standards. Los antibióticos utilizados fueron: amikacina, amoxacilina/ácido clavulánico, ampicilina, ácido nalidíxico, ampicilina/ sulbactam, azitromicina, aztreonam, cefaclor, cefalotina, cefoperazona, cefotaxima, cefoxitina ceftazidima ceftriaxona, cefuroxima, ciprofloxacina, claritromicina, clindamicina, cloranfenicol, dicloxacilina, doxicilina, eritromicina, gentamicina, imipenem, kanamicina, levofloxacina, lemofloxacina, minocilina, netilmicina, nitrofurantoina, norfloxacina, penicilina, ofloxacina, tetraciclina, ticarciclina/ácido clavulánico, trimetropin/sulfametoxazol, tobramicina y vancomicina, marca Biorad Life Sciences SA y Becton Dickinson BBL sensi-disc, con las concentraciones y condiciones recomendadas por el manual (^{NCCLS, 2002}).

RESULTADOS

Se estudió un total de 284 pacientes con infección de pie diabético, de los cuales 165 (58 %), eran hombres y 119 (42 %), eran mujeres, con un rango de edad entre los 37 y los 92 años de edad. De estos 284 pacientes se aislaron 382 cepas de agentes patógenos. Los pacientes presentaron diferentes tipos de lesiones como se muestra en la Tabla 1. La clasificación de Wagner y el tipo de flora presente en las lesiones se muestran en la Tabla 2.

Tabla 1 Características clínicas de los pacientes. 

Table 1. Clinical data from patients. 

Tabla 2 Clasificación Grado Wagner y cultivos. 

Table 2. Wagner Grades and cultures. 

De 1136 cultivos (cuatro por cada muestra) se obtuvieron 382 cepas, de las cuales, 186 (48.6 %), fueron bacterias Gram positivas, 182 (47.6 %) bacterias Gram negativas y 14 (3.6 %) Candida sp. En 158 muestras (55.6.%), se obtuvo sólo un tipo de bacteria, en 113 muestras (39.7%), se obtuvo un cultivo mixto, y dentro de estas, siete tenían una levadura (Candida sp.), y 13 muestras (4.5 %) fueron negativas para cultivo. La frecuencia de los organismos se muestra en la Tabla 3.

Tabla 3 Frecuencia de aislamiento de los agentes patógenos. 

Table 3. Isolating frequency of the patogen agents. 

En las Tablas 4 y 5 se muestran los porcentajes respectivos para resistencia y sensibilidad para Gram positivos y Gram negativos. En las bacterias Gram positivas, el 100 % de los aislados de S aureus (n = 86), fueron resistentes a la dicloxacilina, seguida por la penicilina con 98.8 %, mientras el 74.4 % mostraron tener una sensibilidad a la amoxicilina/ácido clavulánico y la nitrofurantoina, 100 % de los aislados de Enterobacter faecalis (n.=.47) fueron resistentes a la dicloxacilina, seguido por 93.6 % resistentes a la amikacina y ceftazidima, y 82.9 % fueron sensibles a la ampicilina/sulbactam y 78.7 % a la amoxicilina/ácido clavulánico (Tabla 4). Por otro lado, en las bacterias Gram negativas, el 100 % de los aislados de P aeruginosa (n = 84) fue resistente a ácido nalidíxico, cefaclor y tetraciclina, y el 90.4% y 98.8 % resistente a kanamicina y a la ampicilina respectivamente; los organismos aislados fueron sensibles a la tobramicina y ticarciclina/ácido clavulánico en un 32.1 % y 28.5.% respectivamente, y el 100 % de las cepas de Escherichia coli (n=29) fue resistente a amplicilina, doxiciclina y tetraciclina, y el 96.5.% a ácido nalidíxico, mientras que el 72.4 % mostraron sensibilidad al imipenem y 68.9.% a la gentamicina.

Tabla 4 Sensibilidad / resistencia a los antibióticos para las bacterias Gram positivas más prevalentes. 

Table 4. Susceptibility / resistance to antibiotics of most prevalent Gram Positive bacteria. 

* Indicador de MRSA

El porcentaje faltante para alcanzar 100 % representa a los aislados con resistencia intermedia.

Tabla 5 Sensibilidad / Resistencia a los antibióticos para las bacterias Gram Negativas más prevalentes. 

Table 5. Susceptibility and resistance to antibiotics of most prevalent Gram Negative bacteria. 

El porcentaje faltante para alcanzar 100 % representa a los aislados con resistencia intermedia.

DISCUSIÓN

Las IPD son un problema médico y social, y son una causa de hospitalización y amputación en el mundo que ha incrementado su gravedad (^{Citron y col., 2007}; ^{Gadepalli y col., 2006}). Se estima que 25 % de pacientes con diabetes padecerán ulceración en pies (^{Khanolkar y col., 2008}). Los resultados muestran concordancia con reportes previos que señalan a las bacterias aerobias Gram positivas como predominantes en IPD (^{Lipsky y col., 2004}; ^{Abdulrazak y col., 2005}; ^{Esposito y col., 2008}; ^{Richard y col., 2011}). En este estudio, los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron bacterias aerobias Gram positivas (48.6%), valor ligeramente superior a la frecuencia de aislamiento de las Gram negativas (47.61%).

S. aureus fue el patógeno aislado con mayor frecuencia (46.2 %) en los Gram positivos y P. aeruginosa (46.1 %) el más frecuente en los Gram negativos. Estudios previos muestran que Saureus es el patógeno más frecuentemente encontrado en IPD, como agente infeccioso único, o formando parte de infección mixta (^{Gardner y Frantz, 2008}; ^{Martínez-Gómez y col., 2009}), pudiéndose recuperar entre 23 % y 76 % de las úlceras de pie diabético (^{Gadepalli y col., 2006}), en infecciones leves o severas (^{Omar y col., 2008}). Otros estudios también concuerdan en señalar que P. aeruginosa es el patógeno Gram negativo aislado con mayor frecuencia en lesiones de IPD, en ocasiones incluso más que S. aureus (^{Shankar y col., 2005}; ^{Citron y col., 2007}).

Las IPD son de naturaleza polimicrobiana, sin embargo, en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico, la naturaleza de los aislados es generalmente monomicrobiana, debido a la presión selectiva ejercida por el tratamiento a favor de los microorganismos resistentes (^{Bansal y col., 2008}). Además, se ha visto también que la naturaleza polimicrobiana es más común en lesiones de pie severas o crónicas (^{Rao y Lipsky, 2007}). En este estudio se observó una mayor prevalencia de infecciones monomicrobianas (158 aislados) y 113 aislados de naturaleza polimicrobiana, siendo estas frecuencias más altas a las encontradas por ^{Raja (2007)}. El 45 % de los pacientes fueron clasificados en grados III y IV de Wagner, sin embargo, aun en estos pacientes predominó el aislamiento de un solo microorganismo por cultivo, indicando que la complejidad de la infección no es dependiente del número de microorganismos presentes, sino más bien del grado de daño que puede causar un solo microorganismo bien establecido o que ha sido seleccionado artificialmente debido a tratamientos no exitosos.

La emergencia y dispersión de patógenos resistentes a antimicrobianos representan un grave problema de salud pública (^{Hartemann-Heurtier y col., 2004}; ^{Bonomo y Szabo, 2006}). S. aureus es un patógeno que presenta una elevada prevalencia de multifármaco resistente (MDR) en úlceras de pie diabético (^{Tentolouris y col., 2006}). ^{Gadepalli y col. (2006)}, reportan una prevalencia de MDR del 72 % de los aislados totales, y entre esos S..aureus (MRSA), con una prevalencia del 56.%.

Un alto porcentaje de los pacientes en este estudio presentó infecciones por MDR (66.7 %). Estudios previos reportan que los MDRs son muy comunes en pacientes hospitalizados con úlceras en pie diabético debido a contaminación cruzada. Pero hay pocos estudios de fármaco-resistencia en pacientes con IPD ambulatorios. En este estudio todos los pacientes fueron ambulatorios. A pesar de que el ingreso a hospitalización es el principal factor de riesgo para la adquisición de MDRs (^{Ramakant y col., 2011}; ^{Islam y col., 2013}).

Con base en la resistencia detectada a cefoxitina, se encontró un total de 63.9 % de S. aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés), que por definición se considera MDR; un 44.1 % resistentes a la vancomicina y un 18.6 % resistentes al imipenem. Estos altos rangos de aislamiento de MDRs pueden deberse a una selección de microorganismos resistentes, debido al uso de una terapéutica previa no efectiva, con antibióticos de amplio espectro (^{Tascini y col., 2011}).

El papel de Pseudomonas sp. multi fármaco-resistentes en IPD es controversial, ya que algunos autores la mencionan como microorganismo colonizador, debido a su presencia en infecciones polimicrobianas y a la falta de tratamiento específico, le restan importancia como verdadero patógeno, sin embargo, otros la consideran patogénica en determinadas condiciones, como en caso de ser aislada en muestras quirúrgicas, su presencia en cultivos monobacterianos, y su aislamiento repetido del sitio de la lesión (^{Grayson, 1995}; ^{Citron y col., 2007}; ^{Khanolkar y col., 2008}). En este estudio, P. aeruginosa fue el segundo patógeno aislado con mayor frecuencia (84 aislados, 46.1 %), mostrando MDR 34 de aislados, y de estos, 22 resultaron panresistentes (resistentes a todos los antobióticos probados).

Los resultados muestran una alta prevalencia de MDRs y cultivos monomicrobianos. Además del aislamiento de las 22 cepas de P aeruginosa panresistentes, también 1 Acinetobacter calcoaceticus y 2 E. cloacae resultaron panresistentes. Lo anterior bien puede ser reflejo de una falta de programas de control sobre el uso adecuado de antibióticos, o la no optimización del tratamiento con base en las características microbiológicas del agente infectante. Los resultados urgen un adecuado manejo de antibióticos en orden a disminuir la elevada incidencia de aislados MDR y muestran que cepas panresistentes están en circulación en pacientes con pie diabético.

CONCLUSIONES

Se detectó que la mayoría de los microorganismos aislados presentan perfiles altos de resistencia a los antibióticos disponibles en el mercado para el tratamiento de Infecciones de pie diabético. La mayoría de los organismos S.aureus aislados fueron cepas MRSA; y las cepas de P. aeruginosa fueron en su mayoría resistentes a todos los antibióticos probados.