Introducción

La patología pancreatobiliar tiene un espectro muy amplio de enfermedades, tanto benignas como malignas, que requieren un manejo altamente especializado y multidisciplinario¹,². Desde los años 1990, cuando inició la cirugía laparoscópica en México, se han realizado diversos procedimientos quirúrgicos laparoscópicos con buenos resultados. Las resecciones pancreáticas iniciaron en esa misma década principalmente por patología benigna³,⁴ y más tarde se presentaron los primeros reportes de cirugía pancreática por enfermedad maligna, que al principio se limitaba a la estadificación o toma de biopsias y más tarde llegó a resecciones mayores. La cirugía de vías biliares por enfermedad obstructiva benigna o maligna ha tomado fuerza y existen diversos procedimientos derivativos que se efectúan por cirugía de mínima invasión, con una disminución muy importante de la morbilidad comparada con la cirugía convencional⁵-⁷, desde el tratamiento puramente paliativo hasta el tratamiento resolutivo en el caso específico de la enfermedad benigna⁸,⁹. La cirugía pancreatobiliar laparoscópica ha tenido mayor aceptación conforme se han obtenido mejores resultados en tiempos quirúrgicos, morbilidad, mortalidad y menor trauma quirúrgico en comparación con la cirugía abierta, además de ofrecer las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva¹⁰,¹¹.

Método

Desde julio de 2013 hasta febrero de 2018, en el Hospital Regional de Alta Especialidad del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) Puebla se han realizado diferentes procedimientos laparoscópicos que involucran páncreas y vías biliares por patología tanto benigna como maligna, con buenos resultados. Se presentan 30 casos de pacientes a quienes se les realizaron diversos procedimientos, dentro de los que destacan derivaciones biliodigestivas y resecciones pancreáticas por diversas causas.

Resultados

De los 30 pacientes, 25 eran mujeres (82%) y 5 hombres (18%), con una edad entre 36 y 83 años (media: 65 años) (Tabla 1). A 12 pacientes (42%) se les realizó coledocoduodenostomía (Fig. 1), 11 por coledocolitiasis primaria de grandes elementos no resuelta por esfinterotomía endoscócpica y uno por síndrome de Lemmel; a 10 pacientes (32%) se les realizó hepatoyeyunostomía en Y de Roux (Fig. 2), cuatro por adenocarcinoma de cabeza de páncreas con criterios de irresecabilidad y colocación de prótesis biliar endoscópica fallida, dos por quiste de colédoco tipo IVa y tipo I (Fig. 3), uno por síndrome de Mirizzi tipo IV y tres por lesión de vía biliar (Strasberg E2 y E3) (Figs. 4 y 5); siete pacientes (21%) fueron sometidos a pancreatoduodenectomía por enfermedad maligna, tres por tumor maligno del ámpula de Vater (Fig. 6) y tres por cáncer de cabeza de páncreas, uno por tumor sólido pseudopapilar de cabeza de páncreas y una paciente a quien se le realizó pancreatectomía distal con preservación esplénica por tumor sólido pseudopapilar de cola de páncreas (Tabla 2).

Figura 1 Control endoscópico posterior a coledocoduodenostomía 

Figura 2 Hepatoyeyunostomía terminada posterior a lesión de vía biliar Strasberg E2. 

Figura 3 Resonancia magnética de un paciente con quiste de colédoco tipo IVa. 

Figura 4 Colangiotomografía en la que se observa pérdida de continuidad de la vía biliar distal 2 cm por debajo de la confluencia de los hepáticos derecho e izquierdo (lesión de vía biliar Strasberg E2). 

Figura 5 Vía biliar proximal disecada posterior a lesión de vía biliar Strasberg E2. 

Figura 6 Duodenoscopía con hallazgo de ampuloma con toma debiopsia. 

De los pacientes con coledocoduodenoanastomosis, ninguno presentó complicaciones. De los pacientes con hepatoyeyunostomía en Y de Roux, uno (adenocarcinoma de cabeza de páncreas) cursó con fístula biliar que requirió tratamiento médico y aporte nutricional para la resolución de la fístula. De los pacientes con procedimiento de Whipple, uno tuvo neumonía que requirió ingreso en la unidad de cuidados intensivos por 13 días en el posoperatorio, resolviéndose con tratamiento médico de manera exitosa, y otro más presentó sangrado transquirúrgico moderado (700 cc). Finalmente, un paciente con tumor de cola de páncreas a quien se realizó pancreatectomía distal con preservación esplénica no presentó complicaciones posquirúrgicas.

Ningún paciente presentó complicaciones graves en el transoperatorio ni en el posquirúrgico. Hubo conversión a cirugía tradicional en un paciente a quien se realizó pancreatoduodenectomía por sangrado transoperatorio que no se pudo controlar por mínima invasión, con buen posoperatorio. Ningún paciente fue sometido a reintervención. La estancia hospitalaria fue de 5 a 19 días, el sangrado transquirúrgico fue entre 100 y 1200 ml, y los tiempos quirúrgicos fueron de 3 a 9 horas.

Discusión

Desde los años 1990, cuando se realizaron la primera coledocoduodenostomía latero-lateral por patología benigna y posteriormente por enfermedad maligna, el bypass biliar (tanto colédoco-duodeno como hepático-yeyuno y anastomosis en Y de Roux) para este tipo de enfermedades ha tenido resultados muy favorables, por lo que se ha propuesto como manejo quirúrgico resolutivo de primera opción en lugar de la cirugía tradicional⁶,¹².

El rol de la cirugía de mínima invasión en México inició con el tratamiento de enfermedades inflamatorias del páncreas, principalmente complicaciones de pancreatitis aguda como necrosectomías y cistogastroanastomosis3. Posteriormente, la estadificación y las resecciones parciales en enfermedades benignas y malignas se iniciaron con Bernheim, Cuschieri, Ishida y Meyer Burg, hasta que en 1994 se realizó la primera pancreatoduodenectomía laparoscópica en una mujer con pancreatitis crónica¹,³. Desde entonces, la cirugía laparoscópica ha evolucionado de tal manera que prácticamente no existen contraindicaciones ni limitaciones en cuanto al tipo de patologías que se pueden resolver con esta técnica¹³,¹⁴. Se han reportado los resultados obtenidos en este tipo de procedimientos y la gran mayoría coinciden en que la técnica de mínima invasión en cirugía pancreatobiliar es altamente efectiva¹⁵,¹⁶, y principalmente para las resecciones pancreáticas distales con o sin preservación esplénica está tomando gran fuerza y en numerosos estudios es la primera opción para las enfermedades en esta región del páncreas¹⁷-²¹.

Si bien es cierto que la endoscopía intervencionista ha tenido excelentes resultados en el tratamiento de patología obstructiva, tanto benigna como maligna, en las enfermedades del páncreas y las vías biliares, la cirugía pancreatobiliar de mínima invasión ha demostrado ser muy efectiva en la resolución de los casos complejos no resueltos por endoscopía y en los pacientes con indicación quirúrgica, mostrando una morbimortalidad aceptable en comparación con la cirugía abierta y con resultados prometedores22. Tiene como limitante la complejidad técnica, que involucra resecciones de uno o más órganos, anastomosis del tracto digestivo y disecciones vasculares. Además, existen estudios que han hecho hincapié en que la adecuada selección del paciente es muy importante para obtener mejores resultados²¹,²³.

En nuestro estudio se presentan 30 pacientes con diversas patologías que requirieron algún tipo de intervención quirúrgica, tanto endoscópica como por laparoscopía. La selección de los casos fue de acuerdo con el tipo de enfermedad, la edad, el estado general de los pacientes y el protocolo de estudio completo (imágenes, laboratorio, biopsias, etc.), ofreciendo en algunos casos la resolución del problema por vía endoscópica de acuerdo con las guías internacionales y, al no poder ser resueltas por este medio, se optó por la resolución endoscópica.

Conclusión

La cirugía pancreatobiliar de mínima invasión por enfermedad benigna o maligna es viable actualmente, y conforme existan más reportes y experiencia en todo el mundo irá ganando terreno y quizá en un futuro será la primera opción quirúrgica. Nuestro hospital es un centro de referencia que brinda atención a la población de todos los municipios del Estado de Puebla y de otros Estados de la república mexicana (Tlaxcala, Veracruz y Oaxaca), por lo que es necesario aumentar el tamaño de la muestra y continuar con el seguimiento a largo plazo de los pacientes.

Los resultados que obtuvimos son positivos y muy alentadores, ya que la morbilidad fue muy similar a la reportada en las series que se revisaron. Sin embargo, este estudio es nuestra experiencia inicial y requerimos continuar aumentando el número de casos para obtener una muestra significativa.