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ANTECEDENTES
Aun a pesar de los años trascurridos desde la aparición del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no se ha conseguido determinar con exactitud porqué algunos hijos de madres VIH (+) se infectan y otros no; se han identificado factores que aumentan el riesgo y estrategias preventivas que disminuyen la tasa de trasmisión.1-9
El riesgo de trasmisión antes o durante el parto, sin intervención alguna, es de 15-25%; cuando se da lactancia aumenta 5-20%, lo que eleva el riesgo total a 20-45%.10 Este riesgo puede reducirse a menos de 2% con una combinación de cesárea electiva, profilaxis antirretroviral a la embarazada y al neonato, y la supresión de la lactancia materna.10
El riesgo también se incrementa por factores maternos (carga viral alta y recuento bajo de CD4+), parto vaginal y nacimiento pretérmino. La lactancia tiene un riesgo acumulativo, cuanto más tiempo se amamanta mayor es el riesgo de trasmisión.9
El objetivo de este estudio consistió en determinar la incidencia de la infección por VIH en mujeres embarazadas atendidas en el Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima, Perú (2007-2016).
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo efectuado en mujeres embarazadas atendidas en el Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima, Perú, entre 2007-2016, que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: a) haber completado el algoritmo nacional de pruebas diagnósticas, vigente al momento de la atención;11b) tener diagnóstico definitivo de infección por VIH, sin antecedente de este diagnóstico en algún otro establecimiento público o privado; c) haber concluido el embarazo en parto con recién nacido vivo. Criterios de exclusión: a) no haber completado el algoritmo diagnóstico nacional; b) tener diagnóstico previo definitivo de infección por VIH.
Todas las pacientes se atendieron en el servicio de Emergencia o en la Unidad de Medicina Preventiva, donde se les aplicaron las pruebas de tamizaje y sólo en caso de resultar reactivas se utilizaron las confirmatorias, cuyos resultados prevalecieron en caso de discordancia:11
Pruebas de tamizaje: de alta sensibilidad,12 y buena especificidad;13 su reactividad sólo implicó un diagnóstico presuntivo, que se corroboró con las pruebas confirmatorias.14 Se aplicaron dos pruebas:
Pruebas rápidas: se utilizó la inmunocromatografía en embarazadas en trabajo de parto que acudieron al servicio de Emergencias sin conocer su estado serológico. Como su sensibilidad era comparable con el ELISA, un resultado no reactivo se consideró equivalente,14 pero de especificidad menor,15,16 un resultado reactivo se comprobó con ELISA.
ELISA: para el control prenatal de las embarazadas que concurrieron a la Unidad de Medicina Preventiva se utilizó una prueba de cuarta generación (anticuerpos-antígeno p24) con una sensibilidad cercana al 100%,14 y especificidad de 99.5%, superior a las pruebas rápidas, pero inferior a las confirmatorias.
Se consideró definidamente caso reactivo 2,17 a la obtención de tal resultado en dos muestras sanguíneas distintas. La segunda se remitió al Instituto Nacional de Salud, donde se efectuaron las pruebas confirmatorias.
Se utilizaron dos tipos de pruebas confirmatorias:
IFI (inmunofluorescencia indirecta): con sensibilidad y especificidad similares al western blot, pero menos costosa, con menor tiempo de ejecución y técnica más simple.18 Fue el ensayo de primera línea y actualmente constituye 95% de las confirmaciones a nivel nacional.
El resultado positivo significó diagnóstico definitivo; el negativo, en general, también fue definitivo, excepto en los casos donde hubo evidencia de exposición reciente o reiterada a esta infección, en tales circunstancias se repitió el ensayo luego de tres y seis meses, respectivamente; un resultado indeterminado obligó a recurrir al western blot.18
Western blot: se utilizó para corroborar los resultados indeterminados de la IFI 18. Aunque sus criterios de interpretación no están unificados entre la OMS, Centers for Disease Control (CDC) y la Cruz Roja Americana,4,19 el Perú utiliza los del CDC.
El resultado positivo significó diagnóstico definitivo, el negativo se interpretó de manera análogo a la inmunofluorescencia indirecta y el indeterminado requirió repetir la prueba después de tres y seis meses.2,4,19 Si después de ese lapso la indeterminación persistía, se consideró muy poco factible que se tratara de una genuina infección por el VIH.14
En el análisis de datos se midió la incidencia de VIH según la tendencia anual (IC95%), se aplicó la correlación de Pearson y la prueba de χ2 que compara las características del perfil de incidencia, con una significación de 0.05. Se utilizó el programa SPSS versión 22.
RESULTADOS
En el periodo de estudio se tamizaron 113,258 embarazadas que cumplieron con los criterios establecidos, de ellas 331 tuvieron diagnóstico confirmado de infección por VIH, lo que significa una incidencia de 2.91 por mil embarazadas tamizadas, de 3.87 (2014) a 1.87% (2009) (Cuadro 1). La incidencia anual fue errática, sin mostrar una tendencia definida, excepto entre 2014-2016, en que se observó una disminución. Figura 1
Cuadro 1 Incidencia de VIH confirmado en embarazadas (2007-2016)
| Año | Embarazadas tamizadas | Embarazada con VIH confirmado | Incidencia de VIH confirmado por cada mil embarazadas tamizadas | IC95% |
|---|---|---|---|---|
| 2007 | 18178 | 68 | 3.74 | 2.83 - 4.66 |
| 2008 | 15609 | 36 | 2.31 | 1.52 - 3.09 |
| 2009 | 10681 | 20 | 1.87 | 1.01 - 2.74 |
| 2010 | 10547 | 38 | 3.60 | 2.64 - 4.79 |
| 2011 | 9186 | 33 | 3.59 | 2.31 - 4.87 |
| 2012 | 10063 | 24 | 2.38 | 1.38 - 3.39 |
| 2013 | 9556 | 29 | 3.03 | 1.88 - 4.19 |
| 2014 | 6722 | 26 | 3.87 | 2.31 - 5.43 |
| 2015 | 11199 | 32 | 2.86 | 1.82 - 3.89 |
| 2016 | 11517 | 24 | 2.08 | 1.21 - 2.96 |
Fuente: Instituto Nacional Materno Perinatal.
Fuente: Instituto Nacional Materno Perinatal.
Figura 1 Tendencia de incidencia de VIH confirmado en embarazadas (2007-2016).
Sólo se tamizó al 22.7% de las parejas de las embarazadas; es decir, entre 19.1 (2007) y 45.8% (2016) (Cuadro 2). Cuando se logró dicho tamizaje la seroconcordancia fue 10.3%, y la serodiscordancia 12.4%.
Cuadro 2 Frecuencia de parejas serodiscordantes, seroconcordantes y no tamizadas de embarazadas con VIH confirmado (2007-2016)
| Año | Pareja tamizada (%) | Serodiscordancia (%) | IC95% | Seroconcordancia (%) | IC95% |
|---|---|---|---|---|---|
| 2007 | 19.12 | 7.35 | 2.43-16.33 | 11.77 | 3.37-20.16 |
| 2008 | 30.56 | 11.11 | 3.11-26.06 | 19.44 | 5.13-33.76 |
| 2009 | 35 | 0 | 0 | 35.00 | 15.39-59.22 |
| 2010 | 23.68 | 7.89 | 1.66-21.38 | 15.79 | 2.88-28.69 |
| 2011 | 12.12 | 9.10 | 1.92-24.33 | 3.03 | 0.08-15.76 |
| 2012 | 12.5 | 4.17 | 0.11-21.12 | 8.33 | 1.026-26.99 |
| 2013 | 20.69 | 13.79 | 3.89-31.66 | 6.89 | 0.85-22.77 |
| 2014 | 11.54 | 7.69 | 0.946-25.13 | 3.85 | 0.10-19.64 |
| 2015 | 25 | 18.75 | 7.21-36.44 | 6.25 | 0.77-20.81 |
| 2016 | 45.83 | 25.00 | 9.77-46.71 | 20.83 | 7.13-42.15 |
| Total | 22.73 | 10.30 | 6.87-13.73 | 12.424 | 8.71-16.14 |
Fuente: Instituto Nacional Materno Perinatal.
La frecuencia de las parejas serodiscordantes fue mayor que la seroconcordancia a partir de 2011 (Figura 2). La tendencia de la frecuencia de seroconcordancia se correlacionó directamente con el porcentaje de parejas tamizadas e inversamente con la frecuencia de VIH confirmado de forma significativa (p < 0.05). Cuadro 3
Fuente: Instituto Nacional Materno Perinatal.
Figura 2 Comparación de tendencias según frecuencia de serodiscordancia, seroconcordancia y parejas de embarazadas con VIH confirmado (2007-2016).
Cuadro 3 Correlación entre seroconcordancia, serodiscordancia, parejas no tamizadas y VIH confirmado en embarazadas (2007-2016)
| Variable dependiente | Variable independiente | r | R2 | p |
|---|---|---|---|---|
| Frecuencia de seroconcordancia | ||||
| Frecuencia de VIH confirmado | -0.692 | 0.479 | 0.027 | |
| Frecuencia de pareja tamizada | 0.770 | 0.593 | 0.009 | |
| Frecuencia de serodiscordancia | -0.192 | 0.037 | 0.595 | |
| Frecuencia de serodiscordancia | ||||
| Frecuencia de VIH confirmado | -0.129 | 0.017 | 0.723 | |
| Frecuencia de pareja tamizada | 0.478 | 0.229 | 0.162 | |
| Frecuencia de seroconcordancia | -0.192 | 0.037 | 0.595 | |
| Frecuencia de pareja tamizada | ||||
| Frecuencia de VIH confirmado | -0.703 | 0.494 | 0.023 | |
| Frecuencia de serodiscordancia | 0.478 | 0.229 | 0.162 | |
| Frecuencia de seroconcordancia | 0.770 | 0.593 | 0.009 |
*r: coeficiente de correlación de Pearson
Fuente: Instituto Nacional Materno Perinatal.
Entre 2007-2016 el estado civil de las embarazadas con VIH confirmado fue mayoritariamente el de conviviente y madre soltera (76.4%) (Cuadro 4), que se asoció significativamente con la carencia de tamizaje de la pareja. Cuadro 5
Cuadro 4 Estado civil de las embarazadas con VIH confirmado (2007-2016)
| Año | VIH confirmado | Madres solteras y convivientes | Casadas | Divorciadas y separadas | Sin datos | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | n | % | ||
| 2007 | 68 | 55 | 80.88 | 9 | 13.24 | 2 | 2.9 | 2 | 2.94 |
| 2008 | 37 | 26 | 70.27 | 9 | 24.32 | 1 | 2.7 | 1 | 2.7 |
| 2009 | 20 | 13 | 65 | 4 | 20 | 1 | 5 | 2 | 10 |
| 2010 | 38 | 28 | 73.68 | 6 | 15.79 | 2 | 5.3 | 2 | 5.26 |
| 2011 | 33 | 26 | 78.79 | 4 | 12.12 | 1 | 3 | 2 | 6.06 |
| 2012 | 24 | 18 | 75 | 2 | 8.33 | 3 | 12.5 | 1 | 4.17 |
| 2013 | 29 | 22 | 75.86 | 2 | 6.9 | 2 | 6.9 | 3 | 10.34 |
| 2014 | 26 | 21 | 80.77 | 2 | 7.69 | 1 | 3.8 | 2 | 7.69 |
| 2015 | 32 | 25 | 78.13 | 4 | 12.5 | 0 | 0 | 3 | 9.38 |
| 2016 | 24 | 19 | 79.17 | 4 | 16.67 | 0 | 0 | 1 | 4.17 |
| Total | 331 | 253 | 76.43 | 46 | 13.90 | 13 | 3.9 | 19 | 5.74 |
Fuente: Instituto Nacional Materno Perinatal.
Cuadro 5 Asociación entre convivencia y condición de madre soltera y el tamizaje de parejas en embarazadas con VIH confirmado (2007-2016)
| Variable | Parejas no tamizadas | Parejas tamizadas | p (χ2) | RM (IC95%) |
|---|---|---|---|---|
| n = 257 | n = 75 | |||
| Madres solteras y convivientes | 213 (82.8%) | 40 (53.3%) | 0.0001 | 4.34 (2.48 - 7.61) |
Fuente: Instituto Nacional Materno Perinatal.
DISCUSIÓN
En la bibliografía peruana no se encontraron investigaciones análogas, circunstancia que impidió hacer comparaciones con nuestros hallazgos (Cuadro 1). El Ministerio de Salud del Perú no ha publicado oficialmente cifras de incidencia de VIH en embarazadas.
La tendencia errática de la curva de incidencia (Figura 1) puede deberse a diversos factores: la variabilidad de la población atendida en el Instituto Nacional Materno Perinatal (la dinámica migración interna,20 la modificación normativa del Seguro Integral de Salud, que incrementa o disminuye la demanda y su localización geográfica,21 etc.), la búsqueda de casos no activa 22 y la fluctuación de la condición económica y laboral de la población.22
Se observó una correlación inversa moderada entre la frecuencia de seroconcordancia y la frecuencia de VIH confirmado; es decir, que a mayor frecuencia de infección confirmada menor frecuencia de seroconcordancia (Cuadro 3). Se comprobó una correlación inversa alta entre la frecuencia de seroconcordancia y la frecuencia de parejas no tamizadas; es decir, que a mayor frecuencia de parejas no tamizadas disminuye la frecuencia de seroconcordancia; y una correlación directa moderada entre la frecuencia de parejas no tamizadas y la frecuencia de VIH confirmado. A mayor frecuencia de infección confirmada mayor frecuencia de parejas no tamizadas. Cuadro 3
Se encontró una consistente relación directamente proporcional entre el incremento del número de parejas masculinas tamizadas y la seroconcordancia.
La inasistencia de las parejas de las embarazadas infectadas está directamente vinculada con la inestabilidad de la relación de pareja que es, mayoritariamente, conviviente y madre soltera (76.4%) (Cuadro 5). En los varones convivientes fue de 84.5%, y en los casados de 26%. Al momento del diagnóstico más de 50% de las embarazadas ya no tenía vínculo con el padre del feto o neonato. El estudio de Tejada y colaboradores, efectuado en el Instituto Nacional Materno Perinatal entre 2004-2012, encontró una asociación significativa entre la unión civil inestable y la infección por VIH en embarazadas.23
En los Censos Nacionales de Población y Vivienda (2007), el Instituto Nacional de Estadística e Informática determinó que más de la mitad de las peruanas eran convivientes o madres solteras,24 ello hace probable que nuestro hallazgo pueda extrapolarse al resto del país.
El Instituto Nacional Materno Perinatal es el principal centro de referencia obstétrica del Perú. El bajo porcentaje de tamizaje de las parejas de embarazadas infectadas (22.7%) permite inferir que algo similar sucede en el resto del país, ello sería un factor adverso para el logro del punto 36 del plan de acciones trazadas por la Asamblea General de ONU (2016), que para el 2020 plantea que 90% de los infectados conozcan su estado serológico; que 90% de los diagnosticados accedan al tratamiento, y que 90% de los tratados logren la supresión viral.25
La serodiscordancia es un fenómeno más frecuente cuando la mujer es la infectada, ello tiene una explicación multifactorial: 1) la baja concentración del VIH (número de copias por mm3) en el fluido vaginal; 2) la menor proporción de linfocitos CD4 en este fluido, respecto de la sangre y semen. Así, la trasmisión de hombre a mujer es aproximadamente ocho veces más efectiva que de mujer a hombre;23) el subtipo B del grupo M del VIH-1 es el prevalente en nuestro país,2 y tiene una baja eficiencia de infección en las relaciones vaginales.
Para valorar la seroconcordancia y serodiscordancia deben considerarse:
Las pruebas diagnósticas se estandarizaron in vitro, lo que implica que no pueden reproducir las condiciones de la infección in vivo; ello constituye una limitante, aunque se ejecuten en las condiciones óptimas pueden obtenerse resultados que no coincidan con la realidad (falsos positivos 19 y falsos negativos).2,6,7
Las pruebas rápidas tienen resultados falsos positivos, sobre todo las que carecen de diagnóstico serológico al llegar al trabajo de parto, 26,27 lo que depende de la prevalencia de la infección en esta población.27
CONCLUSIONES
La incidencia de infección por VIH confirmado es errática: va de 1.87 a 3.87 por cada mil embarazadas tamizadas (2007-2016), valores no comparables porque no existen estudios nacionales análogos, ni publicaciones oficiales del Ministerio de Salud del Perú. El porcentaje de tamizaje de las parejas infectadas con el VIH fue bajo y se asocia con la inestabilidad de la unión (conviviente y madre soltera). Es necesario formular estrategias que incrementen el tamizaje de las parejas, en virtud de la alta frecuencia de inestabilidad de esa unión.
