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Caracterización de la epidemia de neumonía de etiología desconocida
Los coronavirus pertenecen a la familia Coronaviridae y se dividen en cuatro géneros: alfa, beta, gama y delta. Los dos primeros tienen la capacidad de infectar mamíferos, mientras que los gama y delta infectan principalmente aves, con cierto potencial de infectar mamíferos.1
Los alfa y beta coronavirus suelen desencadenar sintomatología respiratoria en humanos y gastrointestinal en otros mamíferos; casi todos los coronavirus que han afectado a humanos parecen provenir de los murciélagos.1,2
Las partículas de los coronavirus miden alrededor de 160 nm y su material genético está contenido en una hebra de ácido ribonucleico de 27 a 32 kb. El extremo 5´ terminal codifica para 16 proteínas no estructurales relacionadas con los procesos de transcripción y replicación, mientras que el extremo 3´ terminal codifica para proteínas estructurales de membrana, spike, nucleocápside y envoltura.1
La patogenicidad de los virus depende, en gran medida, del tipo de receptor y de los órganos en los que se expresa. Respecto al coronavirus responsable del síndrome respiratorio agudo severo y el SARS-CoV2, el receptor es la misma enzima convertidora de angiotensina 2 y otras proteasas con amplia distribución en tejidos pulmonares.3-5
El reporte de los primeros casos de esta epidemia se puede rastrear al 8 de diciembre de 2019. Del análisis clínico molecular de muestras obtenidas de pulmón, raspado nasofaríngeo y sangre de 42 pacientes que presentaron sintomatología respiratoria con antecedente de visitar un mercado de animales, se obtuvieron 15 resultados positivos en la identificación de un coronavirus que no había sido observado, denominado hasta ese momento como 2019-nCov.2,6
Haber reconocido de forma temprana al agente patógeno como un coronavirus, con similitudes con el SARS-CoV (características microscópicas, antecedente de contacto con animales, sintomatología respiratoria), causante de un síndrome respiratorio agudo severo (SARS), facilitó la definición del sistema de vigilancia (el mismo que se usó durante el brote de 2003, responsable de más de 8000 casos en 26 países).6,7
La definición operacional que se empleó al inicio del brote en Wuhan se basó en las propuestas para la vigilancia y el reporte de los brotes de 2003 y 2012 e incluyó la presentación de cuatro criterios: fiebre (cuantificada o no), evidencia radiológica de afectación pulmonar, bajo conteo de leucocitos o linfocitos y ausencia de mejoría después de tres días de tratamiento antibiótico, o bien, la presentación de los tres primeros y el antecedente de contacto en el mercado de Wuhan.8-10
El 31 de diciembre, las autoridades de salud en China informaron sobre el brote a la comunidad internacional a través de la OMS, haciendo pública la información clínica epidemiológica preliminar.8,11,12
El 1 de enero de 2020, las autoridades sanitarias chinas cerraron el mercado vinculado con el brote para estudiar e identificar la fuente de contagio que continuaba siendo desconocida.6
El 7 de enero, mientras el número de afectados seguía en ascenso, las autoridades de salud en China lograron identificar al agente patógeno, información que se divulgó días después de la primera defunción, notificada el 9 de enero de 2020. El 12 de enero se compartió la secuencia del genoma del nuevo patógeno, seguido de otros depositados en las plataformas Genbank y en GISAID (Global Initiative on Sharing All Influenza Data). Fue el inicio del uso de protocolos estandarizados de detección del virus y con ello, la respuesta desde distintos sectores.13-16
El 13 y 15 de enero se reportaron los primeros casos importados en Tailandia y Japón, respectivamente; gradualmente otros territorios se fueron sumando al brote.17 Las autoridades en China decidieron colocar termómetros infrarrojos en aeropuertos y estaciones de camión y trenes.
Desde el 21 de enero, la OMS comenzó a publicar reportes de la situación en los países afectados. Entre las acciones de respuesta de las autoridades sanitarias de los países afectados, la OMS solicitó la búsqueda activa de casos y el seguimiento estrecho de contactos.18 En esa misma fecha se publicó un análisis de riesgo de dispersión del virus y se alertó sobre los lugares a los que con mayor probabilidad podría dispersarse el virus, cálculos replicados más adelante con diferentes metodologías.19-22
El 23 de enero se reportó que, con los análisis filodinámicos a partir de 23 secuencias, no había evidencia de un reservorio intermedio entre la fuente de infección y los humanos. Estimaciones matemáticas calcularon el tamaño del brote en aproximadamente 4000 casos, cifra que hacía pensar que las cadenas de transmisión se mantenían por casos con sintomatología no tan severa que no buscaban atención médica.23,24
El 26 de enero, la evidencia de la transmisión entre humanos se fortaleció con uno de los casos en Vietnam.
El 30 de enero, la OMS anunció la situación como una nueva Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII). En el reporte, se hizo especial énfasis en fortalecer las capacidades técnicas y de insumos en los laboratorios e infraestructura de salud.13,18,25 Una ESPII es un evento que representa riesgo de dispersión internacional de una enfermedad, la cual requiere una respuesta coordinada; la definición asume que la situación es grave, súbita, inusual e inesperada.26,27
Como ha sucedido con otras ESPII, la definición operacional ha sido dinámica. El 18 de enero se incluyó el antecedente de visita a Wuhan (independientemente de la visita al mercado cerrado el 1 de enero) o contacto con pacientes de Wuhan que habían tenido síntomas respiratorios en los últimos 14 días. Para la confirmación de los casos es necesario utilizar alguna técnica molecular: 8,14
– Reacción en cadena de la polimerasa dirigida a identificar el marco de lectura 1a o 1b que codifica la proteína de nucleocápside del virus.
– Aislamiento de los virus.
– Hallazgo de información genética viral que relacione el caso con otras secuencias.
En el reporte del 31 de enero, el número de casos confirmados había superado al señalado para el brote de SARS en 2003 (Figura 1). Se publicó que de los 106 casos confirmados fuera de China, siete se identificaron asintomáticos. Para el 1 de febrero de 2020, la definición operacional para el brote define como sospechoso un paciente con infección respiratoria aguda severa con antecedente de fiebre y tos que requiera atención intrahospitalaria y cuya etiología no pueda ser explicada, además de lo siguiente:28
– Haber viajado o vivido en Wuhan en los 14 días anteriores a la presentación de síntomas.
– Ser un trabajador de la salud cuyas actividades se desarrollan en centros donde se atiende a personas con enfermedades respiratorias, independientemente de sus antecedentes de viaje o residencia.
Figura 1 Casos acumulados de Covid-19 desde el inicio de los reportes diarios de la Organización Mundial de la Salud.
Ese día se notificó que en Francia se había diagnosticado al primer trabajador de la salud fuera de China, además de compilarse información de Alemania y Japón que sustentó la existencia de transmisión entre humanos. Para el 5 de febrero, Bélgica se sumó a la lista de países que tienen casos confirmados. La OMS designó a la enfermedad como Covid-19 (acrónimo de Corona virus disease-2019) y lanzó un plan de preparación y respuesta de 675 millones de dólares como mecanismo para preparar a los países sin la infraestructura necesaria para enfrentar la emergencia.29
El 6 de febrero se reportó que 72 estados miembro de la OMS implementaron restricciones de viaje. Notablemente, solo 32 % de ellos notificó de forma oficial a la OMS.30
Para el 8 de febrero, con 24 países afectados, la respuesta de la OMS incluía la colaboración con diversos actores de la sociedad, desde sectores específicos como el financiero, agrícola, turístico, académico hasta público en general, tarea en la que el papel de las redes sociales ha sido central.31,32
El 9 de febrero, en su reporte diario, la OMS anunció que se están desarrollando proyectos dirigidos a la actualización sobre las medidas de protección del personal de salud, una herramienta de recolección de datos en campo y la traducción de materiales disponibles sobre el brote a varios idiomas.33
Los estimadores epidemiológicos para Covid-19 han variado conforme la información ha estado disponible, sin embargo, los cálculos del índice básico de reproducción continúan positivos, con periodos de incubación entre los dos y 14 días. Los hombres se mantienen con mayor proporción entre los diagnosticados (71 %), las personas de edad avanzada con comorbilidades representan el grupo poblacional más susceptible para morir por la infección y la mediana de edad al diagnóstico está alrededor de los 45 años.8,34-37
Preparación y respuesta en México
La Secretaría de Salud de México ha puesto a disposición del público material de difusión con información general sobre la situación del brote de Covid-19 desde su inicio. El día 30 de enero emitió un aviso preventivo de viaje hacia la provincia de Hubei, China, y diariamente publica un reporte con datos verificados a partir de fuentes oficiales.38
Además, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico elaboró el Lineamiento estandarizado para la vigilancia epidemiológica y por laboratorio de enfermedad por 2019-nCoV, documento que establece las definiciones operacionales, manejo de muestras, medidas de prevención y control de riesgos, además del algoritmo diagnóstico ante el riesgo de introducción del patógeno emergente.39 Este documento considera distintas esferas de la vigilancia epidemiológica ante una emergencia internacional y como anexo presenta un formato especial para el estudio de casos, seguimiento de contactos, recomendaciones en los puntos de entrada internacionales y una línea de acción para los trabajadores de la salud que atiendan un caso sospechoso.
La importancia de continuar con las actualizaciones de este lineamiento, la primera fue el 7 de febrero de 2020, es asegurar la rápida detección de los casos importados y de esta manera evitar la generación de cadenas de transmisión secundarias.39
En México se considera caso sospechoso de Covid-19 a una persona de cualquier edad que presente enfermedad respiratoria aguda y que cuente con el antecedente de viaje o estancia a la provincia de Hubei, China, o haber estado en contacto con un caso confirmado o bajo investigación hasta 14 días antes del inicio de síntomas. La confirmación se establece mediante métodos estandarizados por el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos “Dr. Manuel Martínez Báez” (InDRE).
La investigación del caso sospechoso de Covid-19 se debe realizar con apego a las medidas de protección estándar y basadas en la transmisión (por gota y contacto):
– Precauciones estándar: lavado de manos (agua y jabón) o higiene de manos (alcohol en gel en concentraciones mayores de 70 % en los cinco momentos definidos por la OMS), uso de guantes, uso de mascarilla con protección facial y de bata impermeable si existe riesgo de salpicaduras en ojos y cara, transporte de ropa contaminada en bolsa roja, uso de contenedores rígidos para el material punzocortante y nunca reencapuchar las agujas una vez utilizadas.
– Precaución de transmisión por gotas: mantener una distancia de un metro con el paciente, mantener puerta cerrada durante la atención, monitoreo de los visitantes, empleo personalizado de equipo médico como estetoscopio, termómetros o manguitos para la toma de presión arterial, si esto no es posible limpiar y desinfectar entre cada paciente con alcohol etílico a 70 %; asignación de una habitación individual para el caso sospechoso o aislamiento de la cohorte, traslados del paciente solo por situaciones especiales y notificación al equipo de atención sobre estas medidas.
– Precaución de transmisión por aerosoles: uso de mascarilla N95 en procedimientos que generen aerosoles como aspiraciones, intubaciones, broncoscopias y reanimación cardiopulmonar.
Se han establecido líneas de trabajo para el personal de salud en contacto con los casos sospechosos, con diferencias para los niveles de atención existentes en México.
Ante la identificación de un caso que cumpla con el antecedente de viaje o contacto de riesgo, la primera medida del médico de atención primaria será proporcionar una mascarilla quirúrgica al paciente. A partir de ese momento, el médico valorará al paciente en un espacio aislado con medidas de protección como bata desechable, gafas y guantes y decidirá si cumple con la definición operacional; en caso positivo, empleará la mascarilla N95 como protección y realizará la toma de muestras y notificación a la instancia epidemiológica correspondiente. Si fuera necesaria la hospitalización, el paciente deberá ser enviado al nivel que amerite, monitoreado por el área de epidemiología.
En el segundo y tercer nivel de atención se asume que los pacientes llegarán con datos de dificultad respiratoria, ante lo cual el flujo de trabajo sería similar al del primer nivel. En estos niveles serán necesarias camas aisladas para los pacientes y el uso de equipo de protección especializado para el personal de salud, como mascarilla, bata desechable y gafas de protección, estas últimas debido a que hay evidencia de transmisión potencial por esa vía.40 El equipo de epidemiología figura como enlace para aportar información sobre el seguimiento de cada caso.
Las muestras para el diagnóstico de Covid-19 son exudados nasofaríngeo y faríngeo tomados con hisopos de dacrón o rayón, transportando los tubos juntos (en medio viral a 4 °C) para incrementar la carga viral. Si el paciente se encuentra intubado, se deberá gestionar lavado bronquioalveolar (se requieren al menos 1 mL de aspirado y 1 mL de medio de transporte) y, en caso de defunción, biopsia pulmonar (2 cm3). Las muestras deben ser obtenidas durante los primeros cinco días de instauración del cuadro clínico y ser transportadas en sistema de triple embalaje, de acuerdo con los lineamientos establecidos.39 Si el caso se confirma, se recomienda aislamiento del paciente hasta 14 días después de la resolución del cuadro clínico. El algoritmo de confirmación considera el diagnóstico diferencial con otros patógenos respiratorios como influenza, parainfluenza, adenovirus, virus sincicial respiratorio, coronavirus del síndrome respiratorio de oriente medio (MERS-CoV), SARS-CoV y otros coronavirus.41
La situación actual de Covid-19 es de pronóstico reservado. El desconocimiento de la fuente de dispersión, además de no tener tratamiento específico ni vacuna preventiva, nos coloca en un escenario desafiante en el que la colaboración, el intercambio de información y la transparencia entre los distintos sectores de la sociedad son valiosos medios de protección.42,43
Durante 2019, en México un total de 60 municipios (con 32 851 129 de habitantes) recibieron 15 072 653 visitantes por vía aérea de los países que hasta el momento han confirmado casos de Covid-19 (Figura 2). Lo anterior pone en perspectiva la conectividad de las distintas regiones del país, en su mayoría territorios densamente poblados. Estos destinos representarían las zonas de mayor riesgo para la introducción del patógeno.
Consideraciones para los trabajadores de la salud
Las epidemias anteriores han dejado lecciones útiles a la humanidad. En este momento del brote de Covid-19, la difusión efectiva de la información es clave para cortar las cadenas de transmisión. La OMS ha dedicado un sitio público a la difusión de cursos para el aprendizaje continuo que contiene módulos de actualización, tanto a nivel de respuesta en salud pública y clínica como de laboratorio.44-47
De forma coordinada, la academia e instituciones privadas han creado foros de discusión científica, plataformas de visualización y difusión de información del brote que permiten la trazabilidad de los eventos en tiempo real. Aunque no siempre coincidirán con las cifras oficiales, estas herramientas representan una modalidad para el estudio del brote que la salud pública no había utilizado hasta la fecha.14,46,48,49
Conclusiones
La estrecha dinámica que tenemos con otras especies ha provocado la emergencia de epidemias relacionadas con patógenos desconocidos o que pensábamos bajo control. En términos de salud global es difícil delimitar nacionalidades y territorios. El brote de Covid-19 dejará lecciones sobre el poder que la colaboración tiene ante una ESPII, independientemente de cuántos países alcance a afectar.
En México debemos aprender de las lecciones y estrategias de los países que han sido afectados. Todos los días se genera conocimiento nuevo que, si se utiliza adecuadamente, nos permitirá enfrentar la introducción de este y otros patógenos emergentes.
