Introducción

La enfermedad cerebral aneurismática tiene especial importancia en la morbimortalidad internacional. La incidencia mundial es de aproximadamente el 6%, siendo mayor en población asiática. De los pacientes que sufren una rotura aneurismática, aproximadamente el 30% fallecerán, el 30% tendrán secuelas neurológicas importantes y el 30% serán socialmente funcionales. Los aneurismas paraclinoideos ocupan un importante lugar debido a la dificultad técnica, por lo cual se han buscado opciones terapéuticas, entre ellas el manejo endovascular y el abordaje transnasal endoscópico¹; este último solo se recomienda en casos bien seleccionados y que por medio de otras técnicas tengan un mayor riesgo de complicaciones.

Caso clínico

Mujer de 43 años con cefalea progresiva de 2 semanas de evolución asociada a galactorrea y unos valores de prolactina de 32.5 ng/ml. En la exploración física no se observan datos de focalidad neurológica. Se realizó una angiotomografía (Fig. 1) y por los hallazgos se realizó una angiografía cerebral, que fue diagnóstica (Fig. 2). Se programó para clipaje de aneurisma con abordaje endonasal endoscópico y se utilizó un clip recto de 7 mm (Fig. 3) con controles angiográficos transquirúrgicos (Fig. 4), así como control proximal con balón a nivel de la arteria carótida petrosa. Presentó una elevación transquirúrgica de los volúmenes urinarios con respuesta adecuada a la desmopresina. Se realizó control angiográfico posquirúrgico que mostró la exclusión total de la lesión vascular (Fig. 5). La paciente continuó con una evolución favorable y sin complicaciones posquirúrgicas.

Figura 1 Angiotomografía de cráneo. A: corte coronal. B: corte axial. Se observa una imagen sacular con dimensiones de 6.4 × 4.9 mm en el segmento paraclinoideo de la arteria carótida interna derecha. 

Figura 2 Angiografía preoperatoria en proyección anteroposterior y reconstrucción de 360°, que muestra una lesión vascular (flecha) en el segmento paraclinoideo. 

Figura 3 Vista endoscópica que muestra la lesión vascular en el centro de la imagen y el quiasma óptico en la parte superior, así como la posición del clip y la exclusión del aneurisma. 

Figura 4 Angiografía transoperatoria en proyección anteroposterior que muestra la lesión vascular y la posición del clip, así como la exclusión de la lesión. 

Figura 5 Angiografía posoperatoria en proyección anteroposterior y reconstrucción de 360° que muestra la posición del clip (flecha) y la exclusión de la lesión aneurismática. 

Discusión

Con el auge de los procedimientos endovasculares se han buscado opciones alternativas para las lesiones vasculares de díficil acceso². El clipaje endonasal requiere amplios conocimientos anatómicos y habilidades quirúrgicas excepcionales por la dificultad del control proximal que se requiere para ofrecer una cirugía segura. Se considera este abordaje como mínima invasión y su ventaja con respecto a otros abordajes es la exposición total del domo del aneurisma, así como de su cuello y, sobre todo, las arterias perforantes adyacentes; además, permite la manipulación cerebral transquirúrgica y una recuperación clínica más «cómoda»³.

Los aneurismas paraclinoideos cobran importancia quirúrgica debido a su complejidad técnica y difícil acceso por abordaje abierto⁴. En los aneurismas localizados en segmentos paraclinoideos (oftálmicos inferiores, hipofisarios y segmento cavernoso) y cuando la disposición del domo sea medial puede ser mejor opción el abordaje endonasal, al contrario que en los aneurismas en la circulación posterior, que pueden presentar mayor dificultad quirúrgica⁵.

Conclusiones

La anatomía de las arterias hipofisarias superiores es compleja y su intervención se favorece con la visualización directa asistida por abordajes endoscópicos endonasales para una adecuada exposición de la zona periquiasmática, y es primordial el control vascular para mantener la adecuada perfusión de los tejidos⁶. El abordaje endonasal para el manejo de los aneurismas paraclinoideos es una opción adecuada en caso de lesiones que por otras vías de acceso sean difíciles de manipular y se incremente el riesgo de rotura transquirúrgica; sin embargo, es necesario un entrenamiento especializado para ofrecer un manejo quirúrgico seguro.