Las estenosis indeterminadas de la vía biliar se refiere a la condición obstructiva que una vez realizados los estudios de imagen como tomografía, colangiorresonancia, colangiografía endoscópica con toma de biopsia obtenida por cepillado o con pinza endoscópica no ha ofrecido certeza diagnóstica para normar una conducta terapéutica o pronóstica.

El dilema del retardo en el diagnóstico tardío de las estenosis biliares indeterminadas es equilibrar el riesgo de pacientes con enfermedad maligna que retrasan el inicio de su tratamiento oncológico y empeora su pronóstico o en casos benignos que llegan a cirugías extensas innecesarias.

La diferenciación entre estenosis benigna y maligna de la vía biliar constituye un verdadero reto. La colangiografía endoscópica ofrece de primera instancia posibilidades de toma de tejido para diagnóstico con los cepillados para citología, las biopsias guiadas por fluoroscopia intraductal, sin embargo cuentan con baja sensibilidad, que en las mejores condiciones combinando estos métodos junto con los métodos de imagen llegará a contar con un rendimiento diagnóstico del 60%¹. Figura 1, 2.

Figura 1 Colangiocarcinoma visto con endomicroscopia óptica confocal láser. 

Figura 2 Colangiocarcinoma visto con colangioscopio digital Spyglass system. 

La colangioscopia digital de un solo operador (DSOC. Spyglass) ofrece una mejora en la calidad de la imagen con respecto de los colangioscopios de fibra óptica, disponible desde el 2015, se ha convertido en un referente para la caracterización del epitelio biliar, no obstante las series de pacientes publicadas con estenosis indeterminadas resultan aún con recomendaciones limitadas.

La diferenciación intraductal con la colangioscopia digital puede predecir con un aceptable grado de concordancia de acuerdo a la impresión visual de las estenosis biliares². El análisis tisular con microendoscopia óptica láser confocal en vivo en tiempo real es ya disponible aunque aún los resultados resultan inciertos debido a la disponibilidad limitada de este recurso. Robles, et al. En un studio de 43 pacientes en donde se evaluan las estenosis biliares indeterminadas con sospecha de tumor maligno en el que compararon el acuerdo interobservador de la colangioscopia digital de un solo operador vs la microendoscopia óptica confocal y encontraron mayor rendimiento diagnóstico de la colangioscopia para el diagnóstico de malignidad con valores de sensibilidad de 94%, especificidad de 92%, VPP de 92% y VPN de 94% vs sensibilidad de 64%, especificidad de 100%, VPP de 100% y VPN de 83% para la endomicroscopia óptica confocal láser, respectivamente²,³.

Una vez se haya logrado la toma de tejido para contar con un diagnóstico definitivo, la conducta de tratamiento dependerá de dicho hallazgo Tabla 1.

Tabla 1 

Los esquemas de toma de muestra de biopsias por colangioscopia han demostrado aumento en su rendimiento diagnóstico si el número de muestras es de 5 a 8 biopsias de la lesión estenosante y si se agrega la presencia de un patrón papilomatoso, úlceras, vasos tortuosos durante la inspección colangioscópica digital en el sitio de la estenosis, el rendimiento diagnóstico es cercano al 98% para malignidad⁴.

El tratamiento de las estenosis indeterminadas dependerá del diagnóstico final tomando en cuenta que las estenosis malignas en etapa paliativa son manejadas en la actualidad con prótesis metálicas autoexpandibles cubiertas, no cubiertas o de teflón plástico dependiendo de la estrategia oncológica de adyuvancia con quimioterapia, un grupo de pacientes es factible tratar el sobrecrecimiento tumoral con ablación intraductal de la lesión maligna con radiofrecuencia, en tanto que las estenosis benignas son sometidas a programas de rehabilitación biliar con prótesis únicas o múltiples de teflón, prótesis metálicas autoexpandibles cubiertas con algún plástico sintético como silicon, PTFE o poliuretano y en los casos de refractariedad de la estenosis con cirugía como última instancia.

En el caso de la colédoco litiasis compleja, asociada a la estenosis indeterminada, los pacientes se benefician de la litotripsia con láser o electrohidráulica guiados por colangioscopia digital y en recientes casos reportados aún en evaluación de resultados la colocación concomitante de prótesis biliares biodegradables colocadas por vía transpapilar a la vesícula biliar⁵.