Introducción

Los aneurismas son dilataciones vasculares localizadas y permanentes de una arteria, que tienen como característica el incremento del diámetro de al menos 50% de su tamaño normal.¹,²,³,⁴,⁵ Podemos diferenciar dos tipos de dilataciones aneurismáticas: los aneurismas verdaderos compuestos por todas las capas que conforman el vaso, incluyendo la presencia de fibras musculares y elásticas en la pared vascular; y en contraposición los falsos aneurismas o pseudoaneurismas donde dichas capas se encuentran ausentes y son reemplazadas por tejido fibroso.¹,⁴,⁶

Su incidencia en miembro superior es poco frecuente, más aún si sólo consideramos su presencia en arterias digitales, excluyendo lesiones que afecten arterias más proximales de la mano o muñeca.¹,²,³,⁴,⁵,⁶,⁷,⁸

Dentro de las etiologías prevalentes, las lesiones penetrantes suelen ser la razón más frecuente de los pseudoaneurismas.⁶,⁷,⁹ Se reconocen además otras causas de aneurismas, entre las cuales se incluyen mecanismos de microtrauma repetitivo (abarcando aquellos traumas relacionados al deporte o actividades laborales) y procesos infecciosos comprendiendo las aneurismas micóticas asociadas a endocarditis.¹,¹⁰

Debido a su escasa frecuencia y su desafiante diagnóstico y tratamiento, nuestro objetivo es presentar un caso de un pseudoaneurisma de una arteria digital de la mano y realizar una revisión sistemática sobre dicha patología.

Material y métodos

Desarrollamos un protocolo a partir de una búsqueda bibliográfica realizada en Medline siguiendo las recomendaciones PRISMA, utilizando los términos «arteria digital» y «aneurisma». Como criterios de inclusión seleccionamos parámetros de elegibilidad, incorporando estudios en español o inglés con patología de dilatación vascular que afecte la mano y los dedos. Excluimos aquellos trabajos con patología que afecte a nivel proximal de la mano.

Reporte de caso clínico

Paciente femenino de 79 años de edad, diestra, que consulta por un cuadro clínico de un mes y medio de evolución, caracterizado por la presencia de una tumoración necrótica en el borde cubital del quinto dedo de la mano izquierda (Figura 1). La paciente refiere haber sufrido una herida cortante con un vidrio en la región donde se desarrolló posteriormente la tumoración. Inicialmente evaluada en consultorio para seguimiento de la herida; refiere la aparición de dicha tumoración y el crecimiento progresivo de la misma un mes después del traumatismo inicial. Al examen físico, presentaba una lesión tumoral exofítica de 3 cm de diámetro, negra, ulcerada, con signos de sufrimiento cutáneo perilesional en relación con la falange proximal, sin signos de sangrado activo al momento de la evaluación. A su vez, presentaba hipoestesia del borde cubital del dedo, objetivando una capacidad de discriminación de dos puntos de 15 mm.

Figura 1: Lesión exofítica en borde cubital del meñique izquierdo. 

La paciente había realizado una ecografía y una angiografía que informaban la presencia de una imagen hipoecogénica de 10 × 7 mm que podría corresponder a un hematoma en la región dolorosa referida por la paciente (Figura 2). Debido a la evolución tórpida y el continuo crecimiento de la tumoración, se indicó la resección quirúrgica de la misma. El procedimiento quirúrgico fue realizado con la paciente en decúbito dorsal bajo anestesia general con su extremidad superior afectada sobre una mesa de mano. Mediante un abordaje volar de Bruner, se realizó la resección de la tumoración; se observó que la misma se encontraba en continuidad con la arteria digital colateral cubital del quinto dedo. La resección de la tumoración incluyó la excisión del segmento de la arteria digital que se encontraba en relación con la misma, ya que presentaba un daño irreparable. Posteriormente bajo magnificación microscópica se realizó lavado con heparina de ambos cabos arteriales y se realizó una arteriorrafia término-terminal de la arteria digital colateral cubital del quinto dedo mediante técnica microquirúrgica, utilizando Nylon 10-0. Posteriormente, se retiró el manguito hemostático, constatando permeabilidad de la sutura vascular. Asimismo, durante el procedimiento quirúrgico se comprobó la indemnidad del nervio colateral cubital, por lo que sólo se realizó una neurólisis del mismo (Figura 3).

Figura 2: Angiografía. Vascularización de arco palmar y arteria colateral digital radial de meñique normal. Flecha: alteración en arteria colateral digital cubital de meñique. 

Figura 3: A y B) Resección microquirúrgica. C) Pseudoaneurisma. D) Anastomosis arterial término-terminal (microscopio). 

En el período postoperatorio inmediato, se efectuó una inmovilización con una valva de yeso antebraquiopalmar en intrínseco plus para proteger la sutura vascular. A las dos semanas, se retiraron los puntos cutáneos y se inició la rehabilitación de la movilidad del dedo.

Resultados del caso clínico

La paciente fue evaluada semanalmente hasta el retiro de puntos y luego mensualmente hasta el alta. Presentó una evolución favorable sin desarrollo de una nueva tumoración ni complicaciones asociadas a la herida. Evolucionó con EVA (escala visual análoga) de dolor 0/10 tanto en reposo como en actividad y recuperó completamente el rango de movilidad articular a las seis semanas. En relación con el déficit sensitivo, en el control a las seis semanas continuaba con una discriminación de dos puntos de 15 mm, siendo de 5 mm a los doce meses (Figura 4). La tumoración resecada fue enviada a anatomía patológica confirmando el diagnóstico de pseudoaneurisma.

Figura 4: Postoperatorio un año. A y B) Cicatriz. C y D) Rango de movilidad articular en flexión y extensión. 

Resultados de la revisión bibliográfica

De un total de tres mil ochocientos setenta y cuatro trabajos disponibles, se encontraron cuarenta y ocho artículos que abordan la patología y cumplían los criterios de inclusión. Cuarenta y tres de ellos eran reportes de casos, cuatro trabajos eran series de casos y uno era un reporte de caso asociado a una revisión sistemática de la bibliografía (Tabla 1). Al considerar sólo lesiones que afectan arterias digitales (se excluyeron trece artículos), se identifican en total 46 casos de lesiones vasculares digitales, siendo 17 de ellos aneurismas verdaderas, 21 pseudoaneurismas, dos aneurismas micóticos y seis casos en los que no se reportó la histología (Tabla 2).

Discusión

Los aneurismas digitales arteriales son entidades poco frecuentes, generadas por dilatación de un vaso arterial de al menos 50% de su tamaño original.¹,²,³,⁴,⁵,⁶

Podemos distinguir tres tipos de dilataciones vasculares. Los aneurismas verdaderos, los falsos aneurismas y los aneurismas micóticos.³,⁸ El examen histológico, además de confirmar la patología, determina el tipo de dilatación, dependiendo de la presencia o no de las tres capas normales de la arteria (íntima o endotelio; media o muscular y elástica; y externa de fibras de colágeno).¹,⁴

La etiología traumática es la causa más importante del desarrollo de aneurismas. Mientras que lesiones cerradas y repetitivas tienden a generar aneurismas verdaderos, las lesiones penetrantes y abiertas ocasionan falsos aneurismas al formar un trombo y luego una cicatriz en la pared vascular que comunica con su lumen.¹,⁵,⁶,⁹ Otras causas no traumáticas incluyen procesos inflamatorios, aterosclerosis, infecciones, así como etiologías idiopáticas.⁴,¹⁰

En el grupo de aneurismas micóticos o infecciosos, la patología de la pared arterial suele ser producida por Staphylococcus aureus, Streptococcus, Salmonella, Escherichia coli y Pseudomona aeruginosa.¹⁰

Por último, tal como se presentó en nuestro caso, podemos considerar la presencia de alteraciones en la cascada normal de coagulación como factor de riesgo para el desarrollo de esta patología.³

Clínicamente, estas dilataciones vasculares se presentan como una tumoración en la mano de color violáceo.¹,⁷ Se ha descrito la presencia de dolor, así como de un efecto pulsátil asociado.²,⁶,¹⁰ Si bien el nervio no suele estar afectado, tanto el edema como la compresión pueden generar dolor y alteración sensitiva.¹,⁴,⁷

Existen múltiples métodos disponibles de diagnóstico por imágenes que permiten confirmar la presencia de esta patología ante la sospecha clínica. Ellos son la ecografía Doppler, la arteriografía, la angiotomografía y la resonancia magnética.⁵

La ecografía Doppler es un método no invasivo que permite visualizar el flujo bidireccional de sangre a través del vaso sanguíneo, permitiendo el diagnóstico de estas lesiones.²,³,⁴,⁶,¹¹ Es una herramienta costo efectiva que permite evaluar lesiones arteriales y es considerada el primer método de elección para el estudio de masas palpables en la mano o isquemia digital.¹⁰,¹¹

La arteriografía es el método por imágenes más frecuentemente utilizado para demostrar y confirmar la dilatación vascular.²,⁴ Es considerado el «estándar de oro» para la evaluación de lesiones arteriales.¹⁰,¹¹ Sin embargo, dado su carácter invasivo, otros métodos diagnósticos son utilizados.⁶ En este sentido, Lebowitz y Matzon mencionan a la angiotomografía como método alternativo para diagnóstico de lesiones arteriales con sensibilidad mayor a 95%.¹¹ Asimismo, Bouvet y colaboradores proponen la angiotomografía como un método efectivo y fidedigno para estudiar lesiones vasculares proximales y distales.¹⁰

Por último, la resonancia magnética realizada con microbobina, al igual que la angiorresonancia, permiten visualizar vasos sanguíneos de hasta 1 mm sin necesidad de realizar procedimientos invasivos ni utilizar sustancias de contraste como ocurre con la angiografía.⁵,⁷

En resumen, ante la presencia de una masa tumoral en la mano, con sospecha de una lesión vascular, se recomienda comenzar el estudio de la misma mediante ecografía Doppler, seguido de arteriografía si hay isquemia vascular, o de angiotomografía o resonancia magnética con microbobina si no hay alteración evidente en el flujo vascular.⁷,¹⁰

El tratamiento de estas lesiones es eminentemente quirúrgico. Se basa en la resección mediante técnica microquirúrgica de la lesión vascular, seguido o no de la reconstrucción del flujo vascular, ya sea mediante anastomosis primaria o mediante la interposición de injerto de vena.¹,³,⁹

La resección asociada a la ligadura del vaso es la técnica más utilizada con una frecuencia de 74% según Yajima y colaboradores¹,²,⁸ Esto está en relación a que la afección de una sola arteria colateral digital rara vez resulta en isquemia digital distal.¹¹ Sin embargo, si la perfusión distal se encuentra comprometida, será necesaria la reconstrucción del flujo vascular.⁵,⁶,¹¹

Bouvet y asociados recomiendan la reconstrucción mediante anastomosis primaria, ya que la misma ha resultado satisfactoria en su serie de casos.¹⁰ Sin embargo, las lesiones descritas en su trabajo no se encuentran en arterias digitales que presentan un tamaño menor y necesitan una técnica quirúrgica más demandante.

Ante la necesidad de restablecer la vascularización por flujo distal insuficiente, otra opción terapéutica es la resección y, en el caso de no ser posible la anastomosis primaria, se realiza una reconstrucción mediante interposición de injerto, ya sea de vena o arteria.¹,³,⁴,⁶ El injerto arterial se caracteriza por ser más anatómico y fisiológico, aunque su utilización ha sido reportada en sólo dos casos como muestra el trabajo publicado por Sheikh y su grupo.⁸,¹⁰

Ante la gran variabilidad de opciones terapéuticas, Sheikh y colaboradores recomiendan la resección asociada con reconstrucción arterial por varias razones; en primer lugar, previene la intolerancia al frío, además evita lesiones de tejido a futuro por flujo insuficiente y, finalmente, ante un nuevo trauma con lesión vascular, previene el riesgo de isquemia digital.⁸

Basados en estos conceptos y teniendo en cuenta los estudios previos de nuestro paciente con adecuada vascularización del vaso distal a la lesión, sin signos de trombosis, decidimos llevar a cabo la exploración microquirúrgica, resección de la lesión vascular y posterior reconstrucción del flujo vascular mediante la liberación del vaso a proximal y distal asociado a una anastomosis primaria realizada con microscopio.

Conclusiones

De acuerdo con nuestro estudio, podemos afirmar que la dilatación vascular de una arteria digital es una patología poco frecuente y con gran variabilidad en su manejo terapéutico. La resección de la lesión es el tratamiento recomendado y la reconstrucción del flujo vascular se asocia con mejores resultados funcionales disminuyendo riesgos de isquemia por lesiones futuras.