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Introducción
El hallux valgus (HV) es una de las patologías más frecuentes y complejas en la ortopedia. Afecta tanto a los tejidos blandos como óseos del primer dedo. Es una deformidad causada por una subluxación progresiva, en valgo de la articulación metatarso-falángica (MTF) del primer dedo y una desviación en varo del primer metatarsiano. Se presenta más comúnmente en pacientes de sexo femenino. Se considera una patología multifactorial. Estas deformidades se ven comúnmente acompañadas de deformidades o síntomas de los dedos restantes del pie. Al desviarse el primer dedo y aumentar el dolor, el paciente tiende a cargar mayor porcentaje del peso en las cabezas de los metatarsianos menores, aumentando así la posibilidad de presentar metatarsalgias en dichos dedos, así como hiperqueratosis o hasta fracturas por sobrecarga (estrés). Los dedos menores se deforman, causando a su vez dolor y limitando el uso de calzado considerado normal por el paciente.1,2
Existen múltiples técnicas quirúrgicas encaminadas a resolver esta deformidad, todas tratando de disminuir el dolor del paciente al caminar y calzar. Estos procedimientos pueden ser agrupados en: plastías de tejidos blandos, osteotomías correctoras, artroplastías de resección y artrodesis.3
Las técnicas de cirugía de incisión mínima (CIM) también conocida como MIS por sus siglas en inglés (Figura 1), cirugía percutánea o cirugía de invasión mínima que utilizamos actualmente fueron descritas por el Dr. Stephen Isham a principios de los años noventa y popularizadas por el Dr. Mariano del Prado a inicios de los años 2000.4,5 Estas técnicas de CIM permiten tanto la manipulación de tejidos óseos como blandos para lograr la corrección del HV.
El hallux valgus puede ser clasificado como leve, moderado o severo de acuerdo al ángulo intermetatarsal (IM) entre el primero y segundo metatarsiano.6,7
Los objetivos del presente estudio fueron dar respuesta a las siguientes preguntas: ¿las técnicas de CIM son un tratamiento adecuado para el HV leve y moderado?, ¿se logra un control del dolor y una mejoría funcional de nuestros pacientes?, ¿logramos una adecuada corrección angular con estas técnicas quirúrgicas?
Material y métodos
Nuestra serie de casos se basa en los 36 pacientes (63 pies) que fueron atendidos por nuestro grupo de cirujanos durante el período de 12 meses, con un seguimiento mínimo de 24 meses. A todos los pacientes se les realizó al menos:
Exostosectomía metafisaria distal del primer metatarsiano.
Osteotomía distal del primer metatarsiano tipo Reverdin-Isham (oblicua con cuña interna).
Osteotomía de la base de la falange proximal del primer dedo tipo Akin en cuña medial.
Capsulotomía inferolateral de la articulación metatarso-falángica del primer dedo.
Tenotomía del tendón abductor del primer dedo, a nivel de la articulación metatarso-falángica.
De nuestros pacientes, nueve (25%) fueron operados de manera unilateral y 27 (75%) de manera bilateral. Todos fueron seguidos por al menos 24 meses.
Las características de edad y género de nuestros pacientes se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1: Características de edad y género de los pacientes incluidos en el estudio. N = 36, 63 pies.
| n (%) | |
|---|---|
| Edad (años) | |
| ≤ 49 | 15 (41.7) |
| > 49 | 21 (58.3) |
| Género (63 pies) | |
| Femenino | 33, 58 pies (92.1) |
| Masculino | 3, 5 pies (7.9) |
Algunos de nuestros pacientes presentaron patologías de pie asociadas como se muestra en la Tabla 2.
Tabla 2: Patologías de pie asociadas al hallux valgus. N = 63 pies.
| Patologías de pie asociadas | n (%) |
|---|---|
| Ninguna | 20 (31.7) |
| Pie plano transverso | 8 (12.7) |
| Metatarsalgia | 15 (23.8) |
| Dedos en garra | 15 (23.8) |
| Quinto supraducto | 2 (3.2) |
| Juanetillo de sastre | 1 (1.6) |
| Fascitis plantar | 1 (1.6) |
| Haglund | 1 (1.6) |
Todos fueron valorados pre- y postquirúrgicamente, fueron intervenidos quirúrgicamente por los cirujanos de nuestro grupo. Dentro de la consulta prequirúrgica se realizó una valoración de la escala funcional validada de la AOFAS, la escala visual análoga del dolor y la movilidad de la primera metatarso-falángica.
Resultados
Los pacientes fueron mayormente femeninos con más de 92% de nuestra población con una edad promedio de 49 años. Sólo 31.7% de nuestros pacientes no tenían una patología asociada al hallux valgus. Las patologías más frecuentemente asociadas son las metatarsalgias centrales y los dedos en garra ambas con 23.8%.
En cuanto a la movilización del dedo, la flexión dorsal cambió de 52.71o a 54.29o a los dos años de seguimiento, diferencia que no es estadísticamente significativa. La flexión plantar pasó de 11.11o a 11.03o también sin diferencia significativa. Estos valores reflejan que la movilidad del primer dedo de nuestros pacientes tras el procedimiento se mantuvo al menos igual que previo al procedimiento quirúrgico (Figura 2).
En cuanto a las mediciones radiográficas, estas se toman siempre en proyecciones dorsoplantar y lateral que se toman con los pacientes de pie y con apoyo (Figura 3). Los valores de las mediciones tanto prequirúrgicas como postquirúrgicas se pueden ver en la Figura 4. Nuestros resultados reflejan una disminución en promedio de 2o del ángulo intermetatarsal. Estos valores reflejan una variación de los ángulos consistente con las correcciones logradas en otros estudios mediante el uso de osteotomías distales.8,9
Figura 3: Proyección radiografía dorsoplantar bilateral con apoyo, A) en el prequirúrgico, B) a los tres meses de postquirúrgico, C) y un año de seguimiento.
En cuanto a la escala visual análoga del dolor (Figura 5), logramos pasar de más de 8 puntos de dolor a 1.49 puntos en promedio.
A todos nuestros pacientes les aplicamos en el pre- y postquirúrgico la escala de Kitaoka ahora conocida también como escala AOFAS, la cual fue desarrollada en 1994 y es una de las más utilizadas en la actualidad. Con esta escala podemos valorar de forma objetiva y ordenada la mejoría de nuestros pacientes.8 Esta escala, que consta de 100 puntos, combina la alineación de muestro primer metatarsiano (10 puntos), el dolor que presenta nuestro paciente (40 puntos) y la funcionalidad al evaluar las actividades que puede realizar (50 puntos). En nuestros pacientes, la evaluación funcional fue de 49.24 puntos prequirúrgicos a 94.32 puntos en el postquirúrgico. Con una diferencia media de 45.08 puntos, lo cual es estadísticamente significativo (Figura 6).
En todos medimos la satisfacción personal que presentaban tras el procedimiento quirúrgico. Este valor fue interrogado por otra persona diferente al médico tratante para evitar sesgos en la respuesta del paciente. Se les pidió evaluarse en una escala con cuatro elementos. Tenemos 58.7% de los pacientes refiriéndose muy satisfechos, 28.6% como satisfechos, 12.7% regularmente satisfechos y 0% de pacientes no satisfechos (Tabla 3).
Tabla 3: Satisfacción de los pacientes sometidos a cirugía percutánea entre Enero y Diciembre del 2008 con seguimiento a 24 meses.
| Grado de satisfacción | % | Acumulativo, % |
|---|---|---|
| Muy satisfecho | 58.7 | 58.7 |
| Satisfecho | 28.6 | 87.3 |
| Regularmente satisfecho | 12.7 | 100.0 |
| No satisfecho | 0.0 | 100.0 |
Durante los 24 meses del estudio contaron con seguimientos regulares en la consulta de su médico tratante y las complicaciones fueron registradas. Al final del seguimiento, encontramos que 68.3% de nuestros pacientes no presentaron complicaciones, 12.7% presentaron un hallux residual de acuerdo a la evaluación clínica del médico, 11.1% de los pacientes presentaron dolor por un espacio de seis meses tras lo que desapareció. El resto de las complicaciones se encuentran referidas en la Tabla 4.
Tabla 4: Complicaciones en los pacientes operados por cirugía percutánea durante los 24 meses de seguimiento.
| Complicación | % | Acumulativo, % |
|---|---|---|
| Ninguna | 68.3 | 68.3 |
| Hallux residual | 12.7 | 12.7 |
| Dolor residual por seis meses | 11.1 | 23.8 |
| Infección superficial | 3.2 | 27.0 |
| Eritema | 1.6 | 28.6 |
| Metatarsalgia residual | 1.6 | 30.2 |
| Hiperqueratosis plantar 2 y 5 dedos | 1.6 | 31.8 |
Discusión
Pese a que los cambios en la movilidad del primer dedo no tienen una diferencia significativa, sí nos demuestran que después del procedimiento quirúrgico correctivo y después del tiempo de seguimiento de nuestros pacientes el movimiento de la articulación del primer dedo, que nos permite realizar el despegue durante la marcha, permanece al menos en el mismo nivel que antes del procedimiento. Con base en estos resultados, podemos ofrecerle a nuestros casos que no habrá rigidez articular del primer dedo después del procedimiento quirúrgico.
En cuanto a las correcciones angulares, podemos observar que en esta investigación realizamos una osteotomía distal del primer metatarsiano y nuestro resultado fue la disminución de un promedio de 2o del ángulo intermetatarsal. Este resultado es consistente en lo publicado por otros autores.10,11,12,13,14 En cuanto al ángulo PASA, encontramos una disminución de 4.7o en promedio, esto se logra debido a que nuestra osteotomía distal es una cuña de cierre medial que logra una corrección en la inclinación de la superficie articular distal del primer metatarsiano.15
En cuanto al ángulo metatarso-falángico, con nuestro procedimiento logramos una importante corrección del mismo pudiendo lograr una corrección promedio de 15o.
En la Figura 4 podemos encontrar la muy importante diferencia en cuanto al dolor que refiere nuestro paciente de las condiciones prequirúrgicas a las postquirúrgicas a dos años de su intervención, así este procedimiento quirúrgico nos ayuda a aliviar el dolor que presentan al lograr las correcciones de las deformidades de esta patología. Podemos además conocer que esta mejoría perdura en el tiempo, al menos durante el tiempo de seguimiento de nuestros casos.
Encontramos complicaciones menores en 31.8% de los pacientes que se asemeja a lo publicado en la literatura.16,17 Una de las debilidades del estudio es el número reducido de casos que lo conforman.
Conclusión
El tratamiento del hallux valgus leve y moderado con cirugía de invasión mínima es una opción que ofrece una adecuada corrección angular, 31% de complicaciones en general y un buen control del dolor prequirúrgico, con una buena satisfacción personal y cuyos resultados se mantienen en al menos dos años de seguimiento.
