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ANTECEDENTES
Los adultos mayores de 60 años corresponden al 9% de la pirámide poblacional en México, y para el 2050 ocuparán el 25%. En Estados Unidos se ha estimado que 36% de las cirugías se realizan en mayores de 65 años, y se sabe que los adultos mayores tienen 4 veces mayor probabilidad de someterse a un tratamiento quirúrgico; se prevé que en los siguientes años, en este grupo poblacional, el costo aumentará en 50% y las complicaciones se incrementaran en 100%1,2.
Los adultos mayores están en alto riesgo de morbilidad y mortalidad cuando se someten a cirugías electivas o de emergencia. Esto es consecuencia de la propia cirugía o de las condiciones del paciente, ya que son un grupo heterogéneo de la población que amerita una atención individualizada antes de la cirugía, debido a que presenta alteraciones fisiológicas, psicológicas, funcionales y sociales específicas3. Si bien, el principal predictor de complicaciones posoperatorias es la severidad de las comorbilidades, los cambios asociados al envejecimiento (como la inmovilización, reducción del volumen plasmático, privación sensorial, reducción de la ingesta calórica y cambios en la reserva fisiológica)permiten que los ancianos sometidos a cirugía sean más vulnerables al estrés producido por el procedimiento.
Como la discriminación basada únicamente en la edad es inapropiada, se han publicado guías de práctica clínica como la del Colegio Americano de Cirujanos y la Sociedad Americana de Geriatría4. En ellas se señala la importancia de identificar la habilidad y capacidad del paciente para entender la cirugía a la cual será sometido, así como establecer los objetivos del tratamiento en el contexto del sujeto. Además, identificar síndromes geriátricos propios de esta población (depresión, funcionalidad, caídas, fragilidad, estado nutricional, polifarmacia, delirium); soporte social y familiar; abuso o dependencia al alcohol y otras sustancias; sin olvidar la evaluación cardiovascular y pulmonar5.
El objetivo de la valoración preoperatoria es identificar los factores de riesgo asociados a complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico planeado y recomendar el acompañamiento y tratamiento individualizado a lo largo de todas las fases del cuidado perioperatoriopara minimizar esos riesgos6-8.
RIESGO GERIÁTRICO PREOPERATORIO
Anamnesis y examen físico
La valoración preoperatoria del adulto mayor debe basarse en la historia clínica y el examen físico, considerando la presentación atípica de enfermedades y alteraciones sensoriales. Además, el interrogatorio al cuidador debe ser primordial para la obtención de información clínica9.
Pruebas preoperatorias
Los estudios de laboratorio y gabinete deben utilizarse para identificar anormalidades no sospechadas con impacto en la morbilidad y mortalidad, medir la severidad de las condiciones conocidas y establecer un nivel basal. Además, es esencial reconocer que la edad no justifica solicitar una gran cantidad de estudios de laboratorio10.
Con la excepción de la hemoglobina, la función renal y la albumina, cuya corrección en caso necesario tendrá impacto en la morbilidad y mortalidad perioperatoria, no hay un paquete de pruebas preoperatorias recomendadas. Para la valoración preoperatoria, se aceptan como válidos, valores normales de laboratorio de hasta 4 meses previos a la cirugía; esto en caso de que no se hayan presentado cambios sustanciales en el estado del paciente.
La utilidad de la cuenta leucocitaria en un paciente adulto mayor radica en identificar alguna infección en aquellos con sospecha de ésta, enfermedad mieloproliferativa o riesgo de leucopenia.
Los tiempos de coagulación deben medirse en pacientes con antecedentes de hemorragia, consumo de medicamentos que alteran la coagulación, sometidos a hemodiálisis, con desnutrición, malabsorción o enfermedad hepática. Obligatoriamente se solicitarán en pacientes que serán sometidos a cirugía arterial, cardiaca, neuroquirúrgica, ortopédica, espinal u oncológica.
Los electrolitos séricos (sodio, potasio, cloro) en pacientes con enfermedad renal crónica, para tener un valor basal, insuficiencia cardiaca congestiva y aquellos con uso de diuréticos, digital o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
La glucosa sérica en aquellos con sospecha o diagnóstico de diabetes mellitus y obesidad.
El examen general de orina debe solicitarse en aquellos con sospecha de infección urinaria, diagnóstico de diabetes mellitus o aquellos que serán sometidos a cirugía urogenital.
La radiografía de tórax se solicitará en aquellos con enfermedad cardiopulmonar aguda, mayores de 70 años con enfermedad cardiopulmonar crónica sin una imagen previa de tórax en los 6 meses previos a la cirugía, posible estancia en terapia intensiva (basal) y los que serán sometidos a cirugía mayor.
El incluir la solicitud de un electrocardiograma es parte de los estudios para tener un basal en aquellos con antecedentes de cardiopatía isquémica, arritmia cardiaca, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal o enfermedad respiratoria, y por el tipo de cirugía cuando sea vascular o de riesgo intermedio.
Las pruebas de función pulmonar solo deben solicitarse en aquellos con antecedente de resección pulmonar, disnea mal caracterizada o intolerancia al ejercicio de origen incierto (cardiaco o pulmonar), y aquellos con neumopatía crónica en quienes se planea su optimización funcional previa a la cirugía.
Las pruebas cardiacas de estrés no invasivas deben considerarse en aquellos con factores de riesgo cardiovascular, pobre capacidad funcional (< 4 equivalentes metabólicos), sometidos a cirugía vascular o de riesgo intermedio.
Determinar del riesgo preoperatorio geriátrico debe estructurarse por aparatos y sistemas: cardiovascular, pulmonar, renal, gastrointestinal, endocrinológico/metabólico, hematológico, anestésico, y finalmente geriátrico, el cual deberá incluir la evaluación del estado nutricional, funcionalidad, fragilidad, caídas, neurocognitivo (depresión, deterioro cognitivo, delirium e insomnio).
RIESGO CARDIACO
La enfermedad cardiovascular es la comorbilidad con mayor prevalencia en los adultos mayores sometidos a cirugía general11. En pacientes mayores de 70 años la mortalidad es superior en los primeros 6 meses después de ser sometidos a una cirugía no cardiaca cuando tienen enfermedad cardiovascular conocida. La evaluación del riesgo cardiaco no difiere en el adulto mayor a la del adulto joven. Guiarse con los algoritmos establecidos por el Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y la Sociedad Europea del Corazón es deseable (Tablas 1, 2, 3 y 4)12,13.
Tabla 1 Directrices de evaluación cardiovascular perioperatoria12,13
| 1. Estimar la urgencia de la cirugía | |
| 2. Determinar la presencia de condiciones cardiacas activas o inestables: | |
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| 3. Determinar el riesgo quirúrgico asociado al procedimiento quirúrgico | |
| 4. Evaluar la capacidad funcional del paciente basado en el número de equivalentes metabólicos (MET): | |
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¿Puede cuidar de sí mismo? ¿Come, se viste y hace sus necesidades solo? ¿Anda por casa? ¿Camina una o dos manzanas en plano a 4-5 km/h? |
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¿Realiza tareas de casa: limpia, lava platos? ¿Sube un piso por las escaleras? ¿Camina en plano a 6.4 km/h? ¿Corre una distancia corta? ¿Realiza tareas de casa duras: trapear y mover muebles? ¿Participa en actividades de ocio: golf, bailar, tenis, béisbol o fútbol? |
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¿Participa en deportes intensos: natación, tenis, fútbol, básquet o esquí? |
| 5. Identificar los factores de riesgo cardiaco: | |
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| 6. Considerar el uso de pruebas invasivas preoperatorias, solo si alteran el manejo del paciente | |
Tabla 2 Riesgo cardiaco asociado al procedimiento quirúrgico12
| Riesgo bajo: | |
| Riesgo cardiaco < 1% |
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| Riesgo intermedio: | |
| Riesgo cardiaco 1-5% |
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| Riesgo alto: | |
| Riesgo cardiaco > 5% |
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Tabla 3 Índice de riesgo cardiaco de Goldman para cirugía no cardiaca60
| Historia | ||
| Edad > 70 años Infarto agudo de miocardio < 6 meses | 5 10 |
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| Examen cardiaco | ||
| Signos de insuficiencia cardiaca congestiva: galope ventricular o ingurgitación yugular Estenosis aórtica significativa | 11 3 |
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| Electrocardiograma | ||
| Arritmia u otro ritmo no sinusal o contracciones auriculares prematuras 5 o más extrasístoles ventriculares | 7 7 |
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| Condiciones médicas generales | ||
| PO2 < 60 mmHg; PCO2 > 50 mmHg; K< 3 mmol/L; HCO3 < 20 mmol/L; nitrógeno ureico > 50 mg/dL; creatinina > 3 mg/dL; aspartato amino transferasa elevada; insuficiencia hepática crónica; inmovilidad | 3 | |
| Cirugía | ||
| Emergencia Intraperitoneal, intratorácica o aórtica | 4 3 | |
| I: 0-5 puntos = 1% complicaciones; II: 6-12 puntos = 7% complicaciones; III: 13-25 puntos 14% complicaciones; IV: 26-53 puntos = 78% complicaciones | ||
Tabla 4 Índice de riesgo cardiaco de Detsky para cirugía no cardiaca61,62
| Enfermedad arterial coronaria | ||
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0 10 5 |
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| Angina Sociedad Cardiovascular Canadiense | ||
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0 10 20 10 |
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| Edema pulmonar | ||
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0 10 5 |
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| Enfermedad valvular | ||
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|
20 | |
| Arritmias | ||
|
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5 5 |
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| Condiciones médicas generales | ||
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5 | |
| Cirugía | ||
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10 | |
| Edad | ||
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|
5 | |
| I: 0-5 puntos = 6% complicaciones; II: 6-12 puntos = 7% complicaciones; III: 13-25 puntos 20% complicaciones; IV: 26-100 puntos = 100% complicaciones | ||
El uso de beta bloqueadores solo debe considerarse en pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía con riego elevado y las estatinas en pacientes de alto riesgo considerando los efectos adversos musculares y hepáticos14.
RIESGO PULMONAR
Las complicaciones pulmonares en mayores de 65 años se presentan cercanas al 40% y su presencia predice mortalidad (atelectasias, neumonía, falla respiratoria y exacerbación de la neumopatía crónica). Conocer los factores de riesgo para desarrollar complicaciones pulmonares (neumopatía crónica, riesgo anestésico, tipo de cirugía, funcionalidad y estado nutricional) nos permite instaurar de forma temprana las estrategias preoperatorias para su prevención (suspensión del consumo de tabaco, espirometría incentiva y ejercicios respiratorios). Debe considerarse seguro el uso de anticolinérgicos inhalados y esteroides sistémicos en aquellos pacientes con indicación para su uso preoperatorio.
RIESGO RENAL
Es bien conocida la disminución de la tasa de filtración glomerular que se da a partir de los 40 años, sin embargo, ésta estará influenciada por la comorbilidad (diabetes mellitus, hipertensión arterial) y consumo de fármacos que alteran la función renal (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antiinflamatorios no esteroideos). En mayores de 70 años, la alteración de la función renal es un factor de riesgo de mortalidad postoperatoria en los 6 meses siguientes al evento quirúrgico. La incidencia de insuficiencia renal aguda alcanza hasta el 25% con una mortalidad variable de 64 a 83%15,16. También son conocidos los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones pulmonares: tipo de cirugía, obesidad, edad, etc.
La evaluación de la función renal debe considerar que la creatinina sérica está influenciada por factores no renales como masa muscular, edad, sexo, raza y dieta. De acuerdo con la Fundación Nacional del Riñón (National Kidney Foundation) la estimación de la tasa de filtración glomerular con la fórmula de Cockroft y Gault o la fórmula MDRD (modification of diet in renal disease) son los mejores indicadores de la función renal al considerar los parámetros no renales17. Recientemente se ha descrito que las fórmulas MDRD o CKD-EPI comparadas con Cockroft y Gault sobreestiman la función renal, con implicaciones importantes para la dosificación de fármacos en adultos mayores18. Sugerimos el uso de calculadoras disponibles en Internet para estimar la función renal (http://mdrd.com). Una vez determinada la tasa de filtración glomerular se deberán ajustar la dosis de fármacos (antibióticos, sedantes, narcóticos) de acuerdo con la función renal y evitar una sobrecarga de volumen. Es necesario favorecer la hidratación óptima, evitar la hipotensión o hipovolemia, corrección hidroelectrolítica y evitar nefrotóxicos.
RIESGO GASTROINTESTINAL
Las modificaciones en el tracto gastrointestinal, consecuencia del envejecimiento, favorecen la disminución de la absorción de medicamentos. La disminución de la motilidad del colon favorece la constipación en el adulto mayor; su prevalencia está alrededor del 50%, y en el posoperatorio favorece el desarrollo de delirium. Su presencia amerita evaluación y tratamiento inmediato, en este grupo poblacional se prefiere el uso de productos derivados de plantas del género Senna o polietilenglicol19. También es conveniente considerar la reducción de la actividad catalítica del hígado, la disminución del flujo hepático y de su función de síntesis, así como determinar la presencia de insuficiencia hepática para el ajuste farmacológico de aquellos medicamentos con metabolismo en este órgano.
RIESGO ENDOCRINOLÓGICO
La prevalencia de diabetes mellitus en personas mayores de 65 años oscila en 27% con o sin diagnóstico. Aquellos pacientes con descontrol glucémico generan alteraciones hidroelectrolíticas, deshidratación, infección de heridas. Las metas de control preoperatorio deben basarse en la comorbilidad, dependencia en actividades instrumentales de la vida diaria y deterioro cognitivo vigilando niveles de hemoglobina glucosilada, glucosa en ayuno y glucosa nocturna (antes de dormir). Es importante evitar los fármacos que causan hipoglucemia y favorecer el uso de esquemas flexibles de insulina durante el internamiento en las unidades de terapia intensiva, para mantener la glucemia de 140-180 mg/dL, y en unidades de hospitalización médica y quirúrgica de 100-180 mg/dL20. No está claro si la mejoría a corto plazo en el control de la glucosa (horas a días) podría mejorar los resultados perioperatorios. La evidencia muestra que las complicaciones de los pacientes con hemoglobina glucosilada o glucemia preoperatoria agudamente elevada son peores que aquellos con normoglucemia, en este caso lo recomendable es controlar la glucosa sérica en un nivel razonable antes de la cirugía21,22.
En relación con la función tiroidea, el hipotiroidismo subclínico es común y su prevalencia incrementa con la edad; su manejo es cuestionable en el adulto mayor, y algunos estudios han demostrado disminución de la mortalidad cuando se da tratamiento23. En consecuencia, sugerimos en el paciente con sospecha clínica, la evaluación de esta condición con la determinación basal de hormona tiroestimulante (TSH).
RIESGO HEMATOLÓGICO
En relación con la anemia, la evidencia actual es de baja calidad cuando se comparan los desenlaces de morbilidad, mortalidad y recuperación funcional postoperatoria entre los umbrales “libres” contra “restrictivos” para la transfusión de glóbulos rojos en personas sometidas a cirugía por fractura de cadera. La evidencia disponible no apoya el uso de un umbral de 10 g/dL para la transfusión de glóbulos rojos comparado con niveles más bajos de hemoglobina (7-8 g/dL) o con síntomas de anemia24.
La evidencia es menor sobre el manejo perioperatorio de pacientes con policitemia y siempre debe considerarse el apoyo de un hematólogo. De forma general es importante considerar medidas para la prevención de fenómenos tromboembólicos cuando no existe contraindicación para su uso, disminuir la viscosidad sanguínea a través flebotomías y el uso de técnicas de hemodilución25.
En el adulto mayor, el uso de antiagregantes plaquetarios es elevado, dada la prevalencia de enfermedad cardiovascular. La medición del tiempo de sangrado permite identificar alteraciones en la función plaquetaria, en consecuencia el soporte transfusional para limitar el retraso en el tiempo quirúrgico. Las complicaciones cardiovasculares perioperatorias en pacientes quirúrgicos de edad avanzada, de alto riesgo, con enfermedad cardiovascular conocida son relativamente raras, pero una vez que ocurren, la letalidad es alta; mientras que las complicaciones hemorrágicas perioperatorias son más frecuentes, pero su letalidad es extremadamente baja. Los patrones de interrupción del tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico antes de una cirugía mayor no cardíaca no son predictivos de complicaciones perioperatorias (ni cardiovasculares ni hemorrágicas)26. Se ha demostrado que el manejo quirúrgico temprano (< 48 horas) de pacientes con fractura de cadera con uso de clopidogrel no incrementa la mortalidad ni en el sangrado perioperatorio27.
La determinación del cociente internacional normalizado (INR) permite la corrección de factores de coagulación con el uso de plasma fresco congelado en aquellos con consumo oral de antagonistas orales de vitamina K. Finalmente, los pacientes con uso de anticoagulantes orales directos deben suspender su consumo en cirugías electivas al menos 24 horas antes del evento quirúrgico con bajo riesgo de hemorragia y de 48 a 96 horas antes de cirugías con alto riesgo de hemorragia28.
RIESGO ANESTÉSICO
En los adultos mayores los efectos sedantes y analgésicos deseados se alcanzan con dosis más bajas, en comparación con los pacientes más jóvenes, y los efectos secundarios depresivos hemodinámicos de los anestésicos son a menudo más pronunciados. Para reducir el riesgo de colapso circulatorio, el clínico debe titular cuidadosamente los anestésicos y esperar la respuesta con paciencia. La dosis de agentes bloqueantes neuromusculares raramente debe reducirse para la intubación, pero la duración de la acción de los bloqueadores neuromusculares suele ser prolongada y difícil de predecir. Por lo tanto, se recomienda fuertemente la monitorización neuromuscular perioperatoria29.
Previo a la cirugía debe estudiarse el tipo de anestesia a utilizar, en caso de utilizar anestesia regional puede usarse sola o en combinación con sedación o anestesia general. Los cambios degenerativos de la columna vertebral pueden causar dificultades para encontrar el espacio epidural o subaracnoideo29. Las modificaciones cardiovasculares relacionadas con la edad y la disminución de las resistencias vasculares periféricas que pueden favorecer el desarrollo de hipotensión, bradicardia y retención aguda de orina. La variabilidad individual, en la farmacodinamia y la farmacocinética en el adulto mayor es muy grande, por lo que el uso de anestesia general los hace extremadamente sensibles a los fármacos anestésicos y tienen mecanismos compensatorios menos eficaces para hacer frente a los efectos secundarios cardiovasculares: vasodilatación y disminución de la contractilidad miocárdica. Además, la anestesia profunda aumenta el riesgo de delirium posoperatorio y debe evitarse. Las dosis del fármaco deben ser tituladas cuidadosamente y la evaluación de la respuesta se repite continuamente. Tiene el riesgo de sobredosis con agentes intravenosos e inhalados. Es recomendable el uso de agentes de acción corta, reducción de la dosis relacionada con la edad y evaluar repetidamente el nivel de conciencia porque el continuo desde la sedación ligera hasta la anestesia profunda es mucho más corto29.
Aunque la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (American Society Anesthesiologists [ASA]) (Tabla 5)30,31 fue desarrollada para describir la condición preoperatoria de los pacientes en una forma estandarizada pero subjetiva, se ha observado queexiste una relación importante entre esta escala y la mortalidad perioperatoria.
Tabla 5 Estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (American Society Anesthesiologists [ASA])30,31
| I | Paciente sano |
| II | Paciente con enfermedad sistémica leve |
| III | Paciente con enfermedad sistémica severa |
| IV | Paciente con enfermedad sistémica severa con amenaza para la vida |
| V | Paciente moribundo que no sobrevivirá sin la cirugía |
| VI | Paciente con muerte cerebral cuyos órganos serán procurados para donación |
RIESGO GERIÁTRICO
Adicional a la evaluación preoperatoria que realizan internistas, cardiólogos y anestesiólogos, en el adulto mayor hay que considerar el estado nutricional, la funcionalidad, la fragilidad, el estado neurocognitivo y la polifarmacia.
Estado nutricional
La prevalencia de desnutrición en la población geriátrica varía según el lugar de residencia y el instrumento utilizado para identificarla. Mientras en pacientes ambulatorios su prevalencia varia entre 9 y 15%, en asilados/institucionalizados llega hasta a 60%. La presencia de desnutrición incrementa el riesgo para el desarrollo de neumonía, intubación prolongada, cicatrización deficiente de heridas, sepsis y mortalidad. El índice de masa corporal (IMC) no es útil para identificar desnutrición en el adulto mayor; se han desarrollado diferentes herramientas para hacerlo: el examen mínimo nutricional (Mini Nutritional Assessment [MNA])32 es el más utilizado, aceptado y validado para identificar riesgo nutricional y desnutrición, su ventaja radica en que no se requieren estudios de laboratorio e identificar desnutrición antes de encontrar modificaciones bioquímicas de desnutrición. La circunferencia de la pantorrilla también ha demostrado ser útil como un marcador del estado nutricional33. La implementación de la evaluación nutricional en el preoperatorio tiene un impacto en la disminución de la morbilidad y mortalidad debida al riesgo nutricional y desnutrición34,35.
La obesidad también se considera un factor de mal pronóstico de complicaciones posoperatorias, en este caso se sigue considerando el IMC para su diagnóstico.
Funcionalidad
La dependencia en actividades de la vida diaria se considera un predictor de mal pronóstico posquirúrgico e incremento del riesgo quirúrgico. Durante la evaluación pueden utilizarse las escalas de Katz y Barthel para la valoración de las actividades básicas de la vida diaria (baño, vestido, sanitario, movilización, control de esfínteres y alimentación) y Lawton para las actividades instrumentales. Identificar de forma oportuna el deterioro en la funcionalidad permite instaurar medidas de rehabilitación durante y después de la hospitalización, prevenir el ingreso a asilos y hospitalizaciones futuras.
Neuropsicológico (delirium, depresión, deterioro cognitivo, insomnio)
En la evaluación del riesgo neuropsicológico debemos identificar los factores de riesgo para delirium e identificar la presencia de depresión, deterioro cognitivo y trastornos del sueño.
Durante el posoperatorio la incidencia y duración del delirium es variable36, está en relación con el tipo de cirugía y los antecedentes. Para su identificación se utiliza el método para la evaluación de la confusión (Confusion Assessment Method [CAM])37 o su adaptación en aquellos pacientes en UCI o con ventilación mecánica38. Una vez establecido el diagnóstico de delirium (hipoactivo, hiperactivo o mixto), la instauración del tratamiento no farmacológico y el uso de antipsicóticos, en dosis optimas, disminuirá las complicaciones asociadas (mayor costo y estancia hospitalaria, institucionalización, mortalidad, etc.). Con buenos resultados se ha evaluado el uso de agonistas alfa 2 (dexmedetomedina) para disminuir la incidencia del delirium39. Es importante señalar que la identificación del delirium reduce la incidencia, pero no la duración en quienes está presente40.
El tamizaje de depresión se puede realizar con la escala de depresión geriátrica (Geriatric Depression Scale de Yesavage [GDS])41 en su versión validada en español de 15 ítems42 o el cuestionario ENASEM43; en el caso de pacientes ya diagnosticados se debe conocer el tratamiento farmacológico actual, y considerar riesgos y beneficios de la suspensión del medicamento y el reinicio en el posoperatorio de la terapia farmacológica para disminuir los riesgos asociados a la falta de tratamiento (tiempo de recuperación, uso de cuidados de la salud).
La identificación de deterioro cognitivo requiere el empleo de diferentes herramientas de escrutinio, no de diagnóstico: examen cognitivo breve (Mini Mental State Evaluation [MMSE]), evaluación cognitiva Montreal (Montreal Cognitive Assessment [MoCA]) o el MiniCog44-48. La presencia de deterioro cognitivo es un factor de riesgo para el desarrollo de disfunción cognitiva posoperatoria que se puede presentar durante semanas a meses posterior a la hospitalización, incrementa el riesgo de complicaciones, mortalidad, discapacidad, jubilación anticipada, dependencia de la seguridad social, e incrementa el riesgo de delirium.
Conocer si el paciente presenta insomnio y en su caso darle tratamiento, disminuye de forma considerable la presencia de delirium en el posoperatorio.
Fragilidad
La fragilidad tiene una prevalencia en México del 15%49. Es un síndrome clínico resultado de alteraciones multisistémicas, caracterizado por un incremento en la vulnerabilidad y discapacidad50; en consecuencia, eleva la mortalidad posoperatoria.
La definición descrita por Linda Fried y cols.51 incluye la pérdida de peso, autopercepción de cansancio, debilidad muscular, lentitud de la marcha y pobre actividad física; sin embargo, se han utilizado otras herramientas para identificarla52-54, Robinson y cols., desarrolló una prueba de tamizaje que utiliza variables obtenidas en la valoración preoperatoria: deterioro cognitivo, desnutrición, caídas, hematocrito, dependencia funcional y número de comorbilidades como predictores de mortalidad posoperatoria e institucionalización a 6 meses después del evento quirúrgico (Tabla 6)55.
Tabla 6 Riesgo geriátrico55
Polifarmacia
La polifarmacia es un problema significativo y complejo que afecta a más de 40% de la población geriátrica. El historial preciso de la medicación puede ser difícil de obtener, pero debe incluir medicamentos de libre prescripción y medicina herbolaria o naturista. Los cambios fisiológicos del envejecimiento predisponen a los adultos mayores a eventos adversos a fármacos. Como mínimo, los medicamentos con propiedades anticolinérgicas significativas deben ser reconocidos y evitados en el período perioperatorio56. Existen diferentes guías para evaluar la adecuada prescripción, las cuales no son excluyentes y deben considerarse como complementarias57-59.
En la Tabla 7 se presenta un ejemplo de la valoración preoperatoria, donde se podrá plasmar la información que se obtiene de la persona, el tipo de cirugía y los parámetros clínicos obtenidos de las diferentes pruebas que se realicen, así como los resultados de laboratorio y gabinete que hayan solicitado. Se incluye un espacio en blanco para las recomendaciones que en su momento deban de hacerse al equipo quirúrgico o anestésico; las mismas irán desde el tipo de anestesia de acuerdo con el riesgo que se obtenga, la prevención de problemas tromboembólicos, hasta la utilidad de la presión positiva continua en la vía respiratoria (continuous positive airway pressure [CPAP]) posterior a la anestesia en recuperación para aquellos con apnea del sueño, el manejo de medicamentos analgésicos, el empleo limitado de medicamentos con efectos anticolinérgicos, la prevención del delirium, en fin, todas aquellas pautas que deberán ponerse en práctica para llevar a buen término el periodo posoperatorio y que el adulto mayor tenga oportunidad de iniciar un período de rehabilitación en las mejores condiciones posibles.
Tabla 7 Formulario de evaluación preoperatoria para el adulto mayor
| Nombre:_____________________________________ Edad:___ años Género:___ Diagnóstico quirúrgico:______________________ Cirugía: Urgente____ Electiva____ Peso:___ kg Talla:___ m IMC:___ kg/m2 Cirugía programada:______ Alergias:______ Riesgo por procedimiento: Bajo___ Medio___ Alto___ Tratamiento actual:_________ | ||
| Riesgo cardiovascular | Recomendaciones | |
| Goldman: I II III IV Detsky: I II III IV Condición cardiaca inestable: No___ Sí___ Capacidad funcional: ___ equivalentes metabólicos Electrocardiograma: Ritmo:_____ FC (lpm):_____ PR (ms):_____ QRS:_____ Bloqueos: No___ Sí ___ ___________________________________ Isquemia: No___ Sí ___ ___________________________________ Necrosis: No___ Sí ___ ____________________________________ Alteraciones del ST: No___ Sí___ ___________________________ |
||
| Riesgo pulmonar | ||
| Tabaquismo/biomasa: No___ Sí ___ índice tabáquico:___ Neumopatía crónica/Asma: No___ Sí___ O2 suplementario: No___ Sí___ Rx tórax: Normal____ Anormal____________________________ Espirometría:___________________________________________ | ||
| Riesgo renal | ||
| Enfermedad renal crónica: No___ Sí___ TFG:______ ml/min CKD-EPI (Cr) Cockroft-Gault Cistatina C Cr:_____ Urea:_____ BUN:_____ Na:_____ K:_____ Cl:_____ CO2:_____ | ||
| Riesgo gastrointestinal | ||
| Constipación: No___ Sí___ Insuficiencia hepática crónica: No___ Sí___ Child-Pugh:______ Alb:____ AST:_____ ALT:_____ GGT:_____ BT:_____ DB:_____ DHL:_____ FA:_____ | ||
| Riesgo endocrino/metabólico | ||
| Diabetes mellitus: No___ Sí___ HbA1c:_____________ Hipotiroidismo: No___ Sí___ TSH:___ Dislipidemia: No___ Sí___ Triglicéridos:_____ Colesterol T:_____ | ||
| Riesgo anestésico | ||
| Anestesia: Regional - Epidural - General ASA: I - II - III - IV - V -VI | ||
| Riesgo hematológico | ||
| Anemia: No___ Sí___ Polictemia: No___ Sí___ Ácido acetilsalicílico: No__ Sí__ Anticuagulación oral: No__ Sí__ Leu:____ Hb:___ VCM:___ HCM:___ Linf:___ Plaq:___ TT:___ TP:___ INR:___TTPa:___ Ivy:___ | ||
| Riesgo geriátrico | ||
| MNA: Normal Riesgo Desnutrición Dependencia AVD: Katz:___ Barthel:___ Lawton:___ Fragilidad: No___ Sí ___/5 Caídas: No___ Sí___ Depresión: No___ Sí___ GDS___/5 Deterioro cognitivo: No___ Sí___ MoCA ___/30 MMSE___/30 Delirium: No___ Sí___ CAM___/4 Insomnio: No___ Sí___ Velocidad de la marcha: 6 metros ___segundos Circunferencia de pantorrilla:___ cm | ||
Alb: albúmina; ALT: alanino; ASA: American Society Anesthesiologists; AST: aspartato aminotransferasa; AVD: actividades de la vida diaria; BD: Bilirrubina directa; BT: bilirrubina total; BUN: nitrógeno ureico en sangre; CAM: Confussion Assessment Method; Cl: cloro; CO2: dióxido de carbono; Cr: cromo; DHL: desidrogenasa láctica; FA: fostafasa alcalina; FC: frecuencia cardíaca; GDS: Geriatric Depression Scale; GGT: gammaglutamiltransferasa; Hb: hemoglobina; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HCM: hemoglobina corpuscular media; IMC: índice de masa corporal; INR: international normalized ratio; K: potasio; Leu: leucocitos; Linf: linfocitos; lpm: latidos por minuto; MMSE: Mini-mental state examination; MNA: Mini Nutritional Assessment; MoCA: Montreal Cognitive Assessment; Na: sodio; O2: oxígeno; Plaq: plaquetas; Rx: radiografía; TFG: tasa de filtración glomerular; TP: tiempo de protrombina; TSH: hormona tiroestimulante; TT: tiempo de trombina; TTPa: tiempo parcial de tromboplastina; VCM: Volumen corpuscular medio.
CONCLUSIONES
El envejecimiento de la población implica una mayor necesidad de tratamiento quirúrgico en el adulto mayor. Los cirujanos, internistas, anestesiólogos, geriatras, nutriólogos y rehabilitadores implicados en la atención de este grupo de pacientes deben tener el conocimiento adecuado para no limitar el acceso a procedimientos quirúrgicos solo por motivo de la edad. La valoración preoperatoria del adulto mayor debe ser exhaustiva para identificar todas las comorbilidades, así como los principales síndromes geriátricos que impactarían en la recuperación posquirúrgica y favorecerían la reintegración del adulto mayor a la comunidad en las mejores condiciones clínicas y el menor tiempo posible.
