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Introducción
En 1990, la enfermedad renal crónica ocupó el lugar 27 en la lista de causas de mortalidad global, con tasa anual estandarizada por edad de 9.6 por 100 000 habitantes, que se incrementó a 11.1 por 100 000 habitantes en 2010.1 En el mundo se estima una prevalencia de enfermedad renal crónica de 10 %,2 enfermedad que junto con otras comorbilidades crónicas incrementa el riesgo de muerte temprana.3,4 En México, la muerte prematura por enfermedad renal crónica aumentó casi 400 % de 1990 a 2010.5 No obstante lo anterior, la frecuencia de este padecimiento se desconoce; un estudio en mayores de 18 años encontró una prevalencia de 8 %.6
En México, en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 se identificó 22.4 millones de adultos con hipertensión arterial sistémica (HAS) y 6.4 millones de adultos con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Las cifras son relevantes debido a que solo la mitad de las personas sabe que padece hipertensión y solo la cuarta parte de diabéticos tiene su enfermedad controlada.7 La combinación de padecimientos crónicos, con el consecuente impacto negativo para la salud individual y el alto costo social, convierte a la falla renal crónica en un evento catastrófico.8-10
La falla inicial de la función renal es resultado de interacciones complejas, principalmente de padecimientos crónicos y degenerativos. Los factores de progresión que empeoran y aceleran el daño renal son la proteinuria persistente,11 HAS,12 DM2 mal controlada,13 tabaquismo,14 dislipidemia,15 anemia,16 enfermedad vascular asociada y obesidad.11 Hay mayor frecuencia de insuficiencia renal oculta en las mujeres17,18 y en personas mayores de 50 años.19 El índice de masa corporal > 25 se ha asociado con insuficiencia renal oculta.20 Algunas restricciones alimentarias modifican el consumo de proteínas, sodio y fósforo y detienen el daño renal,21 con mayor beneficio si se establecen oportunamente. El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia de insuficiencia renal oculta y los factores asociados en pacientes con HAS o DM2 de la Unidad de Medicina Familiar 29, Instituto Mexicano del Seguro Social en Acapulco, Guerrero, México.
Método
Estudio transversal realizado en usuarios de la Unidad de Medicina Familiar 29 del Instituto Mexicano del Seguro Social, del 1 de noviembre de 2014 al 31 de enero de 2015. Para la selección de los pacientes se utilizaron los siguientes criterios:
De inclusión: pacientes con diagnóstico clínico de HAS (tensión arterial sistólica > 140 mm Hg y diastólica > 90 mm Hg) o DM2 (glucemia > 126 mg/dL); sin diagnóstico registrado de enfermedad renal crónica.
De exclusión: pacientes sin estudios de laboratorio recientes (niveles sanguíneos de glucosa, colesterol, triglicéridos y creatinina) o que tuvieron riñón único, algún tipo de cáncer o lupus eritematoso sistémico.
El tamaño de la muestra se calculó considerando la prevalencia de insuficiencia renal oculta de 7.6 %,22 nivel de confianza de 95 % (error alfa), poder del estudio de 0.20 (error beta) y una razón de momios (RM) de 1.9 entre HAS e insuficiencia renal oculta. El resultado fue de 1268 pacientes; fueron excluidos cinco.
Para medir los potenciales factores asociados con insuficiencia renal oculta se utilizó un cuestionario de 28 preguntas para recolectar datos directamente de los pacientes. El cuestionario fue validado previamente mediante ronda de expertos:23 un médico familiar, un especialista en nefrología y dos epidemiólogos. Con el cuestionario se confirmaron los datos generales del paciente: sexo, edad, raza y motivo por el cual acudió a consulta. Se verificó el tiempo de evolución del padecimiento, tratamiento actual de la enfermedad y se preguntó sobre uso de analgésicos no esteroideos, consumo de tabaco y alcohol, artrosis y periodicidad de actividad física (ejercicio físico por al menos 30 minutos diarios, incluyendo labores domésticas). Después de la entrevista, en cada paciente se midió peso corporal, estatura y presión arterial. Con el peso corporal y la estatura se estimó el índice de masa corporal.
Del expediente clínico electrónico se tomaron los datos de niveles de concentración plasmática de colesterol y triglicéridos. Con la edad, sexo y raza del paciente, así como el resultado más reciente del nivel sérico de creatinina, se calculó la tasa de filtrado glomerular con la fórmula propuesta por el grupo Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration.24
La definición operativa de insuficiencia renal oculta fue la siguiente: paciente con tasa de filtración glomerular < 60 mL/minuto por más de tres meses y que desconocía tener enfermedad renal crónica. Con la tasa de filtrado glomerular se clasificó el grado de severidad de la enfermedad renal crónica en los seis estadios según la propuesta de la guía de Kidney Disease Outcomes Quality Initiative.24
El análisis de datos se hizo con el programa estadístico CIETmap.25 La asociación entre las variables incluidas en el estudio y la insuficiencia renal oculta se estimó con el proceso de Mantel-Haenszel mediante razón de momios (RM), tanto en el análisis bivariado como en el multivariado.26 El intervalo de confianza de 95 % (IC 95 %) de la RM se estimó con la propuesta de Miettinen.27
Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. La información proporcionada por los pacientes fue confidencial pero no anónima. El estudio fue autorizado por el Comité Local de Investigación 1101 del Instituto Mexicano del Seguro Social, con folio R-2014-1101-15.
Resultados
Participaron 1268 pacientes con diagnóstico clínico de DM2 o HAS y sin diagnóstico de enfermedad renal crónica; 31 % (392) tuvo diagnóstico de HAS, 20 % (258) de DM2 y 49 % (618) de ambos padecimientos; 63 % (794) fue del sexo femenino y el promedio de edad fue de 60.1 ± 11.1 años, con rango de 22 a 91 años.
El 3 % (41) de los pacientes refirió realizar ejericicio físico diario, 8 % (107) antecedente de tabaquismo, 0.3 % (4) consumo de alcohol y 14 % (173) padecer algún tipo de artrosis. Por el nivel de lípidos sanguíneos, los pacientes tuvieron la distribución siguiente: normal 40 % (507), hipertrigliceridemia 26 % (325), hipercolesterolemia 12 % (151) y dislipidemia 23 % (285).
El 13.2 % (167) de los pacientes tuvo insuficiencia renal oculta; 53 % (677), tasa de filtración glomerular > 91 mL/minuto. La distribución de la tasa de filtrado glomerular de los pacientes se muestra en la Tabla 1. En pacientes con solo DM2, la ocurrencia de insuficiencia renal oculta fue de 45 % (117/258), en quienes únicamente padecían HAS fue de 38 % (150/392) y en pacientes con ambas condiciones, de 16.2 % (100/618).
Tabla 1 Estadificación de la tasa de filtración glomerular, según la guía de Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
| Etapa y definición | Tasa de filtración glomerular (mL/minuto) | n = 1268 | % |
|---|---|---|---|
| Sin daño renal | > 91 | 677 | 53.4 |
| 1 Evidencia de daño renal y TFG normal | ≥ 90 | 17 | 1.3 |
| 2 Evidencia de daño renal y TFG ligeramente disminuida | 60-89 | 407 | 32.1 |
| 3 Disminución moderada de la TFG | 30-59 | 161 | 12.7 |
| 4 Dsiminución grave de la TFG | 15-29 | 5 | 0.4 |
| 5 Falla renal terminal | < 15 | 1 | 0.1 |
TFG = tasa de filtración glomerular.
En el análisis bivariado se encontró que cuatro factores estuvieron asociados significativamente con insuficiencia renal oculta: sexo femenino, edad mayor de 60 años, padecer HAS e índice de masa corporal < 25. En la Tabla 2 se registra la fuerza de asociación y los intervalos de confianza de 95 % de los factores incluidos en el análisis bivariado.
Tabla 2 Análisis bivariado de factores asociados con insuficiencia renal oculta
| Factor | Insuficiencia renal oculta (%) | RMna* | IC 95 %** | |
|---|---|---|---|---|
| n | % | |||
| Sexo | ||||
| Femenino | 120/794 | 15.1 | 1.62 | 1.13-2.31 |
| Masculino | 47/474 | 9.9 | ||
| Edad (años) | ||||
| > 60 | 118/624 | 18.1 | 2.83 | 2.01-3.99 |
| < 60 | 49/644 | 7.6 | ||
| Diabetes mellitus tipo 2 | ||||
| Con | 117/876 | 13.4 | 1.05 | 0.74-1.50 |
| Sin | 50/392 | 12.8 | ||
| Hipertensión arterial sistémica | ||||
| Con | 150/1 010 | 14.9 | 2.47 | 1.49-4.10 |
| Sin | 17/258 | 6.6 | ||
| Control de glucemia | ||||
| Controlado | 63/424 | 14.9 | 1.28 | 0.88-1.85 |
| Descontrolado | 67/558 | 12 | ||
| Control de la presión arterial sistémica | ||||
| Controlado | 146/1 096 | 13.3 | 1.11 | 0.68-1.80 |
| Descontrolado | 21/172 | 12.2 | ||
| Dislipidemia | ||||
| Con | 38/285 | 13.3 | 1.04 | 0.70-1.54 |
| Sin | 119/926 | 12.9 | ||
| Tabaquismo | ||||
| Con | 13/102 | 12.7 | 0.96 | 0.52-1.76 |
| Sin | 154/1 166 | 13.2 | ||
| Artrosis | ||||
| Con | 23/173 | 13.8 | 1.01 | 0.63-1.63 |
| Sin | 144/1 094 | 13.2 | ||
| Índice de masa corporal | ||||
| < 25 | 117/1 000 | 11.7 | 0.58 | 0.83-0.40 |
| ≥ 25 | 50/268 | 18.7 | ||
*Razón de momios no ajustada.
**Intervalos de confianza de 95 %.
El análisis multivariado mostró efecto independiente de los cuatro factores identificados en el análisis bivariado. La edad > 60 años tuvo la mayor fuerza de asociación (RMa = 2.63, IC 95 %a = 1.84-3.76) y en orden decreciente siguieron padecer HAS y ser mujer. El índice de masa corporal < 25 mostró ser un factor protector (RMa = 0.60, IC 95 %a = 0.88-0.41) contra insuficiencia renal oculta; en la Tabla 3 se muestra el modelo final del análisis multivariado.
Tabla 3 Modelo final del análisis multivariado de factores asociados con insuficiencia renal oculta
| Factor | RMna* | RMa** | IC 95 %a& | c2 het# | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Sexo femenino | 1.62 | 1.78 | 1.24-2.56 | 9.8 | 0.53 |
| Mayor de 60 años de edad | 2.83 | 2.63 | 1.84-3.76 | 28.4 | 0.57 |
| Hipertensión arterial sistémica | 2.47 | 2.03 | 1.18-3.47 | 6.6 | 0.67 |
| Índice de masa corporal < 25 | 0.58 | 0.60 | 0.88-0.41 | 7.0 | 0.60 |
*Razón de momios no ajustada.
**Razón de momios ajustado.
&Intervalos de confianza de 95% de la razón de momios ajustada.
#Chi cuadrada de heterogeneidad.
Discusión
En este estudio se encontró prevalencia de insuficiencia renal oculta de 13.2 % en pacientes con HAS o DM2. También hubo evidencia de cuatro factores asociados con insuficiencia renal oculta: sexo femenino, edad > 60 años, presencia de HAS e índice de masa corporal < 25.
En nuestro estudio utilizamos la ecuación propuesta por Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration porque proporciona más ventajas y mayor exactitud en comparación con la propuesta por Modificacion of Diet in Renal Disease, además de que mejora la capacidad predictiva de la filtración glomerular y es útil en la predicción de mortalidad global, cardiovascular y del riesgo de presentar enfermedad renal crónica terminal.28
Encontramos que 13.2 % de los pacientes con DM2 o HAS tuvo insuficiencia renal oculta, cifra cercana a 13.5 %, reportada por Peralta en Estados Unidos.8 En virtud de que la prevalencia en nuestro estudio se estimó en pacientes con DM2 o HAS, la ocurrencia debió estar sobrestimada porque toda la población presentaba factores de riesgo para insuficiencia renal oculta.
En nuestra investigación, el sexo femenino fue el factor con mayor fuerza de asociación con insuficiencia renal oculta, hallazgo que no es nuevo.17,19 Diversas teorías plantean que es más frecuente en mujeres debido a diferencias anatómicas con el tamaño del riñón del hombre,29 como respuesta diferenciada a angiotensina,30 estilos de vida según el género31 y cambios hormonales en la mujer.32 Ser mujer y tener más de 60 años de edad son factores de riesgo para desarrollar insuficiencia renal oculta.33 También encontramos que la edad > 60 años estuvo asociada con insuficiencia renal oculta. Otros estudios han encontrado resultados similares.12,18
La HAS asociada con insuficiencia renal oculta ha sido reportada por múltiples estudios observacionales que la han identificado como un factor de riesgo modificable, tanto para el desarrollo de la enfermedad renal crónica como para su progresión.34-37
Nuestro estudio reveló que el índice de masa corporal < 25 fue un factor protector contra insuficiencia renal oculta. El mismo resultado fue reportado por Kalyesubula.17 Otero encontró una media de índice de masa corporal similar (< 27) como factor protector.15 Da Silva plantea la relación entre obesidad y daño renal por la acumulación de tejido adiposo, principalmente en vísceras, lo que causa compresión del riñón, con el consecuente aumento de la presión intrarrenal. También la obesidad incrementa los procesos inflamatorios y de producción de adipocitos.38
La temporalidad es uno de las principales limitaciones de los estudios transversales. En nuestro estudio es necesario discernir si el índice de masa corporal bajo es resultado de la presencia de DM2, HAS o de insuficiencia renal oculta, porque en el contexto de estos pacientes, la realización de dieta y ejercicio físico como parte del tratamiento y control de la enfermedad derivan en reducción del peso corporal. Consideramos que el índice de masa corporal alto precede a la insuficiencia renal oculta. Nuestro resultado es similar al reportado por otros estudios que también encontraron efecto protector del índice de masa corporal normal.15,17
Es necesario capacitar y actualizar a los profesionales de la salud como parte de las mejoras al sistema sanitario, para que los médicos de primer contacto tengan la capacidad de identificar a los pacientes en etapas tempranas de la enfermedad renal.39 La detección temprana de insuficiencia renal oculta en pacientes con enfermedades crónicas es factible de implementar en el primer nivel de atención a la salud.
