Introducción

La rotura del extensor pollicis longus (EPL) es una patología frecuentemente asociada a fracturas de radio distal en mujeres adultas, con una incidencia descrita de 0.3-5%.¹,² Algunos estudios han sugerido que se presentan con mayor frecuencia en fracturas de radio distal no desplazadas resultado de un compromiso del riego sanguíneo tendinoso.³ El mecanismo lesional más frecuente en pacientes en edad pediátrica es la lesión tendinosa producida en la osteosíntesis con clavos elásticos de titanio, seguido de la iatrogenia producida por los tornillos de las placas de fijación volar. Existen otras causas relacionadas: la sobrecarga mecánica, patologías como la artritis reumatoide, el lupus, el uso crónico de esteroides. A continuación, se presenta un caso atípico de rotura espontánea de EPL posterior a una fractura fisaria Peterson I de radio distal en una paciente de 13 años tratada exitosamente mediante transferencia tendinosa del extensor propio del índice. La paciente y sus padres fueron informados de la utilización de su caso clínico con fines científicos y consienten.

Caso clínico

Una adolescente femenino de 13 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés acude a Urgencias por dolor e impotencia funcional en muñeca izquierda tras caída mientras patinaba. Diagnosticada de lesión en torus metafisaria con extensión fisaria de radio distal clasificada como lesión Peterson tipo I (Figura 1), es inmovilizada durante cuatro semanas con férula antebraquiopalmar. Dos semanas después de la retirada de la férula, acude nuevamente a Urgencias al sentir un crujido en la muñeca, sin sobreesfuerzo asociado e impotencia para movilizar el primer dedo de la mano izquierda. Clínicamente presenta déficit de extensión activa interfalángica, efecto tenodesis patológico, edema local y asimetría macroscópica a la comparación con la extremidad contralateral (Figuras 2 y 3). Se estudia con resonancia magnética nuclear (RMN), identificando imagen de solución de continuidad del EPL (Figuras 4 y 5). Con la paciente bajo anestesia general, se procede al tratamiento quirúrgico mediante transferencia tendinosa del extensor propio del índice (EPI) al remanente distal del EPL con sutura tipo Pulvertaft de monofilamento no absorbible. En el postoperatorio se inmovilizó la extremidad las cuatro primeras semanas.

Figura 1: Radiografías: A) proyección anteroposterior y B) proyección lateral. 

Figura 2: Impotencia funcional a la extensión del pulgar izquierdo. 

Figura 3: Función conservada del dedo pulgar derecho. 

Figura 4: Corte axial de resonancia magnética nuclear. Se visualiza solución de continuidad en la tercera corredera extensora señalada con flecha roja. 

Figura 5: Corte coronal de resonancia magnética nuclear. La flecha roja señala la rotura del extensor pollicis longus. 

Tras cuatro semanas, se autorizó movilidad evidenciando recuperación de extensión del primer dedo de la mano izquierda y cicatrices discretamente hipertróficas, sin dolor. El seguimiento a la sexta, duodécima semana y al año no reporta complicaciones, con una restitución completa de la función (Figura 6) y una puntuación de 0 en la escala PRWE (Patient Rated Wrist Evaluation).

Figura 6: Funcionalidad a la duodécima semana, apreciando misma movilidad que el pulgar contralateral. 

Discusión

En 1876, Duplay publica el primer caso de ruptura espontánea de EPL⁴ y desde entonces son numerosos los casos similares descritos, observando que la mayoría se producen en adultos tras 6-7 semanas desde la fractura de radio distal.²,⁵,⁶,⁷,⁸

El presente caso clínico expuesto aquí destaca por la baja frecuencia de este de cuadro clínico en pacientes pediátricos y constituye una singularidad al tratarse de uno de los pacientes más jóvenes (13 años) reportado hasta la fecha. En la literatura se describen casos similares, como el de un joven de 17 años, portero de fútbol, con rotura espontánea del EPL tras fractura de radio distal no desplazada, pero ya alcanzada la madurez esquelética.⁵ Otro caso pediátrico es el de una adolescente de 14 años⁶ que sufre rotura del tendón tras fractura fisaria Salter Harris tipo III; la diferencia radica en que es de mayor edad que el caso aquí presentado y con un trazo de fractura distinto. Patel y colaboradores⁷ presentaron otro caso de un varón de 16 años con lesión fisaria Salter Harris tipo II reducida y fijada con agujas de Kirschner donde, tras dos semanas del explante de agujas, se rompe el EPL; en este caso se trató mediante transferencia del EPI bajo técnica anestésica WALANT.

La fisiopatología de la lesión es multifactorial; por un lado, de tipo mecánico como es el desgaste producido por el rozamiento en el tubérculo de Lister, por un reborde óseo resultado de una fractura desplazado,⁸ o bien, causas iatrogénicas como el uso de clavos elásticos de titanio, la fijación con placa volar o dorsal.⁹ Por otro lado, existen otras causas menos frecuentes, tales como falta de riego sanguíneo en fracturas no desplazadas,¹⁰ lesiones traumáticas directas, patologías sistémicas como la artritis reumatoide¹¹ o el lupus¹² y uso de corticoesteroides tanto locales como sistémicos.³,¹³,¹⁴ Las fracturas no desplazadas producen un aumento de presiones en la tercera corredera extensora comprimida por el retináculo y la vaina tendinosa, que deriva en una disminución del aporte sanguíneo al tendón, con su consecuente necrosis avascular.¹⁵,¹⁶,¹⁷

En cuanto a terapéutica, el tratamiento de elección es la cirugía de transferencia del EPI. En casos en los que el tendón no se encuentra muy retraído es posible realizar sutura primaria.¹⁰,¹⁸ Desde 1925, año en que fue descrito por primera vez por Mensche, algunos autores como Riddell en 1936¹⁹ o Wadstein en 1945²⁰ y otros más actuales han aplicado, a lo largo de los años, este tipo de transferencia tendinosa. Al-Omari y colaboradores²¹ realizan transferencia en cinco de sus siete pacientes con buenos resultados en todos. Otros como Meads y asociados²² trataron a cuatro pacientes, dos con transferencia del EPI y otros dos con transferencia del extensor digitorum communis II (EDC II). Ambas técnicas presentaban resultados correctos, con una pérdida discreta de flexión interfalángica en los tratados con EDC II. Lee y colegas²³ demostraron mejores resultados cuando la cirugía se realizaba con hiperextensión del dedo en comparación con la posición neutral. En 2021, Stirling y su grupo²⁴ describen un estudio de cohortes con seguimiento de 12 pacientes, de los cuales 11 refieren un resultado satisfactorio tras transferencia del EPI.

Algunos autores describen la práctica de descompresión profiláctica contralateral además de la reparación del propio tendón dañado.¹⁰,²⁵,²⁶ Sin embargo, aquellos en los que se aplica la descompresión bilateral son pacientes en edad adulta con factores de riesgo asociados. En el presente caso, se descartó la descompresión contralateral, pues no es una recomendación terapéutica con evidencia suficiente.

Conclusiones

Existe una baja incidencia de rotura del EPL en pacientes pediátricos y aún menos en aquellos con fracturas no desplazadas de radio distal sin comorbilidades asociadas o factores de riesgo como la toma de esteroides. Nos encontramos frente a uno de los casos más jóvenes descritos de rotura de EPL, resultado de la lesión fisaria sufrida en las semanas previas. El tratamiento quirúrgico con transferencia del EPI es aplicable en pacientes pediátricos como el nuestro, sin considerar necesaria la descompresión contralateral del compartimento o la vaina tendinosa. Resulta necesario describir procesos patológicos tan infrecuentes como el aquí presentado con el propósito de que, en próximos casos de la práctica clínica habitual, la sospecha clínica permita realizar un diagnóstico y tratamiento correctos.