Introducción

La colagiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se introdujo en 1968 por los doctores McCune, Shorb y Moscovits, sin embargo los resultados preliminares tuvieron poco éxito¹, principalmente debido a que no se contaba con un diseño adecuado del endoscopio que se requería para el procedimiento. Seis años después de las primeros intentos de CPRE se publicaron dos casos de coledocolitiasis tratados con esfinterotomía de manera exitosa². A partir de ese momento, la CPRE se convirtió en un procedimiento invaluable para trastornos que involucran el conducto biliar y pancreático.

Indicaciones y complicaciones de la CPRE

Actualmente la CPRE es un procedimiento casi exclusivamente terapéutico que se utiliza en la vía biliar y el conducto pancreático; las principales indicaciones de vía biliar son: coledocolitiasis y estenosis biliar benigna o maligna. Entre las indicaciones más comunes para ingresar al conducto pancreático se encuentran: pancreatitis crónica, pseudoquistes, estenosis o rotura del conducto pancreático.

Específicamente en pacientes con hepatopatía crónica, la incidencia de colelitiasis incrementa, y así mismo, se ha documentado que la frecuencia de coledocolitiasis es tres veces mayor que en pacientes sin cirrosis³. La CPRE es el tratamiento de elección en pacientes con coledocolitiasis y si hablamos de que esta patología está incrementada en pacientes con cirrosis, es entendible que la principal indicación de realizar CPRE en cirróticos es la coledocolitiasis⁴.

En la población general, los eventos adversos relacionados a la CPRE se presentan en un 4-12%, siendo las principales complicaciones: pancreatitis, sangrado, infecciones (colangitis, colecistitis) y perforación. Otras complicaciones que pueden presentarse durante el procedimiento pero que están más en relación a la sedación son eventos cardiopulmonares (hipoxia, hipotensión, arritmias, broncoaspiración), cuya frecuencia, dependiendo de la definición empleada, varía del 4 al 16%⁵,⁶. Así mismo, hay cierto grupos de pacientes que se consideran «situaciones especiales» al momento de realizarles una CPRE, debido a que se ha documentado que existe mayor riesgo de complicaciones; dentro de esto grupo tenemos pacientes con páncreas divisum, colangitis esclerosante primaria (CEP), divertículo periampular, pacientes postrasplante hepático y, por supuesto, pacientes con cirrosis⁷, situación en la que ahondaremos en este artículo.

CPRE en pacientes con cirrosis

La hipertensión portal conduce a alteraciones clínicas y bioquímicas que potencialmente pueden aumentar el riesgo de complicaciones en cirróticos sometidos a CPRE⁸; dentro de las alteraciones clínicas tenemos ascitis, encefalopatía hepática, varices esofágicas, varices duodenales e insuficiencia renal; dentro de las alteraciones bioquímicas están: anemia, trombocitopenia y tiempos de coagulación prolongados⁹.

Recientemente se han publicado algunos estudios que hablan del riesgo de mayores complicaciones de realizar CPRE en cirróticos. Zhang et al. incluyeron en un estudio¹⁰ a pacientes cirróticos sometidos a CPRE por coledocolitiasis. Se encontró que la frecuencia de morbilidad posprocedimiento fue del 27.3%, de esto lo más frecuente fue hemorragia (18.2%). Así mismo los autores evaluaron si la clasificación Child o la escala MELD (Model for End-stage Liver Disease) eran capaces de predecir la morbimortalidad de pacientes cirróticos sometidos a CPRE; de manera interesante encontraron que la frecuencia de complicaciones no fue diferente en pacientes con distinto Child y que un MELD > 11.5 fue el mejor punto de corte para predecir complicaciones en estos pacientes (44.7 vs. 10%; p = 0.001). En un estudio multicéntrico de Adler, et al.¹¹ en el que se incluyeron 328 pacientes con cirrosis a los que se les realizaron 538 procedimientos (CPRE), se encontró que la frecuencia de eventos adversos post-CPRE son similares a los reportados en la población general; se presentó pancreatitis, colangitis y hemorragia en el 4.6, 2.8 y 1.1%, respectivamente, aunque aquellos pacientes cirróticos con Child B o C tuvieron mayor tasa de complicaciones comparados con aquellos que eran Child A. De manera poco frecuente, en este estudio la principal etiología de la cirrosis fue la CEP (70%). En otro estudio retrospectivo de Li, et al.¹² en el que se compararon pacientes cirróticos vs. no cirróticos sometidos a CPRE, se encontró que pacientes con cirrosis Child C tenían mayor tasa de sangrado que aquellos sin cirrosis (25 vs. 3%; p < 0.01), no se encontró diferencia en otras complicaciones como pancreatitis o colangitis; cabe mencionar que solo incluyeron pacientes cuya indicación de CPRE fue coledocolitiasis. Sin embargo, en un estudio de Macías-Rodríguez, et al.¹³ en el que, de igual manera, se compararon pacientes cirróticos vs. no cirróticos sometidos a CPRE, no se encontró diferencia significativa en la tasa de complicaciones en general (8 vs. 10%; p = 0.677). En este estudio, una puntuación MELD > 16 y la realización de esfinterotomía se asoció con mayor riesgo de complicaciones en pacientes con cirrosis. El estudio de Inamdar, et al.¹⁴ fue el primer estudio donde se evaluaron pacientes con cirrosis descompensada, se trata de un estudio de casos y controles, pareado 1:3, se incluyeron cirróticos (casos n = 1,930) y no cirróticos (controles n = 5,790) sometidos a CPRE. Se encontró que los casos presentaron mayor frecuencia de eventos adversos comparados con los controles, pancreatitis 8.3 vs. 5.5% y hemorragia 2.3 vs. 1.0% respectivamente; en un subanálisis de cirróticos descompensados observaron que este grupo de pacientes tenía mayor frecuencia de complicaciones pancreatitis (9.7%) y sangrado (4.3%), concluyendo con esto que existe mayor tasa de eventos adversos en cirróticos descompensados.

El estudio con el mayor número de pacientes publicado hasta el momento es el de Navaneethan, et al.¹⁵. Se trata de un estudio de casos y controles, pareado 1:4, en el que se incluyeron pacientes sometidos a CPRE con cirrosis (grupo casos n = 3,228) y sin cirrosis (grupo controles n = 12,912); de los casos solo el 19.4% estaban compensados al momento de realizarles el procedimiento. La hemorragia post-CPRE fue más frecuente en el grupo de casos (2.1 vs. 1.2%; p ≤ 0.01); en su análisis multivariante encontraron que los factores independientes asociados al aumento de riesgo de hemorragia fueron cirrosis (descompensados Odds ratio [OR]: 2.7, compensados OR: 2.2) y esfinterotomía biliar (OR: 1.6). Por ello los autores concluyen que el padecer cirrosis, sea en etapa compensada o descompensada, es un factor de riesgo importante de sangrado post-CPRE.

En los pacientes cirróticos que se someten a CPRE no podemos dejar a un lado el riesgo de insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF). El estudio de Leal, et al.¹⁶ publicado este año es el único que ha evaluado esta situación; en dicho estudio retrospectivo se incluyeron pacientes cirróticos vs. no cirróticos sometidos a CPRE y se encontró que los pacientes con cirrosis presentaban mayor frecuencia de eventos adversos (17 vs. 9.5%; p = 0.02), siendo el principal colangitis (6.3 vs. 1.8%; p = 0.01), así mismo en aquellos pacientes cirróticos a quienes se les realizó esfinterotomía la frecuencia de hemorragia fue mayor (9.4 vs. 3.4%; p = 0.03); la ACLF se desarrolló en 18 de 158 (11.4%) post-CPRE; se observó que los pacientes descompensados al momento del procedimiento tenían mayor riesgo de presentar ACLF (17 vs. 6.8%; p = 0.04) y aquellos que presentaron un evento adverso posprocedimiento tenían mayor incidencia de ACLF comparado a aquellos que no presentaron eventos adversos (26 vs. 8%); por último, una puntuación MELD ≥ 15 se asoció con mayor riesgo (OR: 3.1; IC 95%: 1.14-8.6) de desarrollar ACLF post-CPRE. Como se comentó, es el primer estudio que asocia la realización de CPRE como factor de riesgo de ACLF. En la tabla 1 se resumen los aspectos más destacados de los artículos anteriormente mencionados.

Conclusiones

La realización de CPRE en pacientes cirróticos parece ser segura y efectiva, pero existe evidencia de que a mayor grado de hipertensión portal o en pacientes descompensados la tasa de eventos adversos es mayor.