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Introducción
El tobillo es una articulación que con frecuencia sufre lesiones, generalmente en forma de esguince lateral, con clínica de dolor en la cara lateral externa de tobillo y pie. Pero no todo dolor a este nivel es un esguince1, es necesario descartar: la luxación o subluxación del tendón peroneo, la lesión de los ligamentos talofibular o calcáneo-peroneo, las fracturas (quinto metatarsiano, calcáneo, cuboides) y el síndrome del os peroneo doloroso (POPS)2.
En relación con este último, los tendones peroneos son evertidores primarios del pie. En concreto, el tendón del peroneo largo (TPL) es extensor del tobillo, abductor y pronador del pie y estabilizador del arco plantar3. El TPL desciende por la superficie lateral de tobillo, calcáneo y cuboides, insertándose en la base del primer metatarsiano y cuneiforme medio. Su posición anatómica le hace susceptible a lesiones por traumatismo directo, sobrecarga y/o mal apoyo plantar4. La presencia de osículos en el TLP, como el os peroneo (OP), si bien representan inicialmente variantes anatómicas cuya función es proteger al tendón, pueden convertirse en fuente de patología por las causas mencionadas.
Epidemiología
El os peroneo es un hueso accesorio que se localiza en la vaina del TPL, a nivel del túnel cuboide de la articulación calcáneo-cuboidea. Se detecta de forma incidental en el 5 a 30% de las personas2,4, siendo bilateral en el 60% de los casos. En ocasiones es bipartito o multipartito. Su estructura histológica es fibrocartilaginosa y suele ser asintomático.
Aunque estudios en cadáveres muestran un precursor del os peroneo en el periodo fetal, la incidencia de OP aumenta cada década de la vida un 10%, sugiriendo un origen biomecánico para la mayoría de OP5, por sobreutilización y/o alteraciones en la columna tobillo-pie, tipo pie cavo o varo, que generarían sobrecarga y fricción del TPL en el canal cuboide, inflamación y el desarrollo del OP y del POPS3.
Propósito
La presencia de osículos en los tobillos y pies puede ser fuente de dolor crónico. El dolor es una de las principales causas de limitación funcional y pérdida de calidad de vida, sobre todo cuando afecta a nuestro medio de desplazamiento, los pies. Conocer y tener presente las diferentes etiologías que lo desencadenan posibilita establecer un adecuado tratamiento y justifica la presentación de este caso clínico.
Definición y descripción
Caso clínico 1
Se presenta el caso de una paciente de 30 años con dolor de seis meses de evolución en cara lateral externa del pie derecho, irradiado a cuadrante posterolateral externo de la planta del pie, que empeoraba con la actividad física y mejoraba con el reposo. Sin antecedente traumático previo, no practicaba deportes. No usa calzado especial en el trabajo, ni usa tacones elevados. En la exploración, dolor a la presión sobre el hueso cuboides, estando la zona discretamente sobreelevada respecto a la adyacente y a la del pie contralateral, sin enrojecimiento ni calor. El dolor se exacerbaba al realizar una flexión plantar forzada y cuando se solicitaba a la paciente que caminara de puntillas. No presentaba pie cavo ni varo. Marcha con tendencia al varo de pies.
La radiografía de ambos pies mostró un OP de gran tamaño, márgenes bien delimitados y densidad homogénea, ubicado a nivel de la articulación calcáneo-cuboidea del pie derecho, en el trayecto del TPL (Fig. 1). El pie izquierdo también presentaba un OP, bipartito.
Figura 1. Os peroneo bilateral, el izquierdo bipartito, próximos a la articulación calcáneo-cuboidea.
El control del dolor y la recuperación de la funcionalidad deben ser los objetivos del tratamiento, recomendándose el uso en ciclo corto de un antiinflamatorio, reposo funcional relativo, hielo local, medidas compresivas mediante tobillera y fisioterapia, con ejercicios para el fortalecimiento del TPL y para mejorar la capacidad propioceptiva en relación con las articulaciones implicadas, junto con una plantilla de talón en cuña lateral para disminuir el varo de apoyo-deambulación, debiendo hacerse seguimiento clínico durante un periodo de 12 meses.
Caso clínico 2
Mujer de 58 años, con dolor crónico en cara lateral externa del pie izquierdo, que se irradiaba a la base del talón, que empeoraba con la marcha prolongada, precisando el uso de bastón de apoyo en esta situación, y que limitaba la actividad física y la realización de actividades de ocio. En la exploración en bipedestación, pies planos bilaterales con valgo de talones, con aparición de dolor en la posición de puntillas, que genera inestabilidad y debilidad para el mantenimiento de la posición. En decúbito supino, dolor a la presión sobre cuboides y a la flexión y eversión plantar activa y contrarresistencia. A pesar del valgo de talones, en bipedestación prolongada y en la marcha se observó un apoyo forzado en varo de ambos pies, que se comprobó con el desgaste observado en su calzado.
La radiografía de ambos pies mostró os peroneum bilateral de posición cuboidea, el izquierdo bipartito (Fig. 2). Sin otros osículos, ni espolón calcáneo.
La cronicidad del dolor, los resultados de la exploración y las limitaciones funcionales aconsejaron un abordaje con expectativas a largo plazo, que se explicaron a la paciente. El uso de un antiinflamatorio COX-1 durante varios meses, junto con reposo funcional relativo, taping, ejercicios de fisioterapia para el fortalecimiento del TPL y para mejorar la capacidad propioceptiva fueron las bases del tratamiento, junto con una plantilla de talón en forma de cuña lateral, que evite el varo, posible desencadenante del dolor, en lugar de una plantilla en cuña para arco plantar por sus pies planos valgos, observándose mejoría clínica con esta actitud terapéutica.
Conclusiones
El POPS se presenta de dos formas: aguda y crónica1. La forma aguda ocurre como resultado de un trauma directo o indirecto, generalmente sobre el tobillo y en forma de esguince, que provoca una fuerte contracción del músculo peroneo largo, con dorsiflexión abrupta del pie o supinación brusca, que puede producir fractura del OP y una diástasis, asociada o no a rotura del TPL2,3. La presentación crónica está relacionada con el proceso de curación de una fractura aguda, de una fractura por estrés asociada con traumatismo crónico repetitivo, o de una contusión que provoca necrosis avascular, con calcificación, remodelación y/o diástasis crónica del OP1,2. Pero también con una sobreutilización del TPL, asociada o no a alteraciones anatómicas o funcionales predisponentes (surco fibular poco profundo, retináculo peroneo inferior prominente, pie cavo-varo, alteraciones de la marcha que condicionen mal apoyo plantar en varo), o con tendinosis y tenosinovitis del TPL, o de otros tendones del tobillo que alteren la mecánica del movimiento2,5,6. El mal apoyo plantar en cavo, presente en los dos casos clínicos expuestos, podría ser una causa frecuente de POPS.
El diagnóstico se realiza mediante anamnesis, exploración clínica y radiología simple1,6. La anamnesis recoge dolor en la cara lateral del pie, debajo del maléolo lateral y en el túnel cuboide. La exploración física muestra dolor a la palpación sobre el OP, que se exacerba por la inversión pasiva con flexión plantar o eversión activa y dorsiflexión del pie, como ocurre en los dos casos clínicos, debiendo evaluarse la alineación del pie para descartar un cavo-varo, entidad que favorece la lesión del TPL.
La radiología permite detectar la presencia de OP1. La lesión crónica por estrés puede mostrar un OP esclerótico y agrandado. El desplazamiento proximal del OP es un signo indirecto de rotura del TPL3. En caso de OP con dos o más fragmentos hay que descartar fractura del OP. Si los fragmentos encajan unos con otros, o hay una diástasis entre fragmentos mayor de 6 mm, sugiere fractura3; si no encajan, presentan bordes redondos y bien delimitados, OP bipartito o multipartito6. Una diástasis de 2 mm o menos puede observarse en las fracturas no desplazadas o en la variante normal del OP bipartito4. En fracturas antiguas la restructuración de los fragmentos puede dificultar el diagnóstico. La radiología permite también detectar una hipertrofia del tubérculo peroneo, que produce atrapamiento del TPL. La resonancia magnética (MRI) y la ecografía son necesarias si se sospecha rotura del tendón o tenosinovitis estenosante. La MRI se considera el método de referencia3.
En el diagnóstico diferencial del dolor lateral del pie debemos tener presentes: el proceso de Stieda7 (la rotura distal del TPL con gran acortamiento del muñón lo simula), la tendinopatía o subluxación peronea, la lesión del ligamento lateral del tobillo (ligamentos talofibular anterior y posterior y calcáneo peroneo), el síndrome del seno del tarso, las fracturas de la base del quinto metatarsiano, cuboides o calcáneo anterior; la neuropatía peronea y la presencia de otro sesamoideo, el os vesalianum, entre otras entidades.
El tratamiento del POPS incluye reposo, automasaje con hielo local en fase aguda, antiinflamatorios no esteroideos y medidas de inmovilización, tipo tobillera, taping o vendaje, según indicación clínica, y/o infiltraciones con esteroides, así como fisioterapia3, como se ha expuesto en los casos clínicos. En presencia de pie valgo, cavo o cavo-varo, o de alteraciones biomecánicas que afectan a la estabilidad del pie, la fisioterapia y el uso de plantillas en el calzado tienen un efecto positivo en la mejora clínica. En ausencia de fractura la mayoría de los pacientes responden al tratamiento conservador3, pero un 10 a 20% tendrá dolor e inestabilidad articular, con deterioro de la funcionalidad8. En estos casos, o cuando existe desgarro del tendón, puede ser necesaria la cirugía, con tenosinovectomía y tubularización del tendón, o mediante escisión del hueso peroneo fracturado y reparación del tendón del TPL (tenodesis)9.
Por último, existen numerosas causas de dolor lateral del pie y este dolor puede tener una etiología múltiple, por lo que los retrasos en el diagnóstico no son infrecuentes1. Los pacientes con POPS sufren demoras en el diagnóstico de entre 7 a 48 meses, retraso que condiciona discapacidad y merma de la calidad de vida. Por ello, el médico debe familiarizarse con esta entidad10.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
