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ANTECEDENTES
La transición menopáusica se inicia, en promedio, cuatro años antes del último periodo menstrual e incluye: cambios fisiológicos caracterizados por fluctuaciones hormonales, ciclos menstruales irregulares, bochornos, trastornos del sueño, cambios en el estado de ánimo (depresión) y sequedad vaginal, que repercuten en la calidad de vida.1,2
Existen diversas escalas para evaluar la calidad de vida durante la menopausia, centradas en los síntomas psicológicos y biológicos. Una de ellas es la Menopause Rating Scale (MRS), que evalúa 11 síntomas que comprenden 3 dominios: psicológico, somato-vegetativo y urogenital, con una sensibilidad de 70.8% y especificidad de 73.5%.3,4
Está reportado que los cambios cognitivos que ocurren durante la mitad de la vida se relacionan con el envejecimiento y la transición a la menopausia. Los estudios sugieren que el tiempo trascurrido a partir del inicio de la menopausia puede tener repercusiones en el estado cognitivo. En mujeres peri y posmenopáusicas se ha observado disminución de la memoria en 41 vs 31% de las premenopáusicas.5
A la disminución de las concentraciones de estrógeno se le han atribuido problemas con la memoria porque el estrógeno tiene efectos neuroprotectores y neurotróficos. También se ha observado que después de la menopausia la atrofia cerebral se acelera.6
En el sistema colinérgico los receptores de estrógeno intervienen en la regulación de la memoria y el aprendizaje. En el hipocampo, que media la función cognitiva, el estradiol modula los procesos de atención primaria y viso-espacial, la memoria episódica verbal, la de evocación y la reciente.7,8 De igual manera, el sistema glutamato, un segundo sistema neurotrasmisor que participa en el aprendizaje y la memoria, está influido por el estrógeno. Éste estimula las neuronas y su capacidad para comunicarse entre sí y puede contribuir a la regulación de genes que influyen en la supervivencia, diferenciación, regeneración y plasticidad de éstas. El estrógeno puede proteger a las células nerviosas de las excitotoxinas y del daño por radicales libres al actuar como un antioxidante.9
Posterior a la abrupta disminución de las concentraciones de estrógeno después de la menopausia quirúrgica se observa un decremento significativo del rendimiento cognitivo.10 La edad a la menopausia quirúrgica se ha correlacionado, indirectamente, con el desempeño de la memoria verbal,11 y se ha encontrado un deterioro más rápido de la función cognitiva.12
Para el diagnóstico de deterioro cognitivo se ha utilizado el Mini Mental State Examination (MMSE), que es un instrumento que permite evaluar rápidamente el estado mental (5-10 minutos), e investigar cuatro dominios cognitivos: orientación temporo-espacial, memoria diferida, atención y cálculo, lenguaje y capacidad viso-constructiva de dibujo, y cuya puntuación total es de 30 puntos.13 En el ámbito neurológico, la principal utilidad del MMSE es la cuantificación del rendimiento cognitivo global, que permite estadificar las demencias. Se considera demencia cuando la puntuación está por debajo de 12 puntos, entre 12 y 24 deterioro cognitivo, dudoso cuando es de 25 o 26 y normal de 27 o mayor. Se ha considerado una sensibilidad y especificidad de 88.3% (IC95%: 81.3-92.9%) y 86.2% (IC95%: 81.8-89.7%), respectivamente.
A pesar de su popularidad tiene una serie de limitaciones; por ejemplo, tiempo de aplicación e influencia de variables sociodemográficas, que han puesto en tela de juicio su utilidad, sobre todo en la detección de las demencias en estadios tempranos y personas con deterioro cognitivo leve.14
Con base en lo anterior, el objetivo primario de este estudio consistió en determinar si el tiempo trascurrido a partir del inicio de la menopausia repercute en el deterioro cognitivo y el secundario si la terapia hormonal influye en éste.
MATERIALES Y MÉTODOS
Ensayo observacional, transversal, prospectivo, comparativo y abierto en el que se estudiaron mujeres posmenopáusicas que acudieron a la consulta externa de Ginecología o se encontraban hospitalizadas, sin antecedente personal de diabetes mellitus ni hipertensión arterial sistémica. En todas se investigó: edad (años), edad al inicio de la menopausia (años), escolaridad y uso o no de terapia hormonal. A todas se les aplicó el MMSE y se consideró demencia cuando la puntuación fue inferior a 12 puntos, con deterioro cognitivo cuando estuvo entre 12 y 24, deterioro cognitivo dudoso cuando fue de 25 o 26 y normal cuando fue igual o mayor de 27.13
También se aplicó la Menopause Rating Scale (MRS) con el siguiente valor de las puntuaciones: sin síntomas = 0, leve = 1, moderado = 2, severo = 3, muy severo = 4, para cada uno de los 11 ítems y sumando la puntuación de todas se dividieron en: 1-12, leve, 12-22, moderada, 23-33 severa y 34-44 muy severa.3
Se realizó un análisis estratificando por grupos según el tiempo trascurrido desde el inicio de la menopausia (10 o menos años, más de 10 y hasta 20 años y más de 20 años). Se dividieron entre quienes recibían y no recibían terapia hormonal. Para esto se utilizó la prueba t de Student y se efectuó análisis de correlación de Pearson y la diferencia entre las correlaciones se calculó por medio de la prueba de transformación de Fisher.15
Para evaluar la influencia de la escolaridad en el estado cognitivo se utilizó c2 en el grupo completo y exacta de Fisher cuando la muestra se dividió según recibieran o no terapia hormonal.
Para el cálculo del tamaño de muestra se consideró un intervalo de confianza de 90%, con una potencia de 80% y una posibilidad de deterioro cognitivo en quienes tenían menos de 10 años a partir de la menopausia de 3% y de 25% en quienes tenían más de 20 años; quedaron 38 pacientes por grupo.
RESULTADOS
Se estudiaron 94 mujeres posmenopáusicas que para el análisis se dividieron según hubieran o no recibido terapia hormonal. Grupo I con terapia hormonal (n = 46) y el Grupo II sin terapia hormonal (n = 48). Con respecto a la escolaridad, en el primer grupo 6.7% tenía primaria, 33.3% secundaria, 40% bachillerato y 20% licenciatura. En el segundo grupo 35.4% tenía primaria, 37.5% secundaria, 20.8% bachillerato y 6.2% licenciatura (p < 0.002).
Al comparar ambos grupos se encontró que la edad y el tiempo trascurrido desde la menopausia fueron mayores en el grupo II. En cuanto al Mini Mental State Examination (MMSE), las puntuaciones de la orientación temporal y la espacial, así como de la memoria diferida, el lenguaje y la puntuación de esta escala fueron significativamente mayores en el grupo I. En la Menopause Rating Scale (MRS) sólo el dominio de síntomas somato-vegetativos fue significativamente mayor en el grupo I y la puntuación total no mostró cambios. Cuadro 1
Cuadro 1 Comparación entre los grupos con y sin terapia hormonal
| Con terapia hormonal (n = 46) | Sin terapia hormonal (n = 48) | p | |
|---|---|---|---|
| Edad | 56.9 ± 4.7 | 66.8 ± 10.2 | < 0.001 |
| Edad a la menopausia | 50.7 ± 1.2 | 51.3 ± 1.7 | NS |
| Tiempo trascurrido a partir de la menopausia | 6.15 ± 4.3 | 15.5 ± 9.4 | < 0.001 |
| Orientación temporal | 5.0 ± 0.0 | 4.7 ± 0.4 | < 0.001 |
| Orientación espacial | 4.7 ± 0.5 | 4.1 ± 0.8 | < 0.001 |
| Fijación-recuerdo | 3.0 ± 0.0 | 2.8 ± 0.3 | < 0.007 |
| Cálculo | 4.2 ± 0.8 | 3.2 ± 1.2 | < 0.001 |
| Memoria diferida | 2.9 ± 0.3 | 2.7 ± 0.8 | NS |
| Lenguaje | 7.9 ± 1.0 | 7.1 ± 1,1 | < 0.001 |
| MMSE | 27.6 ± 1.9 | 24.6 ± 3.6 | < 0.001 |
| Psicológico | 3.7 ± 1.9 | 3.7 ± 2.1 | NS |
| Somato-vegetativos | 8.7 ± 2.5 | 7.0 ± 3.2 | < 0.007 |
| Urogenitales | 4.5 ± 1.9 | 4.5 ± 1.9 | NS |
| MRS | 16.8 ± 4.7 | 15.2 ± 5.5 | NS |
MMSE: Mini Mental State Examination. MRS: Menopause Rating Scale; NS: no significativo.
Después de estratificar por tiempo trascurrido a partir de la menopausia se compararon los grupos I y II, y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ellos.
Enseguida se analizó cada uno de los grupos por separado para comparar los subgrupos según el tiempo trascurrido a partir del inicio de la menopausia y en el grupo I se encontró que la puntuación en orientación espacial, cálculo y lenguaje fue mayor en el grupo con 10 o menos años de posmenopausia al compararlo con el de 10 y 20 años trascurridos a partir del inicio de la menopausia; lo mismo ocurrió con la puntación del MMSE.
En la MRS la puntuación solo fue mayor en la subescala de síntomas somato-vegetativos en el grupo con 10 o menos años trascurridos desde el inicio de la menopausia. Cuadro 2
Cuadro 2 Comparación entre los grupos según el tiempo trascurrido a partir del inicio de la menopausia en mujeres que recibieron terapia hormonal
| ≤ 10 años (n = 37) | Más de 10 hasta 20 años (n = 9) | p | |
|---|---|---|---|
| Edad | 54.9 ± 2.5 | 65.1 ± 1.4 | < 0.001 |
| Edad a la menopausia | 50.6 ± 1.2 | 51.3 ± 1.3 | NS |
| Tiempo trascurrido a partir del inicio de la menopausia | 4.3 ± 2.2 | 13.8 ± 1.6 | < 0.000 |
| Orientación temporal | 5.0 ± 0 | 5.0 ± 0 | NS |
| Orientación espacial | 4.8 ± 0.4 | 4.0 ± 0.5 | < 0.001 |
| Fijación-recuerdo | 3.0 ± 0 | 3.0 ± 0 | NS |
| Cálculo | 4.4 ± 0.7 | 3.4 ± 0.7 | < 0.005 |
| Recuerdo diferido | 2.9 ± 0.3 | 2.8 ± 0.4 | NS |
| Lenguaje | 8.1 ± 0.9 | 7.1 ± 0.8 | < 0.007 |
| MMSE | 28.2 ± 1.6 | 25.3 ± 1.5 | < 0.001 |
| Psicológico | 3.8 ± 2.0 | 3.1 ± 1.6 | NS |
| Somato-vegetativos | 9.1 ± 2.5 | 6.8 ± 1.5 | < 0.001 |
| Urogenitales | 4.5 ± 2.0 | 4.7 ± 1.8 | NS |
| MRS | 17.4 ± 4.9 | 14.6 ± 3.1 | NS |
MMSE: Mini Mental State Examination. MRS: Menopause Rating Scale; NS: no significativo.
En el grupo sin terapia hormonal se encontró que la puntuación en orientación temporal fue mayor en el grupo con 10 o menos años al compararlo con el de más de 10 y hasta 20 años; lo mismo sucedió para orientación espacial, recuerdo diferido, lenguaje y puntuación del MMSE. Al comparar el grupo con 10 o menos años con el de más de 20 años la puntuación fue mayor en el primero en orientación temporal, orientación espacial, fijación-recuerdo, cálculo, lenguaje y la puntuación del MMSE, y fue mayor en el grupo con más de 10 y hasta 20 años al compararlo con el de más de 20 años, lo mismo ocurrió con la puntuación de la MRS.
La puntuación en memoria diferida fue mayor en el grupo con 10 o menos años al compararlo con el de más de 10 y hasta 20 años. La puntuación en lenguaje fue mayor en el grupo con 10 o menos años al compararlo con los otros dos grupos.
En la MRS la puntuación en el dominio psicológico fue mayor en el grupo con 10 o menos años al compararlo con los otros dos y el dominio somato vegetativo fue significativamente menor en las pacientes con más de 20 años al compararlo con los otros dos grupos. Cuadro 3
Cuadro 3 Comparación entre los grupos según el tiempo trascurrido a partir de la menopausia en mujeres que no recibieron terapia hormonal
| ≤ 10 años (n = 16) | > 10 hasta 20 años (n = 20) | > 20 años (n = 12) | |
|---|---|---|---|
| Edad | 56.1 ± 5.1 a,A | 67.3 ± 3.5 a,a | 80.2 ± 4.7 A,a |
| Edad a la menopausia | 50.2 ± 1.9 b,e | 51.8 ± 1.1 b | 52.0 ± 1.3 e |
| Tiempo trascurrido a partir del inicio de la menopausia | 5.9 ± 3.7 a,A | 15.5 ± 3.4 a,a | 28.2 ± 5.3 A,a |
| Orientación temporal | 5.0 ± 0.0 a | 4.8 ± 0.4 A | 4.25 ± 0.4 a,A |
| Orientación espacial | 4.7 ± 0.5 a,A | 4.0 ± 0.6 a,g | 3.4 ± 0.7 A,g |
| Fijación-recuerdo | 2.9 ± 0.2 d | 2.9 ± 0.2 e | 2.6 ± 0.5 d,e |
| Cálculo | 4.4 ± 0.7 a | 3.15 ± 0.8 a | 1.9 ± 0.9 a,a |
| Memoria diferida | 2.9 ± 0.2 c | 2.6 ± 0.5 c | 2.7 ± 1.5 |
| Lenguaje | 8.2 ± 0.7 a,A | 6.6 ± 0.8 a | 6.3 ± 1.1 A |
| MMSE | 28.1 ± 1.7 a,A | 24.1 ± 2.2 a,a | 20.6 ± 3.0 A,a |
| Psicológico | 4.7 ± 2.3 d,f | 3.3 ± 1.7 d | 2.9 ± 2.0 f |
| Somato-vegetativos | 8.3 ± 2.7 a | 7.8 ± 3.2 A | 4.1 ± 1.6 a,A |
| Urogenitales | 3.8 ± 2.0 | 4.5 ± 1.7 | 5.3 ± 2.1 |
| MRS | 16.8 ± 6.0 f | 15.6 ± 5.6 | 12.4 ± 3.9 f |
a: p < 0.001, A: p <0.001, b: p < 0.004, c: p < 0.014, d: p < 0.04, e: p < 0.009 f: p < 0.037, g: p < 0.02
MMSE: Mini Mental State Examination. MRS: Menopause Rating Scale
En el grupo con terapia hormonal no se encontró diferencia en la proporción de los grados del estado cognitivo y la magnitud de los síntomas. Tampoco hubo diferencia en la proporción de mujeres según la magnitud de los síntomas y los grados de deterioro cognitivo. Con respecto a la proporción de mujeres con 10 o menos años y más de 10 y hasta 20 años y la puntuación normal en el MMSE, ésta fue significativamente mayor (p < 0.001) en el primer grupo (94.3%; n = 33 vs 5.7, n = 2, respectivamente). La proporción de mujeres con síntomas fue mayor, aunque no significativa, en las que tenían 10 o menos años (80.4%). La magnitud más común de los síntomas en ambos grupos fue la moderada (73.0%, n = 27 y 77.8, n = 7, respectivamente).
En las pacientes sin terapia hormonal los síntomas moderados fueron más comunes en quienes tenían deterioro en 80% (p < 0.05). Cuadro 4
Cuadro 4 Estado mental según el grado de síntomas en mujeres sin terapia hormonal
| MMSE | ||||
|---|---|---|---|---|
| Normal | Dudoso | Deterioro | ||
| Leve | 33.4 (4) | 32.3 (10) | 20.1 (1) | |
| MRS | Moderado | 16.7 (2) | 19.4 (6) | 80.0 (4) |
| Severo | 50.0 (6) | 40.4 (15) | 0 (0) | |
Los resultados representan % (número de casos).
p < 0.05
MMSE: Mini Mental State Examination. MRS: Menopause Rating Scale
Por lo que se refiere al tiempo trascurrido a partir de la menopausia, las mujeres con más de 20 años tuvieron mayor proporción de casos con deterioro en el MMSE que en las con 10 o menos años (57.1% n = 12 y 0, respectivamente) (p < 0.001). En las pacientes con 10 o menos años trascurridos a partir de la menopausia predominó el MMSE normal mientras que en las que tenían más de 10 y hasta 20 y más de 20 años predominaron los resultados anormales (p < 0.001). Cuadro 5
Cuadro 5 Distribución del estado cognitivo según el tiempo trascurrido desde el inicio de la menopausia en mujeres sin terapia hormonal
| MMSE | |||
|---|---|---|---|
| Normal | Dudoso | Deterioro | |
| ≤ 10 años | 81.2 (13) | 18.8 (3) | 0 (0) |
| > 10 y hasta 20 años | 10 (2) | 45 (9) | 45 (9) |
| > 20 años | 0 (0) | 0 (0) | 100 (12) |
Los resultados representan % (número de casos).
p < 0.001
MMSE: Mini Mental State Examination.
Con respecto al tiempo trascurrido a partir de la menopausia no hubo diferencia significativa en la magnitud de los síntomas.
En el análisis de correlación en el grupo completo la hubo entre la edad y la puntuación del MMSE -0.877, p < 0.001 y entre la edad y la puntuación de la MRS -0.258, p < 0.012. También la hubo entre el tiempo trascurrido a partir de la menopausia con la puntuación del MMSE -0.879, p < 0.001 y con la MRS -0.265, p < 0.01.
En el grupo con terapia hormonal la hubo entre puntuación del MMSE y la edad -0.746, p < 0.001 y el tiempo trascurrido a partir de la menopausia -0.722, p < 0.001. En el grupo sin terapia hormonal la hubo entre la puntuación del MMSE y la edad -0.863, p < 0.001 y el tiempo trascurrido a partir del comienzo de la menopausia -0.873, p < 0.001. Al comparar las correlaciones entre el grupo con y sin terapia hormonal éstas fueron significativamente mayores en el grupo sin terapia hormonal.
Al dividir por tiempo trascurrido a partir del inicio de la menopausia y tratamiento con terapia hormonal, sólo hubo correlación significativa en el grupo con menos de 10 años en la menopausia y que no recibía terapia hormonal entre la puntuación del MMSE y la de la MRS -0.575, p < 0.02.
Por lo que hace a los síntomas no se encontró relación de ellos con el deterioro cognitivo en ninguno de los grupos con y sin terapia hormonal.
Para el análisis de la influencia de la escolaridad en la puntuación del MMSE se compararon quienes habían cursado primaria, secundaria, bachillerato y estudios profesionales, pero solo se analizaron las que habían cursado la primaria y las que tenían estudios profesionales y se encontró que en el grupo completo 88% de las con solo primaria tuvieron puntuación ≤ 24, p < 0.001.
Al dividir según si recibían o no terapia hormonal no se encontraron diferencias por efecto de la escolaridad en las usuarias de terapia hormonal mientras que en las no usuarias las que solo cursaron primaria 95.2% tuvo puntuación ≤ 24, p < 0.003.
DISCUSIÓN
En este estudio se evaluó el deterioro cognitivo en mujeres posmenopáusicas según el tiempo trascurrido a partir del inicio de la menopausia, considerando además si habían o no recibido terapia hormonal.
Se observó que a mayores edad y tiempo trascurrido desde el inicio de la menopausia hubo mayor afectación de la función cognitiva, hecho ya reportado.16,17 Esta diferencia, según el tiempo, parece ser más importante, pero queda la duda si es por el simple hecho del envejecimiento o por la carencia hormonal prolongada. Todo parece apuntar al envejecimiento, aunque al parecer la terapia hormonal aminora este efecto como ya ha sido reportado8,9,18 y esto depende, quizá, del momento en el que se inicie la terapia hormonal.17 Sin embargo, el cálculo y el lenguaje se ven más afectados por la edad. La fijación-recuerdo sólo se vio afectada en el grupo sin terapia hormonal, lo que también está reportado.16
Al analizar el efecto de los síntomas en el desempeño cognitivo, no se encontró relación de estos con el deterioro cognitivo en ninguno de los grupos (con y sin TH), contrario a otros reportes en que la velocidad de procesamiento y la memoria se vieron afectados en las mujeres con síntomas del climaterio.19,20
Este estudio tiene como debilidades que no se documentaron ni el tipo de terapia hormonal recibida, ni la vía de administración, ni el tiempo de uso, todo esto debido a que el objetivo primario del estudio era ver el efecto del tiempo trascurrido a partir del inicio de la menopausia y no el del tratamiento hormonal. Sin embargo, tiene la fortaleza de haber utilizado un instrumento validado (MMSE) y, a pesar del pequeño tamaño de muestra, se lograron identificar diferencias estadísticamente significativas.
