Introducción

Los sarcomas de tejidos blandos (STB) son un grupo heterogéneo de tumores sólidos raros de origen mesenquimatoso con características clínicas y patológicas variables, que representan el 1% de los tumores malignos en adultos. Se estima que en los Estados Unidos de América se diagnosticaron unos 13,130 casos nuevos en el año 2020, y 5350 personas murieron a causa de la enfermedad (2870 hombres y 2480 mujeres)¹.

Hay más de 100 subtipos histológicos diferentes de tumores de partes blandas, y la mayoría son STB. Los histotipos más frecuentes son el liposarcoma, el leiomiosarcoma y el sarcoma pleomórfico indiferenciado². Los sitios anatómicos más frecuentemente afectados son las extremidades (43%), seguidas de las vísceras (19%), el retroperitoneo (15%), el tronco (10%) y la cabeza y el cuello (9%)³.

La cirugía es el principal tratamiento del STB de las extremidades (STBe). Es necesario resecar circunferencialmente tejido sano alrededor del tumor, porque el margen quirúrgico es el referente para definir la calidad de la cirugía y tiene un claro impacto en la recurrencia local (RL), aunque el impacto sobre la supervivencia global (SG) sigue siendo controvertido⁴-⁷.

En un estudio realizado por Bonvalot et al.⁸, el estado de los márgenes y la recurrencia local no se correlacionaron con la supervivencia, mientras que en un estudio retrospectivo de Zagars et al.⁹ se demostró que un margen negativo mejoraba la supervivencia específica de la enfermedad.

Los factores predictivos conocidos que afectan la SG son el grado histológico, la edad, el tamaño del tumor y el subtipo histológico¹⁰. La SG a 10 años oscila entre aproximadamente el 96% para los tumores de grado 1 y el 60% para los de grado 3¹¹.

No se puede enfatizar demasiado una resección oncológica adecuada, pero también es importante un equilibrio entre el margen quirúrgico negativo y los resultados funcionales, por lo que sería fundamental un mejor entendimiento de lo que es adecuado en el tratamiento local de los STBe y su impacto en la SG. Por ello decidimos realizar este análisis retrospectivo para determinar si las características de los pacientes y del tumor, así como la RL, tienen un impacto en la SG en pacientes con STBe de riesgo intermedio y alto tratados en una sola institución en México.

Método

Los datos fueron recolectados de pacientes con STBe primarios atendidos en el hospital de oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, en México, de enero de 2006 a diciembre de 2010. Todos los pacientes tenían confirmación histológica de STBe, sin metástasis al momento del diagnóstico, y fueron tratados inicialmente con cirugía. Se excluyeron los pacientes con enfermedad recurrente o metastásica, los que fueron tratados fuera de nuestro hospital y aquellos que recibieron quimioterapia o radioterapia neoadyuvante. Los datos recuperados incluyen el tamaño del tumor, el tipo histológico, el margen quirúrgico y el grado.

Las tasas de RL, recurrencia a distancia (RD) y SG se estimaron mediante el método de Kaplan-Meier. La asociación de posibles factores pronósticos, como RL, metástasis y supervivencia, se analizó mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox. El análisis multivariado se llevó a cabo inicialmente en todos los potenciales factores de riesgo, como sexo, edad, histología, grado, estadio de acuerdo al American Joint Committee on Cancer, tamaño del tumor y margen. La RL y la RD se analizaron como factores de riesgo para disminuir la SG, incorporando estos resultados en el modelo de Cox como covariables en función del tiempo.

Resultados

En total se analizaron 128 pacientes, con una relación de sexos de 1:1. Las extremidades inferiores fueron la localización más afectada (85.2% de los casos). La histología más frecuente fue el liposarcoma (43.8%) seguido del mixofibrosarcoma (14.1%), el sarcoma pleomórfico indiferenciado (11.7%), el sarcoma sinovial (10.9%), el tumor maligno de la vaina del nervio periférico (6.3%) y otros (13.3%).

En cuanto al tamaño, el 53.9% de los tumores fueron > 16 cm, el 33.6% entre 11 y 15 cm, el 8.6% entre 6 y 10 cm, y el 3.9% < 5 cm. La invasión linfovascular solo estuvo presente en el 4.7% de los casos. El grado histológico 1 se encontró en el 45.3% de los casos, el grado 2 en el 24.2% y el grado 3 en el 25%; no se pudo determinar el grado histológico en el 5.5% de los casos. Con respecto al estadio clínico, los más frecuentes fueron el IB, con el 44.5%, y el IIB, con el 26.6%. Los márgenes quirúrgicos fueron positivos (resección R1) en el 22.7% de los casos y negativos en el 77.3%. A todos los pacientes se les realizó cirugía; 36 pacientes (28.1%) recibieron además radioterapia adyuvante y solo 1 quimioterapia y radioterapia adyuvante.

Las características de los pacientes se resumen en la tabla 1.

Análisis de la supervivencia global

Al realizar el análisis estadístico, los pacientes tratados y seguidos por un período de 5 años tuvieron una tasa de RL del 27% (35 casos), presentándose el 80% de estos en los primeros 2 años de vigilancia, y una tasa de RD del 13% (17 casos), lo que hace que solo el 70% de los pacientes estén libres de enfermedad a los 5 años. La SG a 5 años es del 84% (Fig. 1). El margen quirúrgico no afectó la SG, como se muestra en la figura 2.

Figura 1 Sobrevida a 5 años. 

Figura 2 Sobrevida a 5 años para pacientes con márgenes quirúrgicos positivos y negativos. 

Análisis univariado

Encontramos que el estadio clínico, el grado histológico y una resección R1 son factores pronósticos para RL, como puede verse en la figura 3. Para la RD, el margen quirúrgico, el grado histológico y el subtipo fueron los factores pronósticos encontrados en nuestro análisis (Fig. 4). Los factores pronósticos para la SG a 5 años fueron el estadio clínico, el grado y el tipo histológico (Fig. 5).

Figura 3 Factores pronósticos para recurrencia local. 

Figura 4 Factores pronósticos para recurrencia a distancia. 

Figura 5 Factores pronósticos para supervivencia global. 

Discusión

El STBe puede ser un diagnóstico desafiante. La forma de presentación más frecuente es un tumor palpable, y el tiempo desde la aparición de los síntomas hasta el tratamiento suele superar los 6 meses, lo cual claramente repercute en la obtención de un margen quirúrgico negativo, lo que se logró en el 78% de los casos, por el tamaño y la profundidad del tumor (en el 71.1% de los casos el tumor se encontraba profundo a la fascia). En más del 80% de nuestra población se encontraba afectado el miembro inferior, lo que podría explicar que el 53.9% se presente con tumores mayores de 16 cm.

La tasa de RL fue del 27.3%, superior al 20% habitualmente reportado en la literatura¹²,¹³, presentándose el 80% de estas recidivas en los primeros 2 años tras la cirugía. La tasa de RD fue del 13.3%, menor que lo informado en otros estudios¹⁴, con una sobrevida libre de enfermedad del 69.5%, muy por debajo del 85-90% reportado por Weitz et al.¹⁵ en su estudio.

Los subtipos histológicos sarcoma epitelioide y mixofibrosarcoma, y un margen quirúrgico < 1 mm, son factores predictores bien conocidos de RL, como se ha demostrado previamente¹⁶-¹⁹; en nuestro análisis, el grado histológico 2, la invasión linfovascular y una resección R1 fueron los factores asociados con RL.

Encontramos que los tumores de alto grado, el sarcoma sinovial y el margen quirúrgico positivo fueron predictores de RD, a diferencia de estudios previos en los que el tamaño del tumor no fue un factor predictivo, por lo que parece ser un predictor menos importante⁹,¹⁵,²⁰.

En un estudio realizado por Pisters et al.²¹ se demostró que factores como el tamaño del tumor ≥ 10 cm, el alto grado histológico, la ubicación profunda, la recurrencia local y el margen quirúrgico microscópico positivo afectaron la mortalidad específica de la enfermedad²¹. Los predictores de SG encontrados en este estudio fueron el tipo histológico (tumor maligno de la vaina del nervio periférico, sarcoma sinovial, sarcoma pleomórfico indiferenciado), la invasión linfovascular y los grados histológicos 2 y 3. El estado del margen quirúrgico no afectó la SG.

No podemos concluir retrospectivamente que lograr unos márgenes negativos hubiera mejorado la SG. Cuando el objetivo de lograr márgenes quirúrgicos negativos requiere amputación o deterioro funcional significativo, se debe tomar una decisión en cada caso basada en la biología de la enfermedad, el estado de salud del paciente y la decisión informada de este.

Cuando se habla de STBe, conocer sus características y la biología de la enfermedad es complejo, dada la gran variedad de subtipos histológicos; sin embargo, en el afán de tener un criterio unificado, diversos centros se han dado a la tarea de encontrar factores pronósticos sobre los cuales los profesionales de la salud puedan confiar para dictar su tratamiento. De estos factores, el margen quirúrgico es controvertido; en nuestro estudio no impactó en la SG, que debería ser el objetivo principal del tratamiento del cáncer. Pensamos que esto se debe a que el margen afecta directamente a la sobrevida libre de enfermedad, que no es lo mismo que la supervivencia. En nuestros resultados, el margen quirúrgico no afecta la supervivencia, pero sí afecta la RL, la RD y la sobrevida libre de enfermedad, y estas a su vez afectan la SG. El principio terapéutico de conservación de la extremidad seguirá en boga y las líneas de investigación deberán orientarse a impactar la SG.