Introducción

El diagnóstico del tumor en peritoneo se asocia con mal pronóstico, ya que es un signo de estadio avanzado, progresión de la enfermedad o recurrencia de numerosas enfermedades gastrointestinales o ginecológicas. La supervivencia media reportada es de 5.2 meses para cáncer colorrectal avanzado y 3.1 meses para el cáncer gástrico¹. El 60% de los casos de cáncer colorrectal en etapas Dukes C tendrán enfermedad recurrente², y la carcinomatosis peritoneal como único sitio representa un 25-35% de las recurrencias y es la causa más común de muerte, a pesar de que se ha demostrado que la carcinomatosis peritoneal no es necesariamente una condición terminal sin opciones de cura³.

El manejo establecido es quimioterapia sistémica paliativa, y se reserva la intervención quirúrgica solo con fines de paliación en casos de obstrucción y/o sangrado y no con fines de citorreducción de la enfermedad para mejor control y/o tratamiento con fines curativos⁴; solo en la patología oncológica ovárica la cirugía citorreductora tiene un papel determinante y pronóstico, y forma parte del tratamiento estándar⁵.

La cirugía citorreductora (CRS) más quimioterapia intraperitoneal con hipertermia (HIPEC) fue descrita en 1985 por Sugarbaker et al, que la propusieron como una opción innovadora para pacientes seleccionados con carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal^6,7. Se ha demostrado que los procedimientos con enfermedad residual tratada solo con cirugía son la causa de recurrencia en la mayoría de los pacientes, la eficacia del procedimiento llamado CRS con peritonectomía y quimioterapia intraperitoneal con hipertermia se ha probado en diferentes estudios clínicos, y se han establecido centros de tratamiento en diferentes países del mundo, entre ellos México, Italia, Países Bajos, Estados Unidos y Japón^4,5,8.

No obstante, la técnica no se ha popularizado en todo el mundo debido a que es un procedimiento complejo con resecciones extensas, multiviscerales, frecuentemente con más de dos anastomosis, quimioterapia en altas concentraciones, tiempos quirúrgicos muy largos, en ocasiones 10-14 h, y que la hipertermia acentúa los desequilibrios hidroelectrolíticos, lo que condiciona elevadas tasas de morbilidad y mortalidad (tabla 1)^9,10. Las concentraciones intraperitoneales frente a las concentraciones plasmáticas de los diferentes agentes de quimioterapia varían de 18 a 20 veces. Se reporta una mayor concentración intraperitoneal. En algunos casos, desde 120-1,000 veces mayor para taxanos y paclitaxel respectivamente, debido a la baja absorción a través del peritoneo¹¹, a lo que se agregan los efectos citotóxicos directos y sinérgicos de la hipertermia, como desnaturalización proteica, inducción de la apoptosis e inhibición de la angiogénesis^12-14.

Tabla 1 Tasas de morbilidad y mortalidad después de la cirugía citorreductora más quimioterapia hipertérmica intraperitoneal 

Material y métodos

Se incluyó a los pacientes con carcinomatosis peritoneal (CP) que cumplían los criterios señalados dentro del protocolo y aprobados por los comités científico y de bioética de la institución, previa firma de consentimiento informado, en el periodo comprendido de enero de 2007 a enero de 2012. Los criterios de inclusión de los pacientes fueron los siguientes:

Figura 1 Índice de carcinomatosis peritoneal. Se atribuye una puntuación según el tamaño del implante, y al final se suma; el más alto es de 39 puntos y el máximo permitido es de 20 para una citorreducción óptima. 

Resultados

De enero de 2007 a enero de 2012, se sometieron al procedimiento 39 pacientes (30 mujeres y 9 varones) con histologías de cáncer colorrectal (n = 14), de ovario (n = 14), seudomixoma peritoneal (n = 6), de apéndice (n = 3) y carcinomatosis por cáncer gástrico (n = 2). La mediana de edad encontrada fue de 55.4 años. El tiempo del procedimiento quirúrgico fue una media de 7.06 (5-10) h. El promedio de sangrado fue 938.88 (100-3,700) ml (tabla 2).

Tabla 2 Características generales 

El 67% de los casos (26/39) ingresaron a la unidad de terapia intensiva (UTI). De los 39 pacientes, 19 sufrieron complicaciones, principalmente apertura diafragmática (6 casos), fístula enterocutánea (3 casos) e insuficiencia renal (3 casos) (tabla 3). Ocurrieron 2 defunciones, una por sangrado y una por tromboembolia pulmonar.

Tabla 3 Complicaciones 

La supervivencia global fue de 28 meses; la de los pacientes con menos de 20 puntos fue 32 meses y la de aquellos con más de 20 puntos, 21 meses. El promedio del periodo libre de enfermedad fue de 10 meses.

En el seguimiento en enero de 2012, el 49% (19 casos) estaban vivos y sin evidencia de enfermedad, 13 casos (33%) se encontraban con actividad tumoral; 4 casos (10%), perdidos sin actividad tumoral en su última visita, y 3 pacientes (8%) habían muerto sin actividad tumoral.

Discusión

En los tumores de origen intraabdominal, la CP se considera la principal causa de muerte, con opciones de tratamientos solo paliativos a pesar de que se ha demostrado que no es siempre una condición terminal sin opción de tratamiento o cura^3,6. La innovación descrita por Sugarbaker para el tratamiento de esta entidad ha mejorado en los últimos años no solo la calidad de vida, sino la supervivencia de los pacientes. Sus requerimientos son un personal altamente especializado, infraestructura y apoyo tecnológico para disminuir la morbilidad, factores que han influido en todo el mundo en el poco interés en aprender y realizar dicho abordaje^6,7. En nuestra serie, la morbilidad fue del 43% y la mortalidad, el 5%; se ha descrito que ambas son directamente proporcionales a la experiencia que tenga el grupo quirúrgico, y en algunas series se ha reportado que 130 es el número de procedimientos que es necesario realizar para considerarse expertos en citorreducción + HIPEC. La literatura señala una morbilidad entre el 31 y el 65% y una mortalidad de 0 al 11% e incluso el 19%^8-12(tabla 3).

En nuestra serie se reporta una morbilidad elevada respecto a otras series^1,2,13-16, que puede estar condicionada en parte por intervenirse a pacientes con ICP > 20 puntos, lo que a su vez requiere resecciones más amplias y, por lo tanto, conllevan más tiempo quirúrgico, sangrado, estancia en UTI, resecciones multiviscerales y anastomosis.

Asimismo la identificación de factores de riesgo de incremento de la morbilidad es también crucial para mejorar los resultados. Yan et al, en el consenso del manejo de las enfermedades de la superficie peritoneal de 2008¹⁷, y Deraco et al para el manejo de mesotelioma en 2008¹⁸ actualizaron lo previamente publicado por Sugarbaker et al en 2003 y coincidieron en lo estricto de los criterios de selección como requisitos indispensables para mejorar los resultados y la superviviencia; establecieron los estudios esenciales, específicos y adicionales para cada tumor, así como las limitantes y contraindicaciones del procedimiento (tabla 4), debido a que antes de 2008 no se tenía estandarizado aún que solo los pacientes con ICP < 20 puntos son los que más se benefician de recibir HIPEC, salvo los pacientes con seudomixoma peritoneal, los únicos a los que no se aplica dicha medida.

En nuestro estudio¹⁹, se debe destacar que 17 pacientes (44%) tuvieron un ICP > 20, 6 de ellos presentaban seudomixoma peritoneal y solo se incluyó inicialmente a 11 pacientes con otras enfermedades e ICP > 20.

Los tratamientos convencionales de soporte médico, cirugía paliativa y quimioterapia sistémica no son suficiente manejo para un grupo de pacientes con carcinomatosis, y por ello Pestieau y Sugarbaker propusieron en 1982 los procedimientos llamados peritonectomías y CRS con el fin de eliminar la enfermedad macroscópica y tratar con quimioterapia intraperitoneal la enfermedad residual microscópica²⁰. Finalmente, los efectos sinérgicos de la hipertermia^21,22más la quimioterapia, en este caso mitomicina C y cisplatino, representan la razón de este abordaje. Está demostrado el beneficio en la sobrevida de pacientes muy seleccionados con CP^7,11,14. Verwaal et al²³ en 2003 realizaron el primer estudio aleatorizado de comparación en carcinomatosis de cáncer colorrectal, y se reportó una sobrevida media de 23 meses con CRS e HIPEC frente a 12.6 meses en pacientes tratados con quimioterapia sistémica con fluorouracilo/leucovorina. Elias et al²⁴, en un estudio retrospectivo de 2009, reportaron 23.9 meses para el manejo sistémico frente a 62.7 meses con la CRS más HIPEC. En nuestro estudio se reportan 28 meses de sobrevida global, pero se debe notar que esta sobrevida se ve afectada por afecciones de mal pronóstico como el cáncer gástrico, del que se incluyeron 2 casos, y a la vez se beneficia con enfermedades de mejor pronóstico, como el seudomixoma y el cáncer de apéndice. Consideramos que, a pesar de la complejidad del procedimiento y la alta morbilidad, el beneficio recibido es superior que con la mejor terapia sistémica en cualquiera de las enfermedades incluidas, como demostraron Franko et al²⁵, con sobrevida de 34.7 meses para la CRS más HIPEC frente a 16.8 en el grupo de quimioterapia sistémica con agentes biológicos^26-32.

Conclusiones

Nuestro estudio demuestra que una adecuada selección de pacientes y un procedimiento uniforme y ordenado de CRS más HIPEC hacen factible el procedimiento y resulta de be-neficio para los pacientes. El procedimiento es de baja mortalidad y alta morbilidad. Los resultados obtenidos con este tratamiento demuestran que se puede lograr una mejora en la sobrevida, mayor que la alcanzada aun con los mejores manejos con quimioterapia sistémica, según lo reportado en la literatura. Al superar la curva de aprendizaje del procedi-miento, se espera reducir la morbilidad y lograr una mayor supervivencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.