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Introducción
La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), ha tenido un impacto significativo en la población mundial, aunque con variaciones locales. Afecta a población vulnerable por factores de riesgo de comorbilidad1, en presencia de determinantes sociales de disparidad2 e impacto adicional en la morbilidad y mortalidad del personal de la salud que atiende a este tipo de paciente1. La infección por SARS-CoV-2 en el periodo grávido puerperal parece asociarse a mayor riesgo de complicaciones, como parto prematuro, del 20% para los nacidos por vía vaginal y del 80% para los obtenidos mediante operación cesárea, datos que están influidos por la práctica obstétrica local3. En México adquiere una relevancia significativa, al convertirse en la primera causa de mortalidad materna. Sin embargo, no es clara la evidencia que apoye la transmisión vertical de la infección por SARS-CoV-2 en el feto y es escasa la información sobre el impacto de la COVID-19 en el recién nacido3,4. Este panorama merece un llamado de atención para conducir la investigación del comportamiento clínico de la COVID-19 durante el periodo grávido puerperal.
Por ser una enfermedad inédita, la cantidad de la evidencia científica se acumula rápidamente y el objetivo del presente reporte es presentar el estado del arte de la COVID-19 en la gestante, el feto y el recién nacido, empleando las fuentes de información secundaria (metaanálisis [MA] y revisión sistemática [RS]), bajo la conciencia clara del rápido avance del conocimiento sobre esta enfermedad.
Cambios fisiológicos de importancia hematológica durante el embarazo
Todos los componentes de la tríada de Virchow: hipercoagulabilidad, estasis venosa y daño endotelial, ocurren durante el embarazo5. Existe un incremento en factores procoagulantes (como el factor de von Willebrand, el factor VIII, el factor V y el fibrinógeno) al mismo tiempo que una resistencia adquirida a la proteína C activada (principal anticoagulante endógeno) y reducción en la proteína S6. Estos cambios se acompañan de alteración en la fibrinólisis mediante un incremento en el inhibidor 1 y 2 del activador del plasminógeno, producidos por la placenta7. Estos cambios representan la preparación fisiológica en las pacientes embarazadas para el reto hemostásico que generará el parto. La estasis venosa ocurre al final del tercer trimestre del embarazo y alcanza su pico máximo en la semana 368. El daño endotelial a los vasos pélvicos puede ocurrir tanto en el parto vaginal como en la cesárea. Casi el 90% de los casos de trombosis venosa profunda (TVP) en las mujeres embarazadas afectan la pierna izquierda, en comparación con solo el 55% en las mujeres no embarazadas8. Esta diferencia puede ser el reflejo de la compresión de la vena iliaca izquierda por la arteria iliaca derecha y la arteria ovárica, las cuales cruzan la vena sobre el lado izquierdo solamente. La mayoría de los casos de TVP en el embarazo son trombosis ileofemoral más que de las venas tibiales (72 vs. 9%) y la TVP ileofemoral es más probable que la TVP de las venas tibiales para conducir a tromboembolia pulmonar8.
Cambios hematológicos durante el periodo grávido puerperal complicado con COVID-19
Las variables de susceptibilidad o protección para la COVID-19 en las mujeres durante el periodo grávido puerperal provienen de la comparación en otras enfermedades infecciosas epidémicas como la influenza, así como del impacto social que tiene la presencia de la enfermedad en esta etapa de la vida.
No hay un comportamiento clínico particular en las gestantes con COVID-19. La mayor parte de la descripción clínica de la COVID-19 proviene de reportes principalmente en población de origen chino9,10 y, en menor medida, de países de habla inglesa11,12 y europeos, que se ha sintetizado en metaanálisis de estudios observacionales9,10, o con gestantes con prueba confirmatoria de esta enfermedad13.
La mayoría de los factores de riesgo descritos en su asociación a mayor mortalidad por COVID-10 (edad avanzada, cáncer, etc.) no aplican para la mujer gestante y, fuera de la obesidad14,15, no hay suficiente evidencia que sea aplicable de manera generalizada. Hay cierta evidencia que señala que las embarazadas que viven en áreas de mayor densidad poblacional presentan mayor riesgo de adquirir la infección. Esto pudiera ser un elemento de apoyo a las políticas de tamizaje universal de COVID-19 en toda embarazada y así poder identificar los grupos de mayor riesgo de exposición y adquisición de la enfermedad16. Sin embargo, en la práctica más del 60% de las gestantes en quienes se realizó la detección del SARS-CoV-2 al momento de su ingreso hospitalario para la atención del parto o de las complicaciones del embarazo no tenían síntomas de la infección14.
A los signos y síntomas habituales, como fiebre, tos, fatiga o mialgias (que se presentan en más de la mitad de los pacientes), se agregan otros que pueden ser la representación hematológica de la enfermedad12. En gestantes infectadas por el SARS-CoV-2, la fatiga fue el síntoma más prevalente (54.5%), seguido de tos (50.1%) y fiebre (27.6%). Otros síntomas comunes son disnea, mialgia y dolor de garganta, en aproximadamente el 21, 16 y 11% de las mujeres embarazadas, respectivamente; la prevalencia de diarrea fue inferior al 10%13. La prevalencia de comorbilidades como la hipertensión arterial (incluida hipertensión inducida por el embarazo) y la diabetes (incluida la diabetes gestacional) fue del 3.7 y 4.2%, respectivamente, mientras que el 4.7% de las mujeres embarazadas con COVID-19 tenían asma13.
Los cambios hematológicos en pacientes con COVID-19 son amplios (Tabla 1). Se ha señalado la presencia de leucopenia en el 33.7%, linfopenia en el 83.2% y trombocitopenia en el 36.2% de los casos, intentando asociar la linfopenia con el desarrollo de síndrome de dificultad respiratoria aguda o la necesidad de ingreso a la unidad de terapia intensiva (UTI), y en casos confirmados hasta el 48, 43 y 36% de las mujeres embarazadas infectadas tenían niveles elevados de proteína C reactiva (PCR), linfopenia y leucocitosis, respectivamente13.
Tabla 1 Cambios hematológicos durante el periodo grávido puerperal complicado con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
| Parámetro | Gestantes con COVID (%)4,17-19 | Pacientes con COVID% (IC 95%)10 | Pacientes con COVID% (IC 95%)9 | |
|---|---|---|---|---|
| No severa | Severa | |||
| Linfopenia | 22 a 59.0 | 57.4 (44.8-69.5) | 80.4 | 96.1 |
| Neutrofilia | 25.9 (18.6-33.9) | |||
| Leucopenia | 20.1 (15.5-27.2) | 28.1 | 61.1 | |
| Trombocitopenia | 13 | 11.4 (5.5-18.7) | 31.6 | 57.7 |
| Leucocitosis | 38 | 9.8 (5.1-15.5) | 4.8 | 11.4 |
| Linfocitosis | 8.2 (0.5-12.5) | |||
| Neutropenia | 3.6 (0-12.5) | |||
IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
Se han evaluado distintos biomarcadores que puedan tener algún impacto en el pronóstico de la enfermedad, dentro de ellos se han incluido a la proteína C reactiva, amiloide A sérico, interleucina 6, lactato deshidrogenasa, relación neutrófilos/linfocitos, dímero D (DD), troponina cardiaca, biomarcadores renales, linfocitos y recuento de plaquetas. Todos ellos han mostrado niveles significativamente más altos en pacientes con complicaciones graves por la COVID-19 en comparación con sus contrapartes no graves. Solamente los recuentos de linfocitos y plaquetas presentan valores significativamente más bajos en pacientes graves en comparación con pacientes no graves (Tabla 2).
Tabla 2 Cambios bioquímicos durante el periodo grávido puerperal complicado con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
| Parámetro | Gestantes con COVID (%) | Pacientes con COVID% (IC 95%)10 | Pacientes con COVID% (IC 95%)9 | |
|---|---|---|---|---|
| Moderada | Grave | |||
| Bilirrubinas* | 14.3 (3.1-30.5) | 9.9 | 13.3 | |
| ALT alta | 11.9 | 14.2 (4.6-27.1) | 19.8 | 28.1 |
| AST alta | 11.9 | 18.6 (8.5-31.1) | 18.2 | 39.4 |
| Creatinina alta | 3.1 (0-18.0) | |||
| DHL elevada | 51.6 (31.4-71.6) | 37.2 | 58.1 | |
| PCR aumentada | 45.7 a 70.0 | 68.6 (58.2-78.2) | 56.4 | 81.5 |
| Dímeros D altos | 29.3 (4.8-61.6) | 43.2 | 59.6 | |
*Hiperbilirrubinemia directa.
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; DHL: lactato deshidrogenasa; PCR: proteína C reactiva.
El análisis de los DD en función de la gravedad de la enfermedad muestra su aumento consistente en pacientes con enfermedad grave20. Pero se debe considerar que en la embarazada existe un aumento paralelo a la edad gestacional en la concentración de los DD, hasta valores promedio superiores a los 1,500 ug/l21. No hay suficiente evidencia que evalúe el impacto de los valores de los DD en embarazadas con COVID-19. En un reporte de serie de casos se halló incremento en la cantidad de DD de 12 a 17 veces los valores normales en embarazadas. Los DD elevados son considerados un marcador de mal pronóstico en pacientes no embarazadas. También se ha reportado22 mayor cantidad de DD en aquellos pacientes que requirieron admisión a UCI vs. aquellos que no (2.4 μg/mL [0.6-14.4] vs. 0.5 μg/mL [0.3-0.8]). De manera similar, a partir de estudios observacionales se han reportado valores más elevados de DD en no sobrevivientes vs. sobrevivientes (2.12 μg/mL [0.8-5.3 μg/mL] vs. 0.6 μg/mL [0.4-1.3 μg/mL]). Sin embargo, debido al típico incremento de DD durante la gestación23 continúa sin estar claro el valor límite como indicador de mal pronóstico en el embarazo. La International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) sugiere que aquellas pacientes con incremento significativo de DD (arbitrariamente aceptado que sea tres a cuatro veces superior del límite normal alto) deben hospitalizarse incluso a pesar de no presentar mayor sintomatología24. Aunque la investigación todavía está en sus primeras etapas, el descubrimiento de cómo se comportan los diferentes biomarcadores durante el curso de la enfermedad podría ayudar a identificar la enfermedad grave más temprano y posteriormente, mejorar el pronóstico25; la misma ISTH no establece la certidumbre analítica y la utilidad clínica en la determinación de los DD, en la gestante en particular y en general para todos los pacientes con COVID-1926.
Intervenciones en las gestantes con COVID-19
No existen ensayos clínicos en pacientes embarazadas por razones de seguridad y esto significa que los medicamentos que pueden ser efectivos en la población general no se pueden usar para mujeres embarazadas debido a la falta de conocimiento de los efectos secundarios en esta categoría de personas. La elección de usar un medicamento específico para COVID-19 en el embarazo debe tener en cuenta los beneficios y los posibles eventos adversos en cada caso. En la situación actual de incertidumbre y poco conocimiento sobre el manejo de COVID-19 durante el embarazo, esta descripción general puede proporcionar información útil para los médicos con implicaciones prácticas27.
Las diferentes propuestas o guías de intervención para la establecer el estrato de riesgo, referencia y tratamiento de la embarazada con COVID-19 proviene de las conclusiones basadas en el mejor de los casos de las infecciones virales como la influenza. Esto significa que el nivel de evidencia es en consensos institucionales o reportes de series de casos. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha presentado un algoritmo actualizado diseñado para ayudar a los profesionales de la salud a evaluar y tratar rápidamente a las mujeres embarazadas con exposición conocida o con síntomas congruentes con COVID-19 (https://www.acog.org/-/media/project/acog/acogorg/files/pdfs/clinical-guidance/practice-advisory/covid-19-algorithm-spanish-4302020.pdf)28.
Existen opiniones encontradas a favor y en contra de iniciar o continuar con la administración de la aspirina para prevención o tratamiento en la gestante con COVID-1929,30; tampoco hay consenso en cuanto a la dosis, frecuencia y tiempo de administración. En aquellas embarazadas donde se tiene indicada la administración de aspirina, deberá ser independiente de considerar la COVID-19, debiendo seguir los esquemas preventivos aprobados30.
Plasma convaleciente, gammaglobulina
La evidencia del uso de plasma convaleciente o gammaglobulina polivalente endovenosa en gestantes hospitalizadas por la COVID-19 proviene de casos aislados reportados31,32. Los estudios informaron resultados inconsistentes, lo que dificulta la comparación de la seguridad y eficacia de esas intervenciones. No se ha completado ningún estudio clínico controlado que evalúe los beneficios y los daños del plasma convaleciente o la gammaglobulina33. Más aún, no hay estudios clínicos registrados sobre el uso de plasma convaleciente en embarazadas o puérperas con COVID-19 en ninguna etapa clínica. De tal suerte que no son intervenciones recomendadas y el clínico deberá considerar cuidadosamente en cada caso en particular el balance de riesgos y beneficios.
Trombosis, embarazo y COVID-19
Los resultados maternos relacionados con la atención de la COVID-19 han reportado el ingreso a la UTI del 9% aproximadamente, con una mortalidad relativamente baja (alrededor del 1.2%). Así mismo, hasta el 25% de los neonatos han sido atendidos en UTI, en su mayoría por nacimientos pretérmino; en menos del 2% se ha detectado ARN viral antes de las 12 horas de vida, con reportes extraordinarios de transmisión vertical15.
Aunado a esto, la preocupación por las complicaciones relacionadas con el embarazo (que son un problema de salud mundial) ha requerido intervenciones específicas, sobre todo en el contexto de hipertensión durante el embarazo, hemorragia o trombosis perinatal. Esta última es la causa más frecuente de morbimortalidad en países desarrollados, los cuales han diseñado estrategias para limitar los eventos trombóticos en la gestación y el puerperio. Cinco de las más importantes asociaciones expertas en atención obstétrica han recomendado que todas las mujeres en estado grávido deben tener una evaluación de riesgo en cada una de las visitas médicas, con especial atención en el primer trimestre, en la semana 28 de gestación y en el puerperio inmediato34. Cada una de estas organizaciones tiene herramientas para determinar si estas pacientes deben tener tromboprofilaxis. Una de las más utilizadas es la realizada por el Colegio Británico de Ginecología y Obstetricia (RCOG), quienes clasifican en riesgo bajo, intermedio y alto tanto en momento prenatal como posnatal35.
Todas estas escalas toman en cuenta factores de riesgo trombogénico preexistentes (antecedentes personales, trombofilias conocidas), transitorios y obstétricos, que identifican a mujeres que deben recibir heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante el tiempo que permanezcan con riesgo aumentado de trombosis (principalmente los primeros 10 días de puerperio). Algunos de los efectos indeseables de la anticoagulación profiláctica reportados son: alto costo, reacciones en la piel (20-40% reacciones de hipersensibilidad tipo IV, sangrado), hematomas epidurales y algunos otros, como trombocitopenia inducida por heparina (< 0.1%) u osteoporosis36.
La coagulopatía predominantemente trombogénica existente en las infecciones complicadas por SARS-CoV-2 pone en discusión las decisiones de profilaxis en mujeres gestantes que ya per se tienen un importante estado procoagulante. Recientemente, la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia enfatizó que todas las mujeres embarazadas o en puerperio con COVID-19 confirmada deben recibir tromboprofilaxis independientemente de la gravedad de la sintomatología37. Aquellas con sospecha de COVID-19 deberán de ser evaluadas mediante las herramientas habituales de clasificación de riesgo, tomando en cuenta que esta infección viral forma parte de los factores transitorios (infección sistémica actual). El tiempo en el que deben permanecer bajo anticoagulación depende del riesgo asignado (desde el primer trimestre, a partir de la semana 28 de gestación, solo los primeros 10 días de puerperio o hasta el término de este). Algunas otras recomendaciones europeas en este rubro son:
– Si la paciente se encuentra en aislamiento domiciliario, debe garantizarse la tromboprofilaxis durante 14 días, después de este tiempo se reevaluará con las escalas de riesgo para determinar su continuación.
– Todas las mujeres embarazadas hospitalizadas con sospecha de infección por SARS-CoV-2 o confirmadas deben recibir tromboprofilaxis con HBPM, a menos que el parto sea en las próximas 12 horas.
– La dosis correcta de HBPM aún es desconocida, pero se prefieren las dosis estándar sobre las dosis intermedias o bajas.
– Al egreso de una paciente embarazada o puérpera con COVID-19 confirmada, esta debe permanecer con anticoagulación al menos por 10 días más y si los factores de riesgo persisten, habrá que continuar con la HBPM por 6 semanas más.
Existen propuestas o guías de diversas asociaciones para la evaluación hemostásica de la gestante con COVID, una de ellas es la propuesta francesa38[38], que considera los factores de riesgo de trombofilia congénita y adquirida, así como la formulación e intensidad de dosis de anticoagulación (Tabla 3).
Tabla 3 Evaluación hemostásica e intervenciones en la gestante con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
| Recomendaciones para la evaluación de la hemostasia en la gestante con COVID-19 | |||
|---|---|---|---|
| − En cada mujer embarazada con COVID-19, confirmada o sospechada, al momento de la evaluación inicial se debe realizar evaluación sistemática de la hemostasia: conteo de plaquetas, TTPa, tiempo de protrombina, fibrinógeno y dímeros D | |||
| Si se encuentra un resultado anormal, efectuar nueva evaluación ante señales de deterioro clínico y si es posible a su ingreso a la sala de labor | |||
| − Recomendaciones para bloqueo neuroaxial | |||
| − Plaquetas > 75 x 103, es posible el bloqueo neuroaxial | |||
| − Plaquetas > 50 x 103, es posible la anestesia espinal | |||
| − TTPa prolongado: detectar anticoagulantes circulantes | |||
| − Tiempo de protrombina < 60%: pruebas complementarias de factores dependientes de la vitamina K | |||
| Evaluación de riesgo tromboembólico | |||
| Factores de riesgo de enfermedad tromboembólica en la gestante con COVID-19 | Profilaxis anteparto | ||
| Bajo riesgo | No profilaxis | ||
| Factores de riesgo mayor | − Historia personal de ETE trombofilia de alto riesgo
asintomática − O2 4 l/min o HFNO o ventilación mecánica |
Riesgo moderado | Profilaxis con heparina estándar o HBPM (enoxaparina 4,000 c/24 h) |
| Factores de bajo riesgo | IMC > 30, peso > 120 kg Inmovilización completa y prolongada Otros |
Alto riesgo | HBPM dosis intermedias (enoxaparina 40 mg SC c/12 h o 60 mg SC UI con peso > 120 kg |
| Bajo riesgo | Ningún factor de riesgo | Observaciones: Duración: hasta recuperación de la enfermedad No iniciar profilaxis si el nacimiento es inminente. Considerar la dosis de HBPM en el manejo del nacimiento y del bloqueo neuroaxial |
|
| Riesgo moderado | 1 o 2 factores de bajo riesgo combinados | ||
| Alto riesgo | Al menos un factor mayor y ≥ 3 factores de menor riesgo | ||
ETE: enfermedad tromboembólica; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HFNO: oxígeno nasal de alto flujo; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activada; IMC: índice de masa corporal.
Adaptada de Benhamou, et al., 202038.
Mortalidad materna
La gestante presenta mayor riesgo de adquirir infecciones respiratorias de origen viral y desarrollar neumonía severa, debido a los cambios fisiológicos en el sistema inmunitario y la adaptación cardiovascular propia de esta etapa. La presencia de neumonía varía ampliamente, desde el 0 al 14%4, hasta el extremo del 80.3% (intervalo de confianza: 68.2-89.4) de las embarazadas39. El desarrollo de coagulopatía en embarazadas con COVID-19 está prácticamente ausente en los casos no severos, hasta el 0.6% en los casos clasificados como severos9.
La mortalidad materna por COVID-19 es baja, según reporte de estudios de cohorte14. Sin embargo, por su naturaleza de condición inédita y el comportamiento particular de la enfermedad por COVID-19 durante el periodo perinatal, la generación de nuevos datos, su integración a información accesible y su análisis clínico epidemiológico inevitablemente proporcionará nuevas evidencias que deberán integrarse a la gestión y práctica clínica.
De acuerdo con el reporte de la Dirección general de Epidemiología a la semana 50 de registro40, la razón de mortalidad materna (RMM) calculada es de 45.5 defunciones por cada 100,000 nacimientos estimados, lo que representa un incremento del 36.32% respecto a la misma semana del 2019. Las principales causas de defunción confirmadas fueron: COVID-19 (21.0%), hemorragia obstétrica (18.0%), enfermedad hipertensiva asociada al embarazo (16.4%), 6.8% gestantes con probable COVID-19 (5.3%) y, finalmente, enfermedades respiratorias (4.1%). Sin embargo, como hacia la semana 50 no existe el impacto de la influenza en la mortalidad materna, por lo que se puede asumir que los casos de probable COVID-19 y las enfermedades respiratorias junto con los casos comprobados representarían 266 casos, es decir el 30.6% de todas las causas. Pero la cuestión no se limita a la COVID-19, el aumento en la RMM es del 24.% para hemorragia materna, el 20% para la enfermedad hipertensiva, (18.8%), de enfermedad hipertensiva (12.5%) y el 28.5% para sepsis puerperal, como un reflejo de la mayor carga de mortalidad del exceso de mortalidad materna (Tabla 4).
Tabla 4 Principales causas de muerte maternas y razón de muerte materna 2019 a 2020 (semana 50)
| Condición | 2019 | 2020 | Diferencia en EMM (%) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Casos 660 | RMM (30.9) | Lugar | Casos (876) | RMM (45.5) | Lugar | ||
| COVID-19 | - | - | - | 184 | 9.6 | 1 | - |
| Hemorragia obstétrica | 133 | 6.2 | 1 | 158 | 8.2 | 2 | 24.4 |
| Enfermedad hipertensiva | 128 | 6.0 | 2 | 144 | 7.5 | 3 | 20.0 |
| Aborto | 58 | 2.7 | 3 | 60 | 3.1 | 4 | 13.0 |
| Probable COVID-19 | - | - | - | 49 | 2.5 | 5 | |
| Enf. respiratorias complicadas | 35 | 1.6 | 4 | 36 | 1.9 | 6 | 15.8 |
| Complicaciones del embarazo | 37 | 1.7 | 5 | 33 | 1.7 | 7 | 0 |
| Sepsis puerperal | 21 | 1.0 | 7 | 26 | 1.4 | 8 | 28.5 |
| Trauma obstétrico | 5 | 0.2 | 8 | 9 | 0.5 | 9 | 60.0 |
| Embolia obstétrica | 23 | 1.1 | 6 | 7 | 0.4 | 10 | –63.0 |
COVID-19: enfermedad por coronavirus 2019; RMM: razón de mortalidad materna, casos por 100 000 nacimientos; EMM: exceso de mortalidad materna.
Adaptada de México, Secretaría de Salud, Dirección General de Epidemiología, 202040.
Conclusiones
Se pueden identificar diferencias significativas entre el comportamiento de la COVID-19 en mujeres embarazadas y no embarazadas:
– Diferencia en los síntomas comunes de COVID-19; los síntomas de fiebre, tos y disnea, en el 83, 82 y 31%, respectivamente frente al 28, 51 y 21% de los mismos síntomas en gestantes con infección comprobada.
– La diferencia entre la severidad de la enfermedad y el impacto en mortalidad materna, si bien los estudios de metaanálisis (principalmente en gestantes de origen chino con infección comprobada) indican síntomas relativamente leves. Esta diferencia con síntomas más leves en las pacientes embarazadas con COVID-19 puede explicarse por la edad promedio más joven en comparación a la población general de pacientes con COVID-19.
– La COVID-19 es la principal causa de mortalidad materna en México. Sin embargo, también aumentó más de 15 puntos la RMM global. Este aumento global no es exclusivamente debido a la COVID-19, lo que expone las deficiencias del sistema de salud en términos de atención primaria de la salud, vigilancia prenatal y planificación familiar, entre otros programas, más el impacto adicional de la COVID-19.
– Es una necesidad imperiosa el rediseño de las políticas públicas en términos de atención primaria para la salud a toda la población, en particular para las mujeres embarazadas, así como los criterios para establecer hospitales generales o de atención obstétrica, que sean considerados áreas libres de COVID-19.
