Caso clínico

Paciente de 34 años que ingresó a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) con hematomas parenquimatosos bifrontales secundarios a traumatismo craneoencefálico grave. Se inició con monitoreo neurológico no invasivo a base de TAC de cráneo, ultrasonido Doppler transcraneal con medición del índice de pulsatilidad (IP) y del DVNO. En las mediciones iniciales con hematomas frontales bilaterales, el derecho es el de mayor volumen (20 mL vs 10 mL), DVNO de 0.4 bilateral e IP de 0.9 cm/s. Se inició manejo conservador a base de intubación orotraqueal, ventilación mecánica, sedoanalgesia, antifibrinolíticos y control estricto de los mecanismos de lesión cerebral secundarios. El enfermo presentó deterioro súbito caracterizado por bradicardia, hipertensión arterial y dilatación pupilar; las variables derivadas del neuromonitoreo con DVNO de 0.67 cm derecho y de 0.6 cm izquierdo, con IP de 1.4 cm/s; en TAC de cráneo de control con gran hematoma parenquimatoso frontal derecho con volumen de 40 mL con edema perilesional y efecto de masa que condicionaba colapso del sistema ventricular y el desplazamiento de la línea media a la izquierda (Figura 1).

Figura 1:  A. Tomografía computarizada de cráneo en la que se observa masa expansiva bifrontal de predominio derecho con colapso del sistema ventricular y desviación de la línea media. B. Evaluación ultrasonográfica del diámetro de la vaina del nervio óptico, con diámetro de 0.67 cm. 

Ante el deterioro clínico y los resultados del neuromonitoreo, se decidió realizar craniectomía descompresiva parietofrontal derecha. Posterior al procedimiento se estabilizaron las condiciones del enfermo, mejorando las variables derivadas del neuromonitoreo, con disminución del IP a 0.8 cm/s, DVNO 0.49 cm derecho y 0.4 cm izquierdo. En la TAC de cráneo de control con la presencia de hernia transcalvaria y regresión de la línea media (Figura 2).

Figura 2:  A. Tomografía computarizada de cráneo posterior a craniectomía descompresiva en el que se observa hernia transcalvaria, apertura del sistema ventricular derecho y línea media central. B. Evaluación ultrasonográfica del diámetro de la vaina del nervio óptico, con disminución de su diámetro a 0.49 cm. 

Discusión

La medición del DVNO es una evaluación ultrasonográfica que evalúa de manera indirecta la presión intracraneana. Diferentes estudios han demostrado que existe una correlación adecuada entre el DVNO y la presión intracraneal, en especial en situaciones agudas como el traumatismo craneoencefálico. La medición se realiza con un transductor lineal (onda de 5-10 MHz), se coloca sobre el párpado del paciente y se hace la búsqueda del nervio óptico (NO); una vez encontrado se hace la primera medición en la unión de la retina y el NO, contándose 0.3 cm de forma transversal; subsecuentemente se traza una línea perpendicular y se realiza la medición de la vaina. Tiene una sensibilidad y una especificidad para la detección de hipertensión intracraneal de 88 y 93%, respectivamente, tomando como punto de corte 0.5 cm, traduciendo esto como una PIC > 20 mmHg.⁶,⁷

Hansen y Helmke⁸ llevaron a cabo los primeros estudios de medición de DVNO, los cuales demostraron que el aumento de la presión intracraneal en cadáveres se veía reflejado con aumento del DVNO en más de 50%, esto dio pie a realizar otros estudios; uno hecho por Tamburrelli⁹ y colaboradores quienes encontraron que si tomaban como punto de cohorte del diámetro de la vaina óptica de 0.45 cm podían identificar una PIC de 15 mmHg con una sensibilidad de 88% y una especificidad de 90%.¹⁰

Otros estudios han demostrado que la medición del diámetro del nervio óptico con un punto de corte estandarizado de 0.5 cm pueden alcanzar una sensibilidad y una especificidad para la detección de HIC de 80 hasta 95% y de 80 hasta 100%, respectivamente.⁴-¹¹ De igual manera se ha buscado una correlación entre un diámetro mayor de 0.5 cm con alteraciones topográficas en la tomografía, encontrándose una correlación entre la medición del DVNO y alteraciones en la imagen como desplazamiento de la línea media, alteración en el espacio ventricular, herniación, etcétera; esto último con una sensibilidad y especificidad desde 75 hasta 100% y desde 65 hasta 95%, respectivamente.¹²-¹⁴

La medición del DVNO con ultrasonografía tiene una curva de aprendizaje pequeña, un adiestramiento sencillo del uso del equipo puede ser suficiente para un monitoreo dinámico. Ballantyne¹⁵ y asociados corroboran lo anterior en su estudio, en el cual realizaron la medición de la vaina en 76 pacientes sanos, efectuada por un experto radiólogo en ultrasonografía, la compararon con personas que iniciaban el adiestramiento, demostrando una variación en la medición de 0.2 milímetros, lo que confirma que esta técnica de monitoreo es fácilmente reproducible y que puede aplicarse en una UTI o en un Servicio de Urgencias.

Por último, hay que mencionar el tipo de monitoreo, dejando como duda ¿qué es mejor, la forma invasiva o la no invasiva? De acuerdo con las normas internacionales y las guías publicadas, la forma recomendada es la invasiva, pero con el surgimiento de nuevas tecnologías esta forma de monitoreo puede revertirse a mediano plazo con nuevas opciones diagnósticas mínimamente invasivas o no invasivas. Diversos estudios se han realizado para aclarar este punto. Chesnut¹⁶ y cols. llevaron a cabo este estudio en países latinoamericanos, dividiendo su grupo de estudio en dos, uno con monitoreo invasivo (intraventricular) y el otro no invasivo. En el grupo en el que no se utilizó el monitoreo de la PIC la mortalidad fue de 21% a los 14 días versus 30%, en los que se utilizó el monitoreo invasivo con una p = 0.18 sin ser estadísticamente significativa, la segunda medición a los seis meses fue de 39% versus 41%, respectivamente. Como es bien sabido este estudio ha sido ampliamente criticado por su diseño metodológico y seguimiento, pero fue un buen intento para demostrar que ser más invasivo no equivale a ser mejor. Otro estudio realizado por Cremer¹⁷ y colaboradores evaluaron la mortalidad en el grupo en el que se midió la PIC de forma invasiva, dicho estudio reveló una mortalidad de 34% en este grupo comparado con 33% del grupo en el que no se realizó el monitoreo de forma invasiva. Aunque la mortalidad no fue diferente, resaltó que los días de ventilación mecánica en el grupo en el que se monitoreó la PIC de manera invasiva fue mayor, de 12 días frente a cinco en los que no se midió.

Es importante destacar en este sentido que el monitoreo invasivo no ha mostrado condicionar mejor sobrevida y mejor recuperación funcional, por lo que el desarrollo de nuevos procedimientos, en especial no invasivos, abren una excelente área de oportunidad a la investigación clínica.

Conclusión

La medición del DVNO es una excelente alternativa que debe introducirse como parte del monitoreo neurológico multimodal por ser dinámica, porque puede realizarse a la cabecera del enfermo, por correlacionarse de manera significativa con el incremento de la PIC, por no ser invasiva y por su costo efectivo. Es recomendable el desarrollo de futuros estudios clínicos que incluyan un mayor número de enfermos, con el fin de confirmar los resultados publicados en éste y otros estudios.