Introducción

El proceso enfermero (PE) representa el eje metodológico fundamental de enfermería para brindar cuidados, este ha evolucionado a una tercera generación, cuyo enfoque recae en los resultados, los esperados y los obtenidos finalmente y su relación con el problema del individuo, todo ello sustentado en evidencia científica estandarizada; actualmente se consideran así a las taxonomías de la North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA-I), la Nursing Outcomes Classification (NOC) y la Nursing Interventions Classification (NIC), las cuales se han convertido en lenguajes propios de la disciplina, que son reconocidos y aceptados internacionalmente¹. Bajo esta óptica, el siguiente escrito tiene como objetivo describir las particularidades que llevaron al desarrollo de esta fase y las anteriores generaciones del PE, se hace un recuento en cada generación, de la visión con la que se concebía a la enfermería desde los paradigmas propuestos por Kerouac, la evolución del metaparadigma en contraste con esta visión y la transformación de las etapas de dicha metodología, para finalmente referir el enfoque particular de cada una.

Desarrollo

Cada disciplina establece su actuar a través de la aplicación del método científico en su campo de trabajo, dicho método está sujeto a cambios por la adopción de nuevos paradigmas, es decir "visiones que se convierten en productos científicos universalmente aceptados" que permanecen cierto periodo y suministran a una comunidad de problemas y soluciones, según lo establecido por el filósofo Kuhn²; conforme a lo anterior, Kerouak señala que en el caso de enfermería se ha transitado por tres paradigmas que han configurado este actuar, el paradigma de categorización (1860-1950), el de integración (1950-1975) y finalmente el de transformación (a partir de 1975)³, cada uno de ellos implicó un cambio en la concepción del metaparadigma de enfermería y ha fomentado la estructuración de su metodología, así como de su enfoque en tres generaciones.

Primera generación del proceso enfermero

La primera generación del PE se desarrolló a finales del paradigma de categorización, entre los años de 1950 y 1970⁴, se retoman las orientaciones de dicho paradigma, una de ellas, se centró en la salud pública y la otra en la enfermedad. La orientación dirigida a la salud pública se caracterizó por la necesidad de aplicar principios de higiene en el entorno, el principal hacer de enfermería se basaba en proporcionar al individuo un "entorno favorable" que promoviera la restauración o mantenimiento de la salud, principios que ya estaban presentes desde Nightingale quien posterior a la guerra de Crimea en Inglaterra determinó que un entorno provisto de aire fresco, limpieza, luz, agua pura, tranquilidad y dieta adecuada eran factores que mejoraban el entorno y por ende la salubridad. En tal contexto el metaparadigma de enfermería consideraba a la persona como un ser capaz de modificar por sí mismo su entorno, al entorno como aquellos elementos ajenos a la persona que podían servir para la recuperación y prevención de la enfermedad, a la salud que involucra la voluntad que el individuo debía de poner a disposición del entorno, para que este provocara un efecto de curación y finalmente el cuidado era considerado como las intervenciones realizadas por enfermería, las cuales eran aprendidas de los médicos, para proporcionar un entorno adecuado que permitiera recuperar la salud⁵. Por su parte, la orientación del paradigma de categorización dirigida a la enfermedad se estableció a finales del siglo XIX, el hacer de la enfermería se enfocaba en el problema específico del individuo, puesto que este era visto como alguien que se desenvolvía de manera independiente en su entorno, en la sociedad y en su cultura, la enfermedad se reducía a una "causa única", por tanto el metaparadigma de enfermería consideraba a la persona como un ser con múltiples partes que interactúan de manera simultánea, pero no entre sí, además de no ser capaz de realizar un autocuidado, el entorno podía ser manipulado o controlado y, no tenía relación alguna con la persona, la salud simplemente era la ausencia de la enfermedad y el cuidado era aquel proporcionado por personal de enfermería, quienes tenían habilidades que suplían los déficits del individuo.

De acuerdo al orden que se ha seguido, el inicio del desarrollo del PE se remonta al año de 1950, cuando un grupo de académicas-teóricas señalan la importancia de que la actuación de enfermería debía sustentarse científicamente para mantenerse como profesión y no guiarse únicamente por el método del médico^{6 7}, hacia 1955 Hall consideró por primera vez la actuación de enfermería como un "proceso", centrado en el cuidado de una serie de clientes durante 24 h al día, como parte de este se aplicaban conocimientos que permitían el desarrollo de planes de cuidados⁸. Con base en esto, con el paso del tiempo y las aportaciones de otras teóricas de enfermería se establecieron las primeras etapas de dicho proceso⁹. Hacia los años de 1959, 1961 y 1963 Jhonson, Orlando y Wiedenbach, cada uno en su momento, consideraron que este proceso constaba de tres etapas; valoración, planeación y ejecución, puesto que la enfermería identificaba la ayuda necesaria, la planeaba y la prestaba. Finalmente, en 1967 Yura y Walch describieron cuatro fases, agregan una a las ya mencionadas, al referir que se verificaban los resultados obtenidos (evaluación) por el mismo profesional de enfermería¹⁰. Este desarrollo hace evidente que esta generación del PE se dirigía al problema de salud específico y al proceso para resolverlo⁴, la competencia del personal se medía de acuerdo a la eficiencia con que se aplicaban cuidados que promovieran la recuperación del individuo bajo el mando médico, se producía así un reduccionismo en el juicio clínico al limitar a enfermería únicamente a la ejecución de un alto número de actividades, carentes en todo momento de un actuar basado en la prevención de enfermedades y la educación para la salud, puesto que se excluía de la recepción de cuidados a cualquier individuo que se encontrara cursando un proceso fisiológico normal.

Segunda generación del proceso enfermero

Los inicios de esta generación del PE se ubican en los años comprendidos entre 1970 y 1990, una vez transcurrido el paradigma de integración y comenzado el auge del paradigma de transformación. En este periodo enfermería debía considerar cómo se producía el fenómeno para poder comprenderlo y explicarlo, es así como el metaparadigma retoma a la persona como un ser integral formado por la suma de partes que en todo momento interactuaban entre sí, se reconoce que la persona buscaba mantener su salud y bienestar, el entorno suponía la interacción constante de diversas situaciones que rodean a la persona, así como la capacidad de la misma para adaptarse a esta, la salud perdió subordinación de la enfermedad y adquirió una identidad propia que la hacía un estado ideal de bienestar para el individuo y, finalmente, el cuidado se orientó por una visión "integral", puesto que se enfocaba en todas las dimensiones de la persona. En conclusión, el PE se ve establecido cuando Bloch en 1974, Roy en 1975, Mundinger y Jauronen en 1975, Aspinall en 1976 y algunos autores más, añadieron la etapa del diagnóstico al definir y justificar la existencia de un juicio clínico de enfermería que hacía explícito el problema existente; de ahí la conformación del PE con las cinco etapas que actualmente conocemos, por otra parte, las investigaciones en el ámbito de enfermería comienzan a elaborarse alrededor del objeto de cuidado y surgen los primeros modelos conceptuales del cuidado de enfermería que completan la formación de los profesionales, como los establecidos por Orem, Henderson, Peplau, King, Roy y Allen¹¹. Con las fases ya establecidas del PE se reveló el interés por comprender la naturaleza del diagnóstico, dado que este contempla el razonamiento clínico para emitir los mejores juicios, con el fin de guiar sus intervenciones^{12 13}. El PE se hace acreedor de diversas definiciones, sin embargo las propuestas por Marriner en 1983 y Alfaro en 1999¹⁴ continúan considerándose como relevantes al definirlo como la "aplicación de la resolución científica de problemas a los cuidados de enfermería" , o como un "método sistematizado de brindar cuidados humanistas centrados en resultados esperados de forma eficiente" . Enmarcado en los sucesos acontecidos durante estas fechas y con el evidente impacto de la globalización en las disciplinas, la segunda generación del proceso enfermero se caracterizó por centrarse en el diagnóstico, el razonamiento clínico y el actuar de enfermería con un enfoque hacia la persona¹⁵, también en esta fase se identifica la búsqueda de autonomía, puesto que esta no se limitaba a las acciones dependientes del médico y su educación se basaba en necesidades propias de la disciplina¹⁶. Sus bases se establecen en 1973 cuando el National Conference Group , un grupo de profesionales creado en la Primera Conferencia Nacional de Clasificación de Diagnósticos de Enfermería en San Luis, Misuri, EE. UU., muestra un alto interés respecto a estandarizar el lenguaje con base en los juicios clínicos emitidos por enfermería, de allí que otra característica fundamental de esta generación haya sido el inicio de los esfuerzos dirigidos a incorporar en esta metodología la creación de elementos estandarizados, para dar un orden al lenguaje de la disciplina con la creación de taxonomías que se enfocaran en la identificación de los juicios clínicos emitidos por los profesionales, así como de los principales cuidados e intervenciones aplicadas por estos mismos¹⁷.

Tercera generación del proceso enfermero

Desde hace poco más de dos décadas, Pesut y Herman propusieron la existencia de una tercera generación en el desarrollo del PE, resultado de los cambios en el paradigma y la consolidación del mismo método de enfermería en los sistemas de salud, en la sociedad y los medios educativos; en este sobresale, entre otras cosas, la importancia de ciertas habilidades metacognoscitivas en el profesional de enfermería¹⁸.

A partir de 1975 y como resultado de la interacción de la ciencia de enfermería con el mundo se instaura el paradigma de transformación, el cual plantea que cada suceso del ámbito de enfermería es único e irrepetible, los cuidados dejan de considerarse producto empírico o necesidades ocasionales^{19 20} y se transforman en actividades altamente complejas por la constante interacción humana, la enfermería comienza a crear posibilidades de "desarrollo propio" para beneficiar a la persona bajo su cuidado²¹ y comienza a incursionar en procesos de investigación. En el metaparadigma; la persona es vista como un ser indisociable de su entorno, el cual es más que la simple suma de partes, posee un autovalor y autosentido de acuerdo a las experiencias vividas, al mismo tiempo que orienta su autocuidado según sus preferencias, el entorno por fin es considerado como "ilimitado" y está conformado por todo el universo que rodea a la persona, este mismo se torna en constante cambio, la salud deja de ser simplemente la comodidad y se convierte en un estado de bienestar y realización personal que va más allá de la ausencia de enfermedad, se torna como una experiencia de vida personal y finalmente, el cuidado adquiere una orientación innovadora guiada por conocimientos científicos resultante de las mismas investigaciones profesionales, además de que se basa en la comprensión y guía a la persona más allá de lo tangible; la enfermera(o) cuida, e identifica, de manera previa, procesos, problemas y establece resultados concretos que se esperarían en cada persona, además de contrastar sus intervenciones con estos mismos resultados.

Dadas las condiciones que anteceden, Pesut señala que la tercera generación del PE se desarrolla una vez instaurado por completo dicho paradigma, a partir del año de 1990²². La implementación de dicha generación al brindar cuidados supone la enorme capacidad del profesional de enfermería para aplicar habilidades críticas, metacognoscitivas y de pensamiento crítico, que de acuerdo con Alfaro²³ suponen una mayor complejidad, puesto que desarrollarlas implica pensar cuidadosamente en los beneficios obtenidos al enfocar el cuidado en los resultados de enfermería actuales, los esperados y los obtenidos realmente.

Este énfasis de la tercera generación del PE en los "resultados" surgió con el interés de las instituciones de salud y educativas de identificar y medir los resultados de los pacientes influenciados por el cuidado de enfermería. Al ser presentados específicamente como resultados, adquieren una amplia gama de conceptos o variables que pueden medirse en cualquier punto a lo largo de un periodo, de cualquier forma, desde lo más negativo a lo más positivo, reflejan concepciones, condiciones, o conductas reales que puede adoptar el individuo, familia, grupo o comunidad, a diferencia de los "objetivos" que planteaban alcanzarse en la primera y segunda generación del PE, los cuales se limitaban a que se cumpliera o no el mejoramiento en el estado de salud, históricamente la (el) enfermera (o) únicamente había escrito declaraciones de objetivos que deseaba lograr con sus pacientes y, quedaba muy lejos de saber cuán próximo o lejano estaba de alcanzar cierto impacto deseado en estos²⁴.

El enfoque en el resultado actual, el esperado y el obtenido desarrollados en esta generación, establece una pauta para seguir los cambios en el estado de salud del paciente de manera objetiva o, en su defecto el mantenimiento del mismo después de cierto periodo. La ausencia de cambio en estos resultados brinda al PE de esta generación, la pauta para abordar de distinta manera el problema que impregna al profesional de nuevos saberes en su disciplina con cada cambio. Actualmente enfermería al enfocarse en los resultados favorece el desarrollo de conocimientos propios y asegura la evolución de estándares de cuidados a medida que sus habilidades cognoscitivas aumentan.

Los lenguajes estandarizados de la práctica de enfermería planteados en la segunda generación del PE, por fin se ven consolidados, después de que han recorrido diversas fases: la elaboración de sus clasificaciones, la elaboración de sus taxonomías, su prueba y perfeccionamiento clínico; su uso y mantenimiento en medios hospitalarios y áulicos, como sistemas de clasificación de intervenciones en 1992 y diagnósticos de enfermería en 1994. Dado el enfoque de esta última generación en los resultados, pronto se comprendió que además de los diagnósticos y las intervenciones, también era necesaria la creación de una clasificación, que documentara los resultados en el paciente derivados de cada intervención, es así como finalmente en 1997 fue publicada la clasificación de resultados de enfermería. Conforme a las observaciones anteriores es evidente entonces que la característica fundamental de esta generación del PE sea el uso simultáneo de las taxonomías de enfermería NANDA-I, NOC y NIC, las cuales se han convertido en lenguajes reconocidos internacionalmente, que cumplen con criterios establecidos para considerarse como sistemas de clasificación que son aceptadas en el cuidado de enfermería, puesto que diversas instancias como la American Nurses Association , el Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms International , la National Library of Medicine en el metathesaurus for a unified medical language , la Joint Commission International, Committe for Nursing Practice Information Infraestructure , y el Systematized Nomenclature of Medicine las avalan²⁵.

En este mismo orden y dirección, se han postulado planteamientos metodológicos innovadores que permiten la vinculación de las taxonomías NANDA-I, NOC y NIC, sin perder el enfoque principal de esta generación del PE, tal es el caso de autores como Pesut con el Modelo de Análisis de Resultado del Estado Actual²⁶ y Rivas con el Modelo Integrativo Metodológico para el Cuidado Enfermero²⁷, quienes consideran que la efectividad de los resultados no puede ir desligada de los mismos diagnósticos e intervenciones planteadas, estos autores designan a sus planteamientos como meta-modelos, puesto que su estructura es compatible con cualquier modelo o teoría del cuidado de enfermería, al mismo tiempo que abandonan la perspectiva de resolver problemas paso a paso, para en su lugar fomentar habilidades metacognoscitivas al considerar un conjunto de problemas al mismo tiempo, con la necesidad de discernir cuál de ellos es el más importante, esto coloca al profesional de cualquier grado académico o laboral a enfrentar una serie de circunstancias que no guardan un orden lineal como el abordado en las aulas, sino que más bien representa un estado de cambio constante y cíclico²⁸ como los encontrados en las áreas de asistencia de salud.

Conclusión

Hoy en día, es innegable el hecho de que todos los profesionales que incursionan en el PE de tercera generación brindan cuidados innovadores a la salud de otras personas, de forma activa y explícita, formulan juicios clínicos, deliberan cómo obtener los mejores resultados y los cuidados específicos para alcanzar cada uno de estos, todo ello con base en taxonomías para la estandarización del cuidado, implementarlo sin duda alguna impone la innegable capacidad de aplicar y desarrollar habilidades críticas, metacognoscitivas y de pensamiento crítico, en esta dirección, es conveniente señalar que comienza a permear su aplicación en las instituciones de salud y educativas en México, como estrategia para medir los resultados en los pacientes influenciados por el cuidado de enfermería.

Responsabilidades éticas

Financiamiento

Ninguno.

Conflicto de intereses

Las autoras declaran no tener conflicto de intereses.