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Introducción
En general, los cirujanos de columna buscan minimizar el daño a tejidos blandos empleando abordajes menos invasivos, lo que ocasiona que utilicen imágenes intraoperatorias de una manera mucho más habitual que el resto de las especialidades quirúrgicas; por lo tanto, están en mayor riesgo de exposición de radiación. Además, los cirujanos de columna frecuentemente deben de permanecer cerca de la fuente emisora de radiación sin la posibilidad de distanciarse de la misma para reducir su exposición a la radiación ionizante debido a las características de la cirugía.1,2,3
La energía radiante está generada por fuentes naturales, así como hechas por el hombre, ésta se encuentra en forma de ondas electromagnéticas. Se clasifica por su longitud de onda, por su energía y por su energía fotónica. El espectro electromagnético incluye campos magnéticos, eléctricos y estáticos, campos eléctricos de baja frecuencia, campos electromagnéticos intermedios, así como radiofrecuencia, microondas, radiación óptica (infrarroja, luz visible, radiación ultravioleta), rayos gamma y rayos X (radiación ionizante con alta energía y longitud de onda muy corta). En suma, a las ondas electromagnéticas, la radiación ionizante se incluye fuentes particulares: neutrones notables, electrones (partículas beta) y partículas alfa. Este tipo de abordajes requieren de mayor apoyo y guía de equipos de imagen intraoperatoria, siendo el más común el fluoroscopio, en comparación con abordajes abiertos. Esto también incrementa la exposición a radiación, ya que el uso del fluoroscopio es necesario para confirmar las estructuras anatómicas vertebrales, alineación vertebral, así como el guiarse para la colocación de los implantes.3
La radiación ionizante y la luz ultravioleta pueden causar cáncer,4 Mastrangelo, en su estudio, reporta que aumenta el riesgo de padecer cáncer el ser cirujano ortopedista en comparación con los cirujanos no ortopédicos; los cirujanos ortopedistas de su estudio se expusieron a una dosis anual de 35.2 mSv en comparación con los cirujanos no ortopedistas que se expusieron a 2.3 mSv, refiriendo que la protección radiológica era pobre en ambos grupos.5 Es por esto por lo que los cirujanos de columna, al estar al frente de las radiaciones ionizantes en el quirófano, deben de conocer las dosis de radiación a que se expone por el uso de imagen transoperatoria, los procedimientos que requieran de mayor o menor exposición a radiación (cirugía abierta o mínima invasiva) y, sobre todo, de cómo minimizar esta exposición.
En México, desde 1988, existe el Reglamento General de Seguridad Radiológica que señala como personal ocupacionalmente expuesto a todo aquel que en ejercicio y con motivo de su ocupación está expuesto a radiación ionizante o a la incorporación de material radiactivo, estableciendo un límite del equivalente de dosis efectivo anual de 50mSv; también establece las personas no ocupacionalmente expuestas que laboren en la proximidad de las zonas controladas o que ocasionalmente entren a una zona controlada en el transcurso de su trabajo son considerados como individuos del público, estableciendo un límite del equivalente de dosis efectivo anual de 5 mSv.6
El objetivo del presente estudio es mostrar el grado de exposición al que se somete un cirujano de columna ante diferentes panoramas (protegido, exposición aleatoria y expuesto).
Material y métodos
No se requirió aprobación del comité de revisión institucional. Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal no aleatorizado en un período de cinco años (2015 a 2019) dentro de la Clínica de Columna de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México «Dr. Manuel Dufoo Olvera», los cirujanos de columna que decidieron participar se dividieron en tres grupos: exposición con protección, exposición aleatorizada y exposición sin protección. Al principio del estudio se incluyeron 10 participantes, con su consentimiento.
Durante el período de estudio se realizaron cirugías de columna traumáticas, deformidades, reumáticas y tumorales, con abordaje tanto abierto como mínimo invasivo. Todos los cirujanos de columna, así como los fellows en formación contaban con dosímetro y se realizaban mediciones posteriores a la cirugía.
El primer corte del seguimiento fue en 2015 con el intensificador de imagen marca Siemens Siremobil compact L; la segunda parte del seguimiento, de los años 2016 al 2019, fue con el intensificador de imagen Siemens Arcadis.
La protección radiológica consistía en uso de chaleco, protector de tiroides, así como lentes, el dosímetro se colocaba debajo del chaleco. Se consideró exposición aleatorizada cuando los médicos usaban en algunas ocasiones la protección y en otras no. Se consideró sin protección cuando en todas las cirugías realizadas no utilizaban ninguna protección o la utilizaban incorrectamente.
Los datos fueron vaciados en Microsoft Excel® y se analizaron en el STATA 15®.
Resultados
En el estudio, se incluyeron 10 participantes con 10 dosímetros, de los cuales, dos fueron cancelados por más de dos lecturas perdidas, también se excluyeron otros cuatro participantes por inconsistencia en el envío de los datos para el análisis. Los dosímetros incluidos fueron: 2 (O), 4 (M), 5 (F) y 8 (J).
En el grupo de exposición sin protección se encontró un cirujano, en el grupo de exposición con protección se incluyeron dos cirujanos, en el grupo de exposición aleatorizada se incluyeron cuatro cirujanos (Tabla 1).
Tabla 1: Dosímetros incluidos clasificación por grupo de exposición.
| Exposición por grupo | Número de cirujanos incluidos | Clave del dosímetro |
|---|---|---|
| Sin protección | 1 | 8 (J) |
| Con protección | 2 | 4 (M) |
| — | 5 (F) | |
| Aleatorizada | 1 | 2 (O) |
Fuente: Elaboración propia.
El promedio de cirugías realizadas fue de 200 (de 191-206 dependiendo del cirujano), la frecuencia por dosímetro se muestra en la Figura 1, en la que puede observarse que el dosímetro más utilizado en el año 2015, 2017, 2018 y 2019 fue el 5 (F), sólo en el año 2016 fue el 8 (J)
La dosis acumulada por dosímetro por año se presenta en la Figura 2, en donde se muestra que el dosímetro 8 (J) es el que acumula más, dosis sobre todo en el año 2016.
El análisis de la estadística inferencial por año relacionado al número de cirugías se obtuvieron los resultados mostrados en las Tablas 2 a 6.
Tabla 2: Cirugías realizadas en 2015 vs dosis acumulada en 2015 (mSV).
| Frecuencia relativa (porcentaje) 2015 | Dosis acumulada 2015 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 1.02 | 1.1 | 1.22 | 2.17 | Total | |
| 22 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 |
| 23.5 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 |
| 25 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| 29.5 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 |
| Total | 1 | 1 | 1 | 1 | 4 |
χ2 (Pearson) = 12.000, Pr = 0.213.
Análisis realizado con STATA 15®.
Fuente: Elaboración propia.
Tabla 3: Cirugías realizadas en 2016 vs dosis acumulada en 2016 (mSV).
| Frecuencia relativa (porcentaje) 2016 | Dosis acumulada 2016 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 1.59 | 1.82 | 2.27 | 5.69 | Total | |
| 20.4 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 |
| 25.1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 25.7 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| 28.8 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 |
| Total | 1 | 1 | 1 | 1 | 4 |
χ2 (Pearson) = 12.000, Pr = 0.213.
Análisis realizado con STATA 15®.
Fuente: Elaboración propia.
Tabla 4: Cirugías realizadas en 2017 vs dosis acumulada en 2017 (mSV).
| Frecuencia relativa (porcentaje) 2017 | Dosis acumulada 2017 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 1.71 | 1.87 | 2.89 | 3.45 | Total | |
| 15.6 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 |
| 23.4 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| 26 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 |
| 34.9 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 |
| Total | 1 | 1 | 1 | 1 | 4 |
χ2 (Pearson) = 12.000, Pr = 0.213.
Análisis realizado con STATA 15®.
Fuente: Elaboración propia.
Tabla 5: Cirugías realizadas en 2018 vs dosis acumulada en 2018 (mSV).
| Frecuencia relativa (porcentaje) 2018 | Dosis acumulada 2018 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 1.21 | 1.32 | 1.33 | 1.66 | Total | |
| 14.4 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 |
| 23.8 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 |
| 24.3 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 |
| 37.6 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| Total | 1 | 1 | 1 | 1 | 4 |
χ2 (Pearson) = 12.000, Pr = 0.213.
Análisis realizado con STATA 15®.
Fuente: Elaboración propia.
Tabla 6: Cirugías realizadas en 2019 vs dosis acumulada en 2019 (mSV).
| Frecuencia relativa (porcentaje) 2019 | Dosis acumulada 2019 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 1.57 | 1.62 | 1.68 | 2.96 | Total | |
| 18.4 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 |
| 21.4 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 |
| 24.8 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| 35.4 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 |
| Total | 1 | 1 | 1 | 1 | 4 |
χ2 (Pearson) = 12.000, Pr = 0.213.
Análisis realizado con STATA 15®.
Fuente: Elaboración propia.
Como se puede apreciar en los cuadros ninguno de los resultados relacionados entre número de cirugías y dosis acumulada resultaron significativos.
Discusión
La exposición del cirujano de columna a la radiación sin protección se incrementa de manera importante en comparación con el grupo de exposición con protección y el grupo de exposición con exposición aleatorizada, a pesar de que el análisis estadístico no muestre correlación entre el número de cirugías realizadas y la dosis acumulada por cada cirujano de columna; esto puede deberse a que en el centro donde se realizó el estudio se practicaron cirugías de columna de todo tipo (traumáticas, degenerativas, deformidades, infecciones, reumáticas, metabólicas y tumores primarios; todas con abordaje tanto abierto como mínimo invasivo) y no registramos el tipo de cirugía de columna por cada cirujano de columna, tampoco se registró el tiempo de exposición a radiación ni la duración de la cirugía.
Bazán P realizó una encuesta a algunos cirujanos de columna con el objetivo de conocer la frecuencia con que usaban el equipo de protección radiológica en sus cirugías, evaluar el correcto uso del equipo de protección, reconocer las medidas de control y evaluar los efectos adversos en los cirujanos de columna. Recibió 55 respuestas de la encuesta en las cuales reportaron que 86% de los encuestados están expuestos a la radiación ionizante una o más de una vez a la semana; los métodos de protección radiológica que fueron utilizados son el chaleco, el collarín y se colocaron a dos metros de distancia de la fuente de radiación; 86% de los cirujanos no saben cuándo hay que cambiar el equipo de protección radiológica. Se confirmaron seis casos de alteraciones visuales, cuatro patologías tiroideas, tres dermatitis y dos casos de infertilidad.7
Parra determinar si las patologías reportadas, tanto en nuestro estudio como en el arriba mencionado, son casos estocásticos, es necesario realizar una cohorte prospectiva, la cual es una limitación en ambos estudios.
A pesar de que el cirujano de columna no se considera como personal ocupacionalmente expuesto, en nuestro estudio se observa que el grupo de exposición sin protección sobrepasa lo establecido por el Reglamento General de Seguridad Radiológica. El auge de la cirugía de columna mínimamente invasiva ha incrementado el grado de exposición radiológica en el cirujano de columna de una manera significativa.3,8,9 El conocer la física de la radiación, así como la manera de reducir la exposición a la misma y el entender el potencial daño que ésta puede ocasionar son los métodos primarios para para limitar la exposición a radiación, tanto para el cirujano como al paciente; sin embargo, un punto importante es el uso de equipo nuevo que emita bajas dosis de radiación, el cual es responsabilidad del centro hospitalario.1,2,5,10,11
Conclusión
Este estudio muestra la cantidad de exposición a radiación a la cual un cirujano de columna se encuentra expuesto en tres panoramas (con protección, sin protección y exposición aleatorizada), dando a conocer a lo que se está expuesto en el ámbito de la cirugía de columna. Con el auge de la cirugía de columna mínimamente invasiva esta exposición aumenta de manera significativa por lo que es importante el uso de protección radiológica en toda cirugía de columna, así como la disponibilidad de esta protección en todos los centros donde se realice cirugía de columna para disminuir la exposición a radiación y, por lo tanto, los posibles riesgos a la salud que ésta presenta.
