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Introducción
En la actualidad la seguridad del paciente ocupa un lugar de gran importancia entre los objetivos de calidad del sistema de salud, de los cuales la mayoría de estos incidentes se refieren a errores de medicación (EM). De acuerdo con el National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP), el error de medicación fue definido como «Cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando estos están bajo el control de los profesionales sanitarios, del paciente o consumidor»1, por lo que la seguridad es un principio esencial en la atención al paciente, así como un componente crítico en la gestión de la calidad. Actualmente es una prioridad para las organizaciones sanitarias; por lo tanto, ha habido una mayor actividad por parte de organizaciones nacionales e internacionales que trabajan por la seguridad del paciente2-4. En cuanto al impacto que generan los errores de medicación, se estima que en Reino Unido han contribuido a 12,000 muertes por año en el National Health System (NHS) y que el problema más amplio de errores de medicación puede contribuir a un gasto adicional de £ 0.75 mil millones a £ 1.5 mil millones en gastos sanitarios adicionales5-8. Los EM son una falla no intencionada en el proceso de tratamiento con medicamentos que conducen a, o tiene el potencial de causar, daño al paciente9. En pacientes oncológicos juegan un papel muy importante, ya que la prevalencia del cáncer y el rápido desarrollo de nuevos tratamientos han dado lugar a una mayor diversidad de las terapias contra el cáncer en los últimos años10-12. Los fármacos antineoplásicos se consideran de alto riesgo, de modo que la preocupación por la seguridad del tratamiento ha sido paralela al desarrollo y expansión de los tratamientos oncológicos en las últimas décadas13,14.
Metodología
Se presenta un estudio descriptivo, retrospectivo transversal de casos en el COE ISSEMYM durante 2015-2020, los datos evaluados se tomaron a partir de las bases en Excel del servicio de farmacia clínica, con un total de 10,093 incidencias registradas. Dicha base se compone de datos de identificación del paciente, fecha, diagnóstico, medicamento implicado, servicio, gravedad del error, etapa de la cadena terapéutica, tipo de error, causa del error, personal responsable, descripción breve de lo que sucedió, seguimiento, y por último personal que detecta el error, tomando en cuenta los criterios de inclusión: registro del EM con datos de identificación correcta del paciente que se encuentren en la base de datos de farmacia clínica, registro del EM donde la descripción sea clara y contundente, registro del EM por cada medicamento implicado. Los criterios de no inclusión fueron: registro del EM que no tenga datos completos de identificación del paciente, registro del EM donde la descripción sea incompleta, registro de incidencia que no sea aplicable según la definición de error del NCCMERP, registro del EM que esté duplicado por distintos servicios o por diferente personal farmacéutico. Los criterios de eliminación fueron: registro del error que de acuerdo con la clasificación de la actualización del grupo Ruiz-Jarabo 2000 no corresponda a ninguna de las variables. Una vez seleccionados los criterios de inclusión, exclusión y eliminación se extrajeron los datos de identificación y la descripción del EM para la clasificación de acuerdo con Ruiz-Garabo 200015. Para el análisis se utilizó estadística descriptiva con valores de frecuencia, porcentajes y tablas de contingencia con pruebas de chi cuadrada (χ2) y odds ratio (OR). El análisis estadístico y la elaboración de los gráficos de los datos seleccionados para el estudio se realizaron mediante el programa Power BI Desktop V2.91.701.0 y GraphPad Prism 7. Respecto a los lineamientos éticos y de bioseguridad, la presente investigación contó con la evaluación y aceptación de comité de investigación del COE código de aprobación COE/COEI/PT/07/2022 y comité de bioética del COE código de aprobación CONBIOETICA-15-CIE-004-2017061.
Resultados
En la identificación del caso/paciente se obtuvieron por la idoneidad de la prescripción un total de 10,542, el 62% (6,559) de los pacientes implicados fueron de sexo femenino y el 38% (3,981) de sexo masculino. La información sobre el EM que se obtuvo fue la siguiente: de todos los EM con fecha conocida, se obtuvo el mayor porcentaje durante el año 2020 con el 33% (3,463) de incidencia, seguido del 2018 con un 19% (2,012), mientras que el resto de los años se mantuvieron con menos del 12%. El porcentaje que se obtuvo respecto a la notificación de EM fue del 6% (591) por enfermería, el 91% (9,776) por el farmacéutico clínico y con menos del 3% el médico. En la tabla 1 se describen las consecuencias del EM de acuerdo con la categoría de gravedad clínica. En la figura 1 se presenta la información de medicamentos según el grupo farmacológico. En la tabla 2 se incluyen las características del EM de acuerdo con el proceso de la cadena terapéutica y el tipo de error. En la tabla 3 se describen las consecuencias del EM. En la figura 2 se presentan los factores asociados a los sistemas de trabajo. En la tabla 4 se describen las pruebas estadísticas del tipo de error, relacionado con los factores contribuyentes del trabajo y la causa del error.
Table 1 Categoría de gravedad clínica del error
| Categoría del error | Total | % | % de incidencia por servicio | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Hospitalización | Quimioterapia | Atención médica continua | Unidad de cuidados intensivos | Atención farmacéutica | Consulta externa | Medicina nuclear | |||
| B Error sin daño | 7,725 | 73% | 56% | 33% | 10% | 1% | 0.11% | 0.14% | 0.15% |
| D Error con daño | 1,033 | 10% | 26% | 71% | 2% | 1% | 1% | 0.38% | - |
| C Error sin daño | 904 | 9% | 62% | 15% | 12% | 2% | 8% | 1% | - |
| A Error sin daño | 863 | 8% | 49% | 35% | 10% | 5% | 0.11% | 1% | 0.11% |
| E Error con daño | 15 | 0% | 20% | - | 67% | - | 13% | - | - |
| F Error con daño | 2 | 0% | 50% | - | 50% | - | - | - | - |
| 10,542 | |||||||||
Table 2 Características del error
| Etapa del error | T | % | % de incidencia por servicio | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Hospitalización | Quimioterapia | AMC | UCI | AF | CE | MN | |||
| Prescripción | 6,751 | 64% | 52% | 36% | 9% | 2% | 0% | 0% | 0% |
| Dispensación | 1,193 | 11% | 36% | 62% | 1% | 1% | 0% | 0% | - |
| Conciliación | 750 | 7% | 67% | 0.26% | 32% | - | - | - | 0% |
| Transcripción | 558 | 5% | 75% | 23% | 2% | 0% | - | 0% | - |
| Monitorización del paciente/tratamiento | 416 | 4% | 81% | 9% | 10% | - | 0% | 0% | - |
| Administración en la unidad de enfermería o por el paciente/cuidador | 347 | 3% | 75% | 15% | 5% | 4% | - | - | - |
| Selección y adquisición | 259 | 2% | 8% | 92% | - | - | - | - | - |
| Educación al paciente | 122 | 1% | 10% | 20% | 5% | - | 58% | 7% | - |
| Transición asistencial | 78 | 1% | 90% | 5% | 4% | - | 1% | - | - |
| Validación | 42 | 0% | 19% | 81% | - | - | - | - | - |
| Preparación en la unidad de enfermería o por el paciente/cuidador | 22 | 0% | 73% | 14% | 9% | 5% | - | - | - |
| Almacenamiento | 4 | 0% | 75% | 25% | - | - | - | - | - |
| Total | 10,542 | ||||||||
| Tipo de error | T | % | % de incidencia por servicio | ||||||
| Hospitalización | Quimioterapia | AMC | UCI | AF | CE | MN | |||
| Omisión de dosis o de medicamento | 4,273 | 41% | 48% | 40% | 11% | 1% | 1% | 0% | 0% |
| Medicamento erróneo | 1,813 | 17% | 66% | 25% | 5% | 2% | 2% | 0% | 0% |
| Dosis incorrecta | 1,522 | 14% | 45% | 39% | 11% | 3% | 1% | 0% | 0% |
| Duración de tratamiento incorrecta | 784 | 7% | 88% | 2% | 9% | 1% | 1% | 0% | - |
| Frecuencia de administración errónea | 681 | 6% | 74% | 7% | 15% | 2% | 1% | 0% | - |
| Error de preparación/manipulación/acondicionamiento | 441 | 4% | 27% | 67% | 4% | 2% | 1% | 0% | - |
| Velocidad de administración errónea | 394 | 4% | 13% | 98% | 1% | 0% | - | - | - |
| Vía de administración errónea | 363 | 3% | 60% | 25% | 13% | 1% | - | - | - |
| Monitorización insuficiente del tratamiento | 211 | 2% | 38% | 57% | 2% | - | 0% | 1% | - |
| Paciente equivocado | 30 | 0% | 63% | 13% | 3% | 7% | 3% | - | - |
| Falta de cumplimiento por el paciente | 17 | 0% | - | 88% | 6% | - | 6% | - | - |
| Medicamento deteriorado (incluye medicamento caducado, mal conservado, etc.) | 9 | 0% | 78% | 22% | - | - | - | - | - |
| Técnica de administración incorrecta | 4 | 0% | - | - | - | - | 50% | 50% | - |
| Total | 10,542 | ||||||||
AF: atención farmacéutica; AMC: atención médica continua; CE: consulta externa; MN: medicina nuclear; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Table 3 Causas del error
| Causa del error | Total | % de incidencia por servicio | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Hospitalización | Quimioterapia | AMC | UCI | AF | CE | MN | ||
| Factores individuales | 5,846 | 65% | 23% | 2% | 2% | 1% | 0% | 0% |
| Problemas de comunicación/interpretación | 1,857 | 69% | 7% | 21% | 1% | 2% | 0% | 0% |
| Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/preparación/administración | 1,591 | 7% | 93% | 0% | 0% | - | - | - |
| Otros | 1,109 | 31% | 66% | 2% | 0% | 0% | - | - |
| Confusión en los nombres de los medicamentos | 90 | 33% | - | 23% | 42% | - | 1% | - |
| Confusión en el nombre/apellidos de los pacientes | 34 | 65% | 15% | 3% | 6% | 3% | 9% | - |
| Problemas en el etiquetado/envasado o información del producto | 15 | 60% | 13% | 7% | - | 20% | - | - |
| Total | 10,542 | |||||||
AF: atención farmacéutica; AMC: atención médica continua; CE: consulta externa; MN: medicina nuclear; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Table 4 Pruebas estadísticas del tipo de error de medicación relacionado con los factores de contribuyentes del trabajo y la causa del error
| Tipo de error con factores contribuyentes | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Prueba de χ2 | Omisión de dosis por disponibilidad de medicamento | Omisión de dosis por sistemas de comunicación deficientes | Medicamento erróneo por sistemas de comunicación deficientes | Dosis incorrecta por inercia del sistema | Dosis incorrecta por falta de estandarización de procedimientos |
| χ2, gl | 1,712.1 | 467.8,1 | 4,601.1 | 211.1 | 0.2891 |
| Z | 41.37 | 21.63 | 2.145 | 14.53 | 0.5375 |
| p | < 0.0001 | < 0.0001 | 0.0319 | < 0.0001 | 0.5909 |
| Tipo de error con causa del error | |||||
| Prueba de OR | Omisión de dosis por factores individuales | Medicamento erróneo por factores individuales | Dosis incorrecta por factores individuales | ||
| χ2, gl | 413.7,1 | 413.6,1 | 285.9,1 | - | - |
| Z | 20.34 | 20.34 | 16.91 | - | - |
| p | < 0.0001 | < 0.0001 | < 0.0001 | - | - |
| OR | 0.4415 | 3.231 | 2.766 | - | - |
OR: odds ratio; χ2: estadístico ji cuadrada; gl: grados de libertad; Z: valor del estadístico Z; p: significancia estadística.
Discusión
Los resultados obtenidos en la categoría de gravedad del error (Tabla 1) reporta que el 73% (7,725) de los errores ocurridos no llegaron al paciente, lo cual no indica que las acciones no sean de gravedad, más bien se refiere a que fueron identificadas y por ende reportadas para realizar las modificaciones correspondientes y así evitar el daño al paciente. El 56% (4,325) de estas incidencias se notificaron en el servicio de hospitalización, donde el paciente se encuentra vulnerable y cualquier acción errónea afecta directamente a la mejoría y seguridad del paciente. Seguido del 10% (1,033) en la categoría D, los cuales son errores que llegaron al paciente y le causaron un daño importante en su mejoría, de los cuales el 71% (733) se detectaron en el servicio de quimioterapia, relacionados con factores contribuyentes del trabajo en los cuales el medicamento no se encontró disponible y, por ende, la omisión de dosis, en la cual el personal farmacéutico a pesar de realizar la notificación no puede asegurar la disponibilidad del medicamento. Durante la cadena terapéutica se observa que la etapa más crítica durante el proceso de medicación se comete en la prescripción, en un 65%, así como lo señalan otros estudios16-18, y en la dispensación debido a factores individuales (lapsus/despiste, estrés/sobrecarga de trabajo) y otros (sin disponibilidad del medicamento), con lo cual nos permite aportar información más completa del origen del error. Observamos que es un alto porcentaje el que se ve implicado durante la prescripción y que la causa de estos está relacionada directamente con factores individuales, los cuales son una área de oportunidad para lograr disminuir la incidencia en esta etapa, mientras que en el caso de la dispensación la causa del error va encaminada hacia acciones que provocan daño al paciente pero que están fuera del alcance como personal farmacéutico de esta unidad, debido a la disponibilidad del medicamento. El tipo de EM que se presentó fue por omisión de dosis, respecto a un estudio en pacientes hospitalizados donde se obtuvo con mayor incidencia el error por omisión en un 28% del total de sus errores19, mientras que en otro estudio fue el segundo lugar con un 19.5% del total de sus errores18, pero en ambos casos es el porcentaje más alto respecto a los demás tipos de error, lo cual nos llevó a estudiar las posibles causas (Tabla 3) del por qué sucede la omisión de dosis o de algún medicamento, así como los factores de trabajo (Fig. 2) que pueden estar implicados y contribuir en la omisión. Con mayor porcentaje se tienen los factores individuales como la principal causa de los errores de medicación, dichos factores individuales se refieren a la falta de seguimiento de prácticas/procedimientos de trabajo, lapsus/despiste, estrés/sobrecarga de trabajo, falta de conocimientos/formación sobre el medicamento, falta de conocimientos información sobre el paciente, los cuales son puntos que van encaminados directamente al trabajo individual de cada personal de la salud. Debido a esto creemos que es necesario mantener una estrecha comunicación con el personal, aunque es importante mencionar que estos errores identificados fueron durante la prescripción, con lo cual se observa que se carece de información completa del paciente, por lo cual se tendrá que fortalecer la etapa de conciliación de los medicamentos, ya que es ahí donde podemos obtener la mayor información posible acerca de nuestro paciente, así como la comunicación entre el personal, que es justamente el primer factor que se obtuvo en la variable factores contribuyentes a los sistemas de trabajo, la cual es un factor predisponente, ya que en distintos estudios se menciona que es un elemento central de los programas de gestión de riesgo, así como el factor causal más importante16,20-22. Y con esto garantizar la seguridad del paciente durante la atención a la salud se vuelve cada vez más complejo, ya que es un trabajo en equipo: «sin una comunicación eficaz, aun las personas competentes pueden formar parte de un equipo incompetente»22. Las pruebas estadísticas nos indicaron la relación de las variables con mayor número de incidencia, donde se obtuvo una asociación estadísticamente significativa entre los factores contribuyentes y el tipo de error principalmente por la disponibilidad del medicamento, sistemas de comunicación deficientes y la inercia del sistema, similar a un estudio en 2014 que reportó que la falta de comunicación fue el factor principal para mejorar la seguridad del paciente22. La dosis incorrecta se asoció con un valor significativo por la inercia del sistema en comparación con la asociación por falta de la estandarización de procedimientos, donde claramente no se obtuvo un valor significativo de asociación, por lo cual sabemos que en este hospital los factores que contribuyen a una dosis incorrecta son debido a los sistemas que se utilizan para la validación de quimioterapias, el cual guarda la información del paciente respecto al esquema utilizado y no actualiza los cambios del paciente como peso y talla a lo largo del tratamiento, así como algún cambio realizado, y es aquí donde el farmacéutico valida el sistema con información actualizada del paciente de tal manera que evita que este EM ocasione un daño.
Conclusiones
El EM, motivo del presente trabajo, es solo una pieza de los procesos en los que se centra la seguridad del paciente, es por ello que es necesario fortalecer la comunicación entre los profesionales, pacientes y cuidadores incluyendo los requerimientos básicos para la prescripción de los medicamentos. La participación de todo el personal implicado en la etapa terapéutica es una herramienta que permite la mejora continua de los procedimientos y con ello garantizar la seguridad de los pacientes oncológicos. El 40% de los errores de medicación están relacionados directamente con factores contribuyentes del trabajo, de los cuales el 27% son por los sistemas de comunicación/informes deficientes y el 26% por la disponibilidad del medicamento, por lo cual es importante motivar al personal de tal forma de que exista una comunicación intrahospitalaria eficiente, clara y precisa de forma escrita, oral y electrónica.
