Tipos y clasificación de insulina

La DM2 se produce por una alteración fisiológica del metabolismo de la glucosa asociado a la secreción y a la acción deficiente de la hormona insulina sobre el tejido adiposo conformado por sustancias como la leptina, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) y resistina, cuya presencia ha permitido establecer al tejido adiposo como un factor clave en la patogénesis y expresión genética. Estas interacciones entre los genes asociados a la insulina y las disfunciones β pancreáticas se expresan en la mayoría de los casos en entornos obesogénicos caracterizados por comportamientos sedentarios, excesivo consumo de azúcares y ácidos grasos que pueden preceder en años a la aparición de DM2^11-13.

La insulina es el medicamento con mayor experiencia clínica utilizado para el tratamiento de la DM2 por medio de la denominada insulinoterapia^14,15, la cual consiste en la administración de insulina farmacológica generada a partir de una recombinación en la secuencia de ADN que da lugar a los denominados análogos de insulina. Su uso busca imitar la acción de la insulina natural y se caracteriza por presentar múltiples perfiles farmacológicos según su acción y composición; son clasificados como ultrarrápido, rápido, intermedio y ultralento. Además de las presentaciones de insulina premezclada e inhalatoria (Tabla 1)^16-21.

Estos análogos de insulina poseen diversos usos en función de su tiempo de acción; por ejemplo, los análogos de acción ultrarrápida y rápida (Aspart, Glulisina y Lispro) son utilizados antes, durante o después de las comidas como método de control para la glucosa postprandial, pues son de rápida absorción y pico de concentración elevado de rápida desaparición^16,17. Los análogos de acción intermedia se aplican para controlar niveles basales de insulina antes de una ingesta alimentaria, estos tienen mayor tiempo de duración y periodo de absorción lento en comparación con los dos análogos anteriores. Por último, los análogos de acción ultralenta (Detemir, Glargina y Degludec) se administran cada 24 h con la intención de reducir los efectos secundarios de la DM2, permitiendo un mejor control de la glucosa sanguínea, producto de las concentraciones sin picos y una acción similar a la secreción fisiológica de insulina, caracterizada por secreciones basales constantes y niveles estables durante la mayor parte del día^16,18-20,22.

En las últimas décadas se han desarrollado nuevos análogos entre los que se destacan las premezclas e inhalatorios de insulina. Las primeras surgen de una combinación entre análogos de acción basal con análogos de acción prandial, usados principalmente en pacientes que rechazan > 2 inyecciones diarias y no poseen flexibilidad horaria para comer; sin embargo, estas premezclas no pueden mantener su efecto si se altera las dosis. Por tanto, algunos análogos premezclados nunca deben combinarse debido a los diferentes pH (Glargina, Detemir, Degludec y Lispro), mientras que la insulina regular y Protamina Neutra de Hagedorn (NPH) sí permiten una combinación segura en la misma jeringa^16,18-21.

Por otro lado, los análogos inhalatorios (Afrezza®) surgen como alternativa a los análogos inyectables, siendo su principal característica la acción rápida y baja biodisponibilidad utilizada al comienzo de una comida para lograr un mejor control posprandial y posterior estado de hipoglucemia. No obstante, su uso aún es limitado debido a algunos efectos adversos como la hipoglucemia y anticuerpos contra la insulina reportados en ciertas poblaciones^16,18-21.

Sitio de la inyección y posibles complicaciones

Existen pocas directrices que permiten a los profesionales de la atención primaria gestionar la insulinoterapia, pues la técnica de aplicación es un elemento fundamental para el control de la DM2 desde su diagnóstico^23,24. En este sentido, algunos trabajos plantean una serie de consideraciones previas relacionadas a la administración de la insulina subcutánea, entre los que destacan²⁴ zona de punción, seguridad de la zona de punción y uso de pliegue cutáneo, como se describen a continuación:

En cuanto a la acción de las insulinas tradicionales, los análogos de acción rápida (Aspart, Lispro y Glulisina) plantean una absorción más eficaz a nivel de zona abdominal en comparación con brazos o muslos; en estas últimas zonas los análogos de NPH son los más ampliamente recomendados. No obstante, el desarrollo de nuevos análogos ha generado un paradigma diferente relacionado con una absorción similar sin importar la zona de inyección (abdomen, brazos y muslo) para análogos tanto de acción rápida como lenta²⁵. En este sentido, la existencia de diversos análogos y técnicas de inyección requiere de un aprendizaje transversal que involucra al paciente, familiares y personal de salud; siendo el conocimiento de la técnica de inyección, así como sus variables de absorción, el principal requisito de conocimiento para todo el personal de salud, en especial para el área de enfermería^23,24.

La evidencia sugiere un sistema de administración seguro considerando el uso de una aguja de 4 mm de longitud como el calibre más certero para atravesar la piel y penetrar el tejido subcutáneo en niños y adultos, independientemente de factores como la edad, sexo, etnia e índice de masa corporal (IMC). Además de una punción en ángulos de 45º o 90º respecto a la superficie de piel, incorporando un sistema de rotación de entre 0.5 cm a 1 cm por cada inyección en las diversas zonas de absorción; la suministración de la insulina debe ser lenta y la toma de un pliegue cutáneo debe hacerse solo cuando la superficie de piel y músculo sea menor o igual a la longitud de la aguja de inyección²³.

En este contexto, una administración de insulina recurrente en el mismo sitio de punción puede generar múltiples complicaciones de salud como: lipohipertrofia o lesiones engrosadas de características gomosas (presentes en aproximadamente 50 % de los pacientes con DM2), lipoatrofia o lesiones cicatrizales (desarrolladas solo en 1 % o 2 % de la población con DM2), y se aumenta el riesgo de desarrollar edema macular, cambios de peso ponderal, así como angioedema generalizado. La recomendación clínica en estos casos es prestar una especial atención a dichas patologías, pues han reportado una menor absorción de insulina que puede alcanzar hasta un 25 % en áreas estriadas, facilitando el desarrollo de cuadros de hiperglucemia o hipoglucemia severa (< 70 mg/dl)^26-32. Por esta razón, es fundamental que el personal de salud genere estrategias de inyección (secuenciación y rotación) considerando en las zonas del abdomen, muslo y antebrazo una separación de por lo menos 2 pulgadas de distancia del último lugar de puncionado, además de un dominio sobre las características de los análogos como su velocidad de absorción, conservación y almacenamiento, con el fin de evitar errores en la administración de insulina y mejorar el control de la DM2^32-36.

Esquemas de insulina

Como se ha expuesto previamente, al alterarse el equilibrio glucémico en el paciente con DM2, se generó una dependencia exógena de análogos, lo que dio lugar al desarrollo de esquemas y recomendaciones clínicas por parte de diversas organizaciones (Tabla 2, Figura 1)^37,38.

Fuente: Adaptación del trabajo de García³⁸

Figura 1 Esquema de insulina según recomendación ADA y EASD para pacientes DM2  

Estas recomendaciones permiten clasificar los diferentes esquemas según su método de acción en intensivos y móviles. El esquema de acción intensivo es un planteamiento agresivo que busca simular la secreción de insulina fisiológica por medio de una combinación de una o dos dosis de insulina basal con dos o tres dosis de insulina posprandial, a fin de mantener un riguroso control glucémico (< 7 % de HbA1c) y una mayor flexibilidad temporal relacionada con el contenido dietético de carbohidratos y el nivel de actividad física^39-41. Mientras, el esquema de acción móvil de insulina se ha fundamentado en una respuesta a estados hiperglucemiantes regulados a través del uso de insulinas de acción rápida, combinadas con insulinas de acción prolongada en protocolos no estandarizados que oscilan en porciones de 2/3 durante el día y 1/3 por la noche^41,42. Sin embargo, el uso del esquema móvil aún es controversial ya que algunas organizaciones recomiendan su uso a pesar de no tener evidencia de la disminución de eventos clínicos relacionados al control glucémico y manejo tardío de la hiperglucemia. Opuesto a lo anterior, la ADA no recomienda este esquema como método de rutina para el control glucémico, producto de las dificultades asociadas al manejo del régimen en torno a la medición y administración de insulina^7,43,44.

Fundamentos de elección y cálculo de dosis de insulina

La insulinoterapia en pacientes con DM2 se fundamenta inicialmente en insulina basal orientada al control de glucemia en ayuno⁴⁵. En este sentido, para el uso de análogos mezclados, la ADA recomienda dividir la dosis habitual de insulina basal administrando 2/3 de la dosis antes del desayuno y 1/3 restante antes de la cena, ajustando la dosis entre 1 Unidad a 2 Unidades (UI) o 10 % a 15 % una o dos veces por semana. El objetivo es, principalmente, lograr un valor controlado de glucosa. Para el caso de cuatro mediciones de glucosa diarias se plantea una modificación de la dosis antes del desayuno, con el propósito de controlar la glucosa sanguínea después del almuerzo y antes de la cena. En relación con la dosis administrada antes de la cena, esta debe cambiarse para controlar la glucosa en sangre medida antes de acostarse y antes del desayuno, procurando reducir la dosis de 2 UI a 4 UI o de 10 % a 20 % en caso de hipoglucemia⁴⁶.

La dosis de análogos mezclados dependerá siempre de los resultados de la glucosa sanguínea, por tal motivo debe mantenerse una ingesta calórica similar diaria considerando la velocidad de absorción y seguridad de la insulina aplicada. Las mezclas con un 50 % de insulinas de acción rápida reportan una mayor eficacia en pacientes con diabetes con alta ingesta de carbohidratos, de modo tal que las mezclas Mix50 podrían ser más apropiadas que las 25/30. Sin embargo, también es importante considerar los rasgos y preferencias de los pacientes⁴⁷.

Esta falta de capacidad en la regulación glucémica durante los tratamientos de insulina basal plantea el uso general de una dosis de 4 UI, 0.1 UI/kg o 10 % de la dosis basal. En caso de registrar cifras de HbA1c < 8.0 % (64 mmol/mol) se debe considerar un ajuste de 1 UI a 2 UI (10 % a 15 %) una a dos veces por semana hasta alcanzar un valor estable. Lo anterior, considerando la acción de una sola inyección de insulina, tan eficaz como utilizar múltiples inyecciones, en cuanto al riesgo de hipoglucemia y control glucémico registrado, de modo tal que se puede obtener un efecto terapéutico, independientemente de la velocidad de acción al ajustar las dosis de insulina^45,46,48. Por otro lado, para pacientes con DM2 que no logran responder de manera adecuada a estas recomendaciones, se ha planteado una intensificación temprana de la insulinoterapia, con el objetivo de mejorar la expectativa de vida asociada al deterioro metabólico; no obstante, este tipo de recomendaciones puede llevar a un mayor riesgo de aumento de peso ponderal e hipoglucemia⁴⁹.

Los fundamentos establecidos por la ADA para la elección de una dosis recomiendan que el aumento de glucosa posprandial puede controlarse mejor ajustando el tiempo de administración de insulina antes de una comida, considerando como factores clave el tipo de insulina utilizada (acción corta o rápida), el ajuste del tiempo de administración y las dosis establecidas antes de un horario de alimentación monitoreado a través de la medición de glucosa sanguínea y carga energética (carbohidratos)^45,46. Sin embargo, respecto al conteo de carbohidratos, la Declaración de Consenso de la Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE, por sus siglas en inglés), junto con el Colegio Americano de Endocrinología (ACE, por sus siglas en inglés), no lograron establecer una mayor efectividad comparada con la dosificación en bolo. Por el contrario, la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD, por sus siglas en inglés), sugiere que la evaluación de la eficacia del recuento avanzado de carbohidratos sí es una estrategia eficaz en la reducción de la HbA1c en pacientes con DM2 sometidos a régimen de insulina en bolo basal^50,51. En este contexto, existen múltiples ecuaciones para la determinación de dosis de insulina que, independientemente del método, consideran tres factores fundamentales (relación insulina/carbohidratos, factor de corrección y el nivel deseado de glucosa en sangre), los cuales pueden resumirse de forma simple en la siguiente fórmula⁵:

Insulinoterapia, seguridad y cobertura del sistema de salud chileno

El control glucémico relacionado con la DM2 es una práctica esencial en los pacientes que toman insulina y debe evaluarse mediante observación directa para favorecer los objetivos de un control glucémico adecuado en torno a la evaluación de insulina e ingesta de alimentos^18,52.

La observación, tanto de la preparación de los diversos análogos de insulina como de su dosificación y de la técnica de inyección, es una acción fundamental que puede revelar conceptos y errores en torno a la insulinoterapia^23,53. En este contexto, se plantea la necesidad de un uso seguro respecto a la dosificación, administración y control, considerando como estrategia fundamental el uso de etiquetas auxiliares que destaquen tanto el tipo y concentración de insulina, además del almacenamiento separado de análogos con el fin de evitar posibles errores tanto en el personal de salud como en los pacientes con DM2¹⁸.

Chile es considerado el país con más alta prevalencia de pacientes con DM2 en Sudamérica, con cerca de 1.5 millones de personas, quienes, además del manejo entre médicos y enfermeras, deben recibir educación integral según los estándares internacionales de la ADA. Con ello, se les facilita el acceso oportuno al Sistema Público de Salud a través del plan de Acceso Universal de Garantías Explícitas (AUGE), también conocido como el Régimen General de Garantías Explícitas en Salud (GES), que atiende a más del 80 % de pacientes con DM2 por medio de programas de salud cardiovascular y sistema de monitoreo integrado en la atención primaria^52-56.

Estos programas reflejan el éxito que tienen los pacientes al cumplir las metas de control sugeridas por la ADA, quienes manifiestan una alta adherencia a rutinas de cuidado de la salud, además de mayor integración familiar en torno al aprendizaje del manejo de comorbilidades relacionadas a la DM2 en situaciones de urgencia^54,55.