Introducción

La luxación de los dedos de los pies generalmente sucede en la articulación metatarsofalángica, mientras que en la luxación de la articulación interfalángica (IF) es relativamente poco frecuente debido a su corto brazo de palanca.^1,2,3,4,5 La luxación interfalángica del hallux fue descrita por primera vez por Muller en 1944 y actualmente existen 22 casos agudos reportados en la literatura inglesa (Tabla 1).⁶ El mecanismo responsable es una incarceración de la placa plantar con el sesamoideo en los casos en que esté presente. Existen varias opciones terapéuticas que van desde la reducción cerrada hasta una reducción abierta a través de varios abordajes. En cuanto a los resultados, todos los artículos refieren que sus pacientes volvieron a su actividad basal y evolucionaron favorablemente. Presentamos un caso que precisó una reducción abierta, además de una revisión bibliográfica sobre las luxaciones IF con interposición del sesamoideo.

Tabla 1: Revisión de los casos descritos en la bibliografía. 

Caso

Se trata de un varón de 29 años que sufrió una hiperextensión forzada del hallux del pie derecho jugando al rugby. Fue evaluado inicialmente en el servicio de urgencias, donde pasó desapercibida la lesión en los estudios radiológicos iniciales. El individuo volvió a urgencias ocho días más tarde, sin referir nuevo traumatismo por persistencia del dolor. A la exploración física, presentaba una actitud en hiperextensión dolorosa del primer dedo, con limitación de la movilidad activa y pasiva (Figura 1). Tras nuevas radiografías, se evidenció interposición del sesamoideo en la IF hallux. Se realizó un intento de reducción cerrada bajo anestesia local sin éxito, por lo que fue sometido a una intervención quirúrgica mediante una incisión dorsal para así proceder a la reducción tras la escisión de la placa plantar y el sesamoideo. Las primeras dos semanas postoperatorias se inmovilizó con un botín de yeso y se indicó un zapato de suela rígida hasta la cuarta semana postoperatoria. A los tres meses de la cirugía, el sujeto había vuelto a sus actividades deportivas y no presentaba limitación funcional.

Figura 1: Radiografías anteroposterior y oblicua que muestran una luxación interfalángica con interposición del sesamoideo. 

Discusión

La luxación IF de los dedos del pie es una lesión infrecuente, y más aún, aquella luxación irreductible que compromete el primer dedo. Es importante la exploración física para orientar un correcto diagnóstico y evitar que pase desapercibida.

La articulación IF del hallux es una enartrosis y los principales estabilizadores estáticos son los ligamentos colaterales que aportan una estabilidad lateral, además de limitar la hiperextensión.^2,3,7,8 La cápsula articular es continua a los ligamentos colaterales y presenta un engrosamiento plantar, formando así la placa flexora fibrocartilaginosa.^{2,3,7,9,10,11} Esto confiere mayor estabilidad en el plano transversal que el plano sagital.^2,6 El brazo de palanca de la falange distal del hallux es corto (si se tiene en cuenta la resistencia de estas estructuras), por lo que, si se consideran conjuntamente con los estabilizadores dinámicos de los tendones del hallux, la IF generalmente resiste la luxación.^3,5

El sesamoideo del hallux fue descrito por primera vez por Pfitzner en 1896 y está en relación con la cápsula y placa plantar de la articulación IF.^6,12,13 Su localización entre las fibras del flexor largo del hallux sigue siendo controvertida y, por lo tanto, está en discusión el sesamoideo, ya que por definición tiene que estar localizado en el espesor del tendón.¹⁴ Suwannahoy y sus colaboradores hicieron un estudio en cadáver de 100 dedos y observaron huesos intraarticulares en la superficie plantar de la cápsula en 88% de los casos.¹⁵ No detectaron huesos sesamoideos en el tendón flexor del hallux, por lo que sugieren que «hueso intraarticular» es un nombre más apropiado. El tamaño de este hueso varía en tamaño (0.5-1 cm), número (de uno a dos) y composición (de hueso con cartílago hialino a nódulos fibrocartilaginosos).^3,6 Se puede identificar radiográficamente en 4.3-93%, dependiendo de la penetración y el enfoque de la radiografía.³ Según la literatura, su prevalencia varía; no se ha descrito en africanos negros, pero en los japoneses se ha encontrado en hasta 96%.^2,16 La variación puede ser debida a diferencias en las técnicas radiográficas, la no detección de nódulos fibrocartilaginosos o diferencias raciales.^6,13

La mayoría de los sesamoideos IF son asintomáticos, pero existen dos cuadros clínicos relacionados con ellos: una lesión hiperqueratósica dolorosa inmediatamente plantar a la IF que se resuelve mediante la escisión del sesamoideo y, como en nuestro caso, la incarceración en la IF tras una luxación.^6,17,18 Yang y su grupo propusieron tres tipos según el mecanismo lesional de la luxación IF: por carga axial pasiva, carga axial activa o aplastamiento.¹ Radiográficamente, todos los casos presentaron una luxación dorsolateral de la IF. Otros autores refieren que el mecanismo de luxación es una hiperextensión forzada con carga axial, como en nuestro caso, ya que un pie sin carga axial tiene mayor riesgo de una luxación metatarsofalángica debido al mayor brazo de palanca y rango de movilidad.^{5,7,10,12,15,19} En un estudio cadavérico, Miki y sus colegas demostraron que la luxación de la IF es posible tras la desinserción de la placa plantar desde proximal o distal, pero que para observarse una invaginación de la placa plantar con el sesamoideo -en el caso de que existiese-, la placa tenía que desinsertarse en ambos.² La interposición del complejo plantar tensa los ligamentos colaterales intactos y dificulta la reducción.^2,3,5,10,17

Asimismo, Miki y su equipo clasificaron la luxación IF del hallux: en el tipo 1, el sesamoideo se localiza en la IF y aumenta el espacio interarticular, por lo que alarga ligeramente el hallux, mientras que en el tipo 2, está hiperextendido con una depresión cutánea dorsalmente, ya que el sesamoideo se localiza dorsal a la cabeza de la falange proximal. Los diferentes tipos pueden ser intercambiables mediante la manipulación y no se correlacionan con el pronóstico.^2,12

A pesar de que algunos autores refieren que estas lesiones son irreductibles de forma cerrada, por lo que la indicación quirúrgica es absoluta, se han descrito seis casos donde la reducción cerrada tuvo éxito.^{4,5,6,12,20,21,22,23} Por lo tanto, nosotros consideramos, en acuerdo con otros autores, que se ha de realizar un intento de reducción cerrada, y si éste es fallido, se debería sospechar ante una placa plantar invaginada, cuya presencia indicaría la dificultad para la manipulación manual, como se ha descrito en 14 casos.^{1,2,3,5,9,10,16,19,22,24,25,26,27} Woon describió un método percutáneo para cuando el sesamoideo es radiológicamente visible usando una aguja Kirschner que se pasa a través del tendón extensor y se utiliza como joystick para empujar el complejo plantar hacia plantar.²⁸ Para la reducción abierta, se han descrito varias incisiones con buenos resultados clínicos, sin que alguna de ellas sea claramente superior a los demás.^2,3,16 Algunos autores prefieren el abordaje plantar, medial,^6,10,19,24 dorsal^2,3,5,19,27 o dorsolateral,⁹ con una posible división^16,25 o rechazo^19,28 del tendón extensor. Según Yasuda, la ventaja del abordaje plantar es que permite tanto la reducción como la reparación de la placa plantar para prevenir la hiperextensión de la IF, pero el abordaje más ampliamente descrito en la revisión bibliográfica es el dorsal.¹⁶ Otras recomendaciones incluyen la exéresis de la placa plantar tras la reducción debido a que la reinserción, por lo general, es técnicamente compleja y puede exigir una incisión en un área hiperqueratósica de carga.¹⁷

Tras la reducción se han descrito casos de aumento de laxitud y en las radiografías realizadas después de la reducción, se ha observado un aumento del espacio articular.^2,3,7,28 Woon ha descrito una persona donde de forma abierta confirmó la reducción; refirió después que posiblemente fuera innecesaria, ya que la laxitud IF pudo ser debida a la distensión de la cápsula y los ligamentos colaterales.^2,3 La recidiva de la luxación después de la reducción también se ha descrito; es posible que sea causada por la laxitud de los ligamentos colaterales, además de la rotura de la cápsula y placa plantar, por lo que se recomienda algún tipo de inmovilización para evitarla.¹

Existen muchas formas de proporcionar una estabilización postreduccional: según la revisión bibliográfica, la mayoría fueron inmovilizados con un botín de yeso, seguido de una aguja de Kirschner y la sindactilia.^{2,3,6,10,12,17,24,26,28}

A pesar de la variedad de técnicas de reducción, indicaciones quirúrgicas, abordajes y protocolos de rehabilitación utilizados, no se ha descrito morbilidad residual significativa en la literatura. El único caso reportado es una luxación inveterada debida a un cuadro clínico muy leve inicialmente que a lo largo del tiempo progresó, por lo que acudió al traumatólogo a las cuatro semanas del traumatismo y precisó una artrodesis con un tornillo.²⁷ Por lo tanto, a pesar de ser una lesión que puede pasar desapercibida inicialmente, esta patología presenta buenos resultados clínico-radiológicos si se diagnostica y trata con una técnica adecuada.