Introducción

El sistema biomecánico patelofemoral es susceptible a fricciones que producen un desgaste acelerado de la articulación, llevándolo a osteoartrosis (OAPF).¹

Existen factores de riesgo predisponentes de desarrollar OAPF: displasias trocleares, patela alta, dolor anterior de la rodilla, síndrome de hiperpresión patelofemoral, traumatismos previos y principalmente inestabilidad rotuliana con luxación y subluxación patelar.²

La OAPF tiene una incidencia de 25% con predominio femenino.³ Sin embargo, la OAPF aislada sólo se observa en 10% de los pacientes sintomáticos.⁴ En pacientes mayores de 55 años la OAPF sintomática tiene una incidencia de 2% en hombres y de 8 a 10% en mujeres y se le asocia a mala alineación patelofemoral hasta en 40% de los pacientes.³,⁵

Los procedimientos quirúrgicos como la cirugía de realineación ósea y/o de tejidos blandos, el implante de condrocitos autólogos y la patelectomía pueden proporcionar alivio temprano a los síntomas e incluso retrasar la progresión de la enfermedad, pero rara vez ofrecen una solución consistente a largo plazo. Por esto, los cirujanos históricamente han recurrido al reemplazo de articulaciones para ofrecer una solución más consistente y de más largo plazo.⁶,⁷,⁸

Hay un debate entre los méritos relativos de la artroplastía total de rodilla (ATR) y una artroplastía patelofemoral (APF). En un principio, la APF no obtuvo los resultados deseados por la selección inadecuada de los pacientes y las deficiencias de los componentes protésicos.⁶,⁷ Los primeros diseños carecían de una adecuada composición anatómica y fijación con el componente óseo, por lo que existían múltiples complicaciones en estos sistemas.⁷,⁸

Durante muchos años se desechó la idea de realizar APF, ya que la tendencia era efectuar artroplastías totales de rodilla. Sin embargo, en algunas series de 15 a 20% de los pacientes persisten con dolor anterior de rodilla. Por esto mismo, la tendencia actual es realizar cirugías menos invasivas con una indicación más precisa, de forma más temprana y con mejor resultado funcional.⁹,¹⁰,¹¹,¹²,¹³

Actualmente, ha resurgido por la creación de sistemas biomecánicamente funcionales, instrumental que requiere menor curva de aprendizaje e implantes anatómicos con mejor fijación e integración biológica.¹⁴,¹⁵

En México hay poca experiencia con la APF por falta de información tangible sobre los resultados, incluso por el costo del implante en relación a una ATR, por lo que es necesario evaluar los resultados objetivamente con un seguimiento clínico y funcional, motivo por el que se realiza este estudio.

Material y métodos

Entre los años 2010 y 2012 se recolectaron 24 casos en 18 pacientes con OAPF que fueron tratados con APF. Se excluyeron aquéllos con antecedentes sépticos, procedimientos de centraje patelar, osteotomías, deformidades en varo o valgo mayores de 20 grados, problemas de rehabilitación y/o contracturas en flexión mayores de 20 grados.

Los procedimientos se realizaron por dos cirujanos. La prótesis utilizada fue HemiCap Patelo Femoral Resurf (Franklin MA, EUA), no cementada troclear y cementada para la zona patelar sin usar isquemia. El protocolo preoperatorio se siguió con administración de antibiótico profiláctico. El abordaje fue medial y subvasto. Las prótesis cementadas, así como el reemplazo rotuliano, se fijaron con una técnica de tercera generación de cementado con cemento PALACOS R (Heraeus, Alemania). Se realizó cierre primario con sutura tradicional, se dejó drenaje por un lapso de 24 a 48 horas. Se colocó vendaje y crioterapia.

El tratamiento postquirúrgico consistió en movilización pasiva inmediata con movilizador pasivo de rodilla (MPR), deambulación a las 24 horas, fisioterapia y marcha asistida cuatro semanas y posteriormente deambulación libre.

El seguimiento de los pacientes se dio a través de mediciones y aplicación de escalas de valoración de KSS, estudios radiográficos AP de rodillas con apoyos laterales a 30 grados de flexión y tangenciales.

El análisis de las radiografías se realizó por un sujeto que no participó en las intervenciones y la escala radiográfica utilizada fue la escala de la KSS RX.

El seguimiento postquirúrgico fue de 24 meses. Se hicieron evaluaciones de escalas KSS a todos los pacientes prequirúrgicos y a los dos, cuatro, seis, 12, 18 y 24 meses postcirugía. El análisis de resultados se hizo con IBM SPSS ver. 20.0 (IBM Co., Armonk, NY, EUA). Para ñas variables categóricas se efectuaron medias y medianas, para las variables continuas mostraron distribución normal y se les realizó t de Student.

Resultados

Se incluyeron 24 pacientes, 87.5% (21) fueron mujeres, con edad promedio de 62 años (45-80 años); con una media de 29.5 de índice de masa corporal (IMC), la lateralidad derecha predominó en 54%.

Se observó una mejoría en los resultados de la escala KSS: en el aspecto clínico hubo una mejoría de 35.2% y en la escala funcional de 41.62%, analizando en general mejoría completa de ambas categorías percibidas por los pacientes en 38.41% (p = 0.0001).

El KSS clínico prequirúrgico fue de 53.62 (rango 45-62), mientras que el KSS funcional prequirúrgico fue de 49.29 (rango 40-60), por lo que la valoración clínico funcional con el KSS antes de los procedimientos fue de 102.91 (Figura 1).

Figura 1: Relación de la escala Knee Society Score en el apartado clínico, donde se observa la progresión de la mejora conforme pasan los meses de todos los pacientes. 

El cambio posterior a la cirugía que se observó fue el siguiente: para el KSS clínico el valor fue de 88.83 (rango 65-97), el KSS funcional fue de 91.04 (rango 70-100), dando un resultado completo KSS postquirúrgico de 178.87 (Figura 2).

Figura 2: Relación de la escala Knee Society Score en el apartado funcional, donde se observa la progresión de la mejora conforme pasan los meses de todos los pacientes. 

La supervivencia de la prótesis a los dos años de este grupo de estudio fue de 96.8%. De todas estas APF, sólo dos pacientes fueron reintervenidos por complicaciones: una manipulación bajo anestesia y una liberación de adherencias de forma artroscópica.

No hubo complicaciones en cuanto a la biomecánica o la alineación que hicieran progresar la osteoartritis en algún otro compartimento de la rodilla.

Discusión

La artrosis patelofemoral es una enfermedad aislada, el tratamiento ha sido todo un desafío. La artroplastía total de rodilla ha demostrado buenos resultados, pero el dolor anterior de la rodilla puede todavía ser tratado con otra opción. Parvizi informó de una supervivencia de 94% en promedio de seguimiento de 5.2 años en 31 pacientes tratados con la ATR para la artrosis patelofemoral aislada. Mont informó 96.7% de buenos a excelentes resultados en 30 pacientes tratados con la ATR para la artrosis patelofemoral.¹⁵ Delanois y cols. concluyeron que, aun con una displasia troclear o una artrosis temprana en un rango de cinco a 15 años de evolución postoperatoria, continúan bien y sin dolor y que no se debe esquematizar un plan de tratamiento, sino individualizar las condiciones de cada paciente.¹⁶

Los principales beneficios de la sustitución de la articulación patelofemoral en la ATR incluyen la preservación del hueso, el mantenimiento de la articulación tibiofemoral y ligamentos que rodean, al igual que los tejidos blandos, por lo que la rehabilitación postoperatoria es menor, ya que mejora la cinemática de la rodilla en plano sagital; asimismo, es un procedimiento quirúrgico menos invasivo y permite una revisión más fácil de ATR si es necesario.

Ackroyd y Chir mostraron sobrevida protésica de 96.4% en 306 rodillas con PPF hasta cinco años de seguimiento con una buena mejora en las puntuaciones clínicas, de igual manera en nuestra serie. También nos hablan sobre las complicaciones tempranas, presentando 4% dolor anterior de rodilla y 1.6% de artrofibrosis, que encontramos en nuestros pacientes.¹⁷ Lotke y cols. refuerzan esta idea al observar que la mayoría de los pacientes son mujeres y que se benefician más con la realineación y balance de tejidos blandos como protección de los componentes y mejoran la vida media de la prótesis.¹⁸

En un estudio multicéntrico de Leadbetter de 79 rodillas se manifestaron 84% de los pacientes con resultados buenos a excelentes, con 90% de funcionamiento sin dolor en las actividades diarias.¹⁹

Patel A et al. concluyeron su estudio con excelentes resultados funcionales y radiológicos en un seguimiento de dos años.²⁰ De la misma manera, Cartier y cols. realizaron seguimientos con un promedio de cuatro años en los que resaltaron resultados favorables en todos los pacientes que estudiaron con mejoría funcional y diminución del dolor.²¹

Es importante un adecuado seguimiento de las series, ya que la mayoría de los artículos tienen seguimiento de tres a cinco años. Importante tomar en cuenta los resultados del estudio de Osarumwense D et al., quienes demostraron que no hay una diferencia significativa en pacientes sometidos a PPF bilateral o en pacientes obesos en relación a una evolución favorable con mejoría total de dolor y funcionalidad completa.²²

Se deben tomar en cuenta los resultados de Nicol et al., quienes sugieren que los pacientes ideales para PPF son pacientes con OA secundaria a displasia troclear o patelofemoral y se debe usar con mesura en pacientes con OA patelofemoral primaria, ya que puede evolucionar a una OA tricompartimental.²³ Las consideraciones del estudio de Utting, en el que se encuestaron a pacientes sometidos a PPF, se encontraron patrones comunes de dolor anterior predispuesto por trauma en la juventud, por lo que concluyen que debe considerarse el dolor anterior de rodilla en pacientes jóvenes como un factor de riesgo de desarrollar artrosis femoropatelar.²⁴

La principal preocupación de la PPF es la progresión de la artrosis femorotibial, por lo tanto la selección correcta del paciente es extremadamente importante. La progresión de la artrosis femorotibial oscila de 12 al 24% dependiendo de la duración del seguimiento.

Nuestros resultados demuestran que la PPF es una opción razonable para el tratamiento de la APF aislada en el corto plazo, tiene una alta tasa de supervivencia, proporciona buen alivio del dolor, con puntuaciones buenas de funcionalidad, pero se requerirá en última instancia mayor tiempo de seguimiento para evaluar el éxito final de este implante.

La PPF es una opción como tratamiento de AOPF aislada, pues la tasa de supervivencia es elevada < 2 años de seguimiento únicamente.