INTRODUCCIÓN

Es universalmente aceptado que la acumulación de placa bacteriana alrededor de los dientes lleva al desarrollo de enfermedades periodontales. De éstas, la gingivitis (G) es muy frecuente y puede llegar a una prevalencia de más del 70% en sujetos jóvenes.¹ Por otra parte, la periodontitis crónica (PC) afecta aproximadamente al 47% de la población adulta norteamericana.² A diferencia de la gingivitis, la PC se puede subclasificar de acuerdo al grado de severidad de la pérdida de inserción. Teniendo en cuenta este parámetro, es posible ver que la PC moderada (30%) es la más frecuente seguida por el grado leve (8.7%) y severo (8.5%). A nivel mundial la PC severa es aproximadamente del 11%.³ En Colombia, la prevalencia de PC es del 61.8% siendo la PC moderada la más prevalente (43.4%).⁴ Esto muestra la magnitud del problema en la población y se puede concluir que, aunque no todos los sujetos sufren de periodontitis crónica severa, existen otros factores diferentes a la placa bacteriana que afectan el progreso de la enfermedad.

Si bien la placa bacteriana es un factor necesario, no es suficiente para el desarrollo de enfermedad periodontal. Otros factores como la edad, condiciones sistêmicas -y los posibles medicamentos que se utilicen o consuman para el tratamiento de estas condiciones-, nivel educativo, hábitos como el consumo de cigarrillo o alcohol y estado socioeconómico juegan un papel determinante en el desarrollo de la enfermedad periodontal. De esta forma se ha sugerido que la enfermedad periodontal es más frecuente en poblaciones con bajos ingresos económicos, baja educación y acceso limitado a los servicios de salud. Asimismo, se ha visto que la PC aumenta la prevalencia con la edad.^5,6,7

La Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia, es una institución formadora de recurso humano en salud bucal. Bajo el modelo docencia-servicio, atiende personas de diversos estratos socioeconómicos y de diferentes procedencias en las diferentes clínicas de la institución en pregrado y postgrado. Esto constituye un contexto idóneo para hacer una caracterización de los determinantes asociados con la enfermedad periodontal con el fin de plantear estrategias basadas de tratamiento integral en la realidad social y en las necesidades encontradas.

Teniendo en cuenta lo anterior, este estudio tuvo como objetivo determinar la prevalencia de enfermedad periodontal y los factores sociodemográficos y clínicos relacionados con la población atendida en esta institución en el periodo 2011-2016.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se diseñó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. Se garantizó el anonimato de la información consignada en las historias clínicas, y se considera un estudio sin riesgo al ser un análisis secundario de datos. El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Bioética de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia (Acta N^o 6 de 2014).

Se revisaron las historias clínicas del archivo de la facultad entre 2011-2016 y se incluyeron en el estudio únicamente las que cumplieron los siguientes criterios: pacientes con ≥ 35 años de edad, historia clínica y ficha periodontal completa, además de tener mínimo 10 dientes presentes en boca, excluyendo los terceros molares. Para extraer la información sociodemográfica, se empleó un formulario con las variables previamente codificadas correspondientes a: edad, sexo, afiliación a la seguridad social en salud, -en Colombia, esta afiliación funciona en dos regímenes: el contributivo y el subsidiado; las personas con capacidad de pago como los trabajadores, los pensionados y sus familias se deben vincular al régimen contributivo y en el subsidiado están aquellos ciudadanos sin capacidad de pago que reciben el servicio de salud mediante un subsidio que ofrece el estado- estrato socioeconómico -en el país las viviendas se clasifican en seis estratos socioeconómicos denominados 1: bajo-bajo, 2: bajo, 3: medio-bajo, 4: medio, 5: medio-alto y 6: alto-, escolaridad, consumo de cigarrillo, consumo de alcohol, enfermedades sistémicas (sanguíneas, diabetes, artritis reumatoidea, VIH/SIDA) y consumo de medicamentos. La información de la condición periodontal fue extraída a partir de la ficha periodontal así: índice de placa (%), sangrado al sondaje (%), número de sitios con pérdida de inserción (CAL) ≥ 4 mm, número de sitios con profundidad al sondaje (PD) ≥ 4 mm, número de dientes presentes y ausentes excluyendo terceros molares. La ficha periodontal incluye la información de CAL, PD y sangrado al sondaje en seis sitios (mesial, central y distal por vestibular y lingual) por cada diente.

El diagnóstico periodontal fue determinado empleando dos sistemas de clasificación con fines comparativos (Cuadro I). El primero es el registrado en la historia clínica en el momento de la atención que corresponde a la clasificación de la Academia Americana de Periodoncia (AAP) como periodontitis crónica leve, moderada, severa y gingivitis.^8,9 El segundo diagnóstico se hizo de acuerdo con la clasificación más reciente del Centro para el Control de Enfermedades y la Academia Americana de Periodoncia (CDC-AAP) como periodontitis leve, moderada, severa y no-periodontitis.¹⁰ En este caso, la ficha periodontal fue analizada y el diagnóstico establecido por un evaluador previamente estandarizado y calibrado siguiendo los criterios de la clasificación. No obstante, el referente estándar de diagnóstico periodontal para el análisis de los datos fue la clasificación de la AAP, la cual es la más aceptada en este momento.

CAL = Pérdida de inserción clínica; PD = Profundidad al sondaje.

Cuadro I Definición del diagnóstico periodontal según el sistema de clasificación. 

RESULTADOS

Se revisaron 3,864 historias clínicas de las cuales 467 cumplieron con los criterios de inclusión. La muestra de análisis estuvo conformada por 112 (24%) hombres y 355 (76%) mujeres con un promedio de edad de 53.3 ± 9.7 años. El 13.5% reportó consumir cigarrillo y el 24% medicamentos antihipertensivos. Desde el punto de vista sociodemográfico, casi la mitad pertenecía al estrato económico medio. El 51.6% estaba incluido en el régimen contributivo de seguridad social. El 26.8% reportó no tener estudios y el 34.3% sólo hasta el bachillerato.

La frecuencia de enfermedad periodontal se observa en el cuadro II . Se emplearon dos sistemas de clasificación las cuales muestran resultados contrastantes. La mayoría de los pacientes fueron diagnosticados con periodontitis pero la frecuencia fue mayor cuando se utilizó la clasificación de CDC-AAP (92.1%) en comparación con la de la AAP (67.2%). De acuerdo al grado de severidad, el sistema de la AAP clasificó la mayoría como periodontitis severa (43.2%) en comparación con la CDC-AAP donde la mayoría fue periodontitis moderada (48.4%). En los casos de no-periodontitis/gingivitis es donde más diferencia se observa en la prevalencia (AAP 32.8% vs. CDC-AAP 7.9%).

Cuadro II Frecuencia de enfermedad periodontal según el sistema de clasificación. 

En el cuadro III se puede observar la concordancia entre los dos sistemas de clasificación de la enfermedad periodontal. En 155 casos hubo acuerdo entre las dos clasificaciones cuando la periodontitis fue severa mostrando el mayor grado de concordancia. Sin embargo, la clasificación de CDC-AAP produjo más casos de PC moderada y con sólo 47 casos en concordancia con el sistema de la AAP. La mayor falta de concordancia se observó entre los casos de gingivitis y no-periodontitis. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p < 0.001).

En negrilla se muestra los casos donde hay concordancia entre los dos sistemas de clasificación. p < 0.001.

Cuadro III Concordancia en el diagnóstico periodontal entre dos clasificaciones de enfermedad periodontal. 

La condición periodontal se describe en el cuadro IV . Los pacientes con periodontitis presentaron mayor sangrado al sondaje, pérdida de inserción (CAL ≥ 4 mm) y bolsas periodontales (PD ≥ 4 mm) y esta diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0.001). Sin embargo, algunos pacientes con gingivitis presentaron sitios con pérdida de inserción preexistente pero en ausencia de bolsas periodontales ≥ 4 mm. Los pacientes habían perdido cinco dientes pero en algunos casos estuvo cerca de los 10 dientes. En general los pacientes con periodontitis perdieron más dientes que pacientes con gingivitis, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. La pérdida dental fue mayor en mujeres con periodontitis leve (Cuadro V).

La clasificación de la AAP (1999) fue empleada como el referente estándar para el análisis.

RIC = Rango intercuartílico; CAL = Pérdida de inserción; PD = Profundidad al sondaje; Mann Whitney U test = *p < 0.001; **p < 0.05.

Cuadro IV Variables clínicas periodontales. 

La clasificación de la AAP (1999) fue empleada como el referente estándar para el análisis.

Me = Mediana; RIC = Rango intercuartílico.

Cuadro V Análisis de dientes presentes y ausentes según el diagnóstico. 

La relación entre la condición periodontal y variables sociodemográficas se observa en el cuadro VI . La periodontitis fue más prevalente en hombres que en mujeres (estadísticamente significativo, p = 0.025) y en estratos socioeconómicos, mediano y alto (estadísticamente significativo, p = 0.021); aunque la gingivitis se presentó con mayor frecuencia en estratos bajos. Los pacientes con periodontitis reportaron con mayor frecuencia un nivel educativo más bajo, consumo de cigarrillo y alcohol. Enfermedades sistémicas como diabetes, respiratorias, sanguíneas, artritis y tratamiento con medicamentos fue más frecuente en pacientes con periodontitis.

La clasificación de la AAP (1999) fue empleada como el referente estándar para el análisis. Valores perdidos: nivel educativo (n = 7), afiliación a la SGSSS (n = 110), hábito de fumar (n = 4) y consumo de alcohol (n = 6).

Cuadro VI Análisis bivariado entre la condición periodontal y variables sociodemográficas. 

DISCUSIÓN

La Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia basa su sistema de funcionamiento en el modelo docencia-servicio el cual está estipulado por el decreto 2376 de 2010. Esto facilita el desarrollo de talento humano integrando la formación académica con la prestación de servicios en salud. Bajo este modelo se permite la atención integral de pacientes en aspectos tales como: diagnóstico, diseño y ejecución de plan de tratamiento bajo supervisión de personal docente capacitado. Los hallazgos principales de esta investigación dan cuenta del estado periodontal en los pacientes incluidos en el estudio con relación a diferentes variables socio-demográficas y clínicas que pueden ser determinantes.

Se estableció la frecuencia de enfermedad periodontal en este estudio retrospectivo. De la muestra seleccionada, se encontró que la mayoría (67.2%) de pacientes presentaron periodontitis en diferentes grados de severidad. No obstante, la periodontitis severa fue la más prevalente (43.3%). Otras investigaciones realizadas en diversos países arrojan datos considerablemente diferentes a los hallados en este estudio. En Corea, la periodontitis tiene un 29.4% de prevalencia en la población adulta.¹¹ Por otro lado, un estudio realizado en el norte de Jordán, halló que en 66 pacientes valorados entre los 40-49 años, el 21.2% de ellos (es decir, 14 pacientes) presentaban periodontitis crónica, y que en 30 pacientes mayores a los 50 años, el 53.3% de ellos presentaba la misma condición.¹²

La frecuencia global de periodontitis reportada en este estudio es comparable con los valores reportados a nivel nacional (ENSAB IV, 2013-2014),⁴ donde la mayor parte de los individuos padecen periodontitis moderada (43.4%) y en el caso de periodontitis severa se le atribuye un pequeño porcentaje (10.6%). La frecuencia de periodontitis severa fue mayor en el presente estudio

Como se evidenció anteriormente, los datos obtenidos varían entre países y estudios, es decir, de un estudio a otro. Esto puede deberse a que muchos pacientes consultan al odontólogo cuando su enfermedad se hace más evidente o que se encuentra en un estado más avanzado. Por otro lado, la diferencia de los resultados puede deberse al sistema de clasificación de la enfermedad periodontal que se emplea en cada caso y las variables sociodemográficas y clínicas incluidas en los estudios. También se deben considerar los diferentes criterios de inclusión y exclusión de los pacientes para cada tipo de estudio, hábitos y aspectos culturales propios de cada población. Teniendo esto en cuenta, se hizo una comparación entre el diagnóstico determinado por la clasificación de la AAP^8,9 y la más reciente de la CDC-AAP.¹⁰ La diferencia en la prevalencia de periodontitis fue de 25 puntos porcentuales y ésta fue mayor cuando se empleó la clasificación de la CDC-AAP (92%). Hubo menos concordancia entre las dos clasificaciones en los casos de gingivitis y no-periodontitis. Esto se debe a que los criterios de la CDC-AAP no especifican si los casos de no-periodontitis son periodontalmente sanos o gingivitis. Adicionalmente, el sistema de la CDC-AAP no detalla sobre criterios de diagnóstico universalmente aceptados, como son el sangrado al sondaje y la presencia simultánea de profundidad al sondaje aumentada (≥ 4 mm) y pérdida de inserción (≥ 3 mm). En este sentido, el estudio nacional de salud en Chile, encontró que el 93-97% de adultos (35-74 años) presentaban al menos un sitio con nivel de inserción > 3 mm.¹³ Esto es importante ya que puede haber sitios interproximales con nivel de inserción de a ≥ 3 mm y no presentar bolsa periodontal ni sangrado al sondaje, por lo tanto se estaría produciendo una sobreestimación del caso. Todavía más, el punto de corte son al menos dos sitios con las características que establece el sistema. El sistema tampoco hace referencia a la extensión (localizada, generalizada), lo cual afecta la determinación del caso. Evidentemente no será lo mismo una periodontitis leve localizada a una generalizada. En contraste, la clasificación de la AAP no solamente estratifica la pérdida de inserción como leve, moderada o severa sino que también recomienda un análisis cuidadoso del caso teniendo en cuenta los signos y síntomas clínicos de la enfermedad periodontal.

Los resultados son comparables con el estudio de ^{Costa et al. (2009})¹⁴ quienes determinaron la prevalencia de periodontitis empleando cinco definiciones de periodontitis diferentes y encontraron que los resultados de prevalencia y extensión variaban de 13.8 a 65.3% y de 9.7 a 55.6%, respectivamente. En contraste, la definición de periodontitis de van der Velden toma en cuenta y determina que los sujetos deben ser clasificados sólo si presentan bolsas periodontales de ≥ 4 mm con pérdida de inserción y sangrado al sondaje de forma simultánea en el mismo sitio.¹⁵ Esta última definición se acerca más a la realidad cuando se pretende clasificar un sujeto como caso o no-caso en la práctica clínica y por lo cual debe ser tenido en cuenta cuidadosamente al considerar los resultados. Por esta razón, los valores que se reportan en este estudio de prevalencia de periodontitis y su análisis corresponden a la clasificación de la AAP.

Se encontró en este estudio que variables como el nivel de educación y tipo de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud influyen de manera indirecta en la instauración de afecciones periodontales y su eventual progresión. La afirmación anterior se hace evidente al encontrar mayor índice de periodontitis en pacientes sin educación o con educación básica primaria (68 y 72.7% respectivamente). Según ^{Jiang et al. (2013}),¹⁶ niveles inferiores de estudios o preparación académica o el tipo de cobertura o aseguramiento en salud aumentan el riesgo de padecer enfermedades en la cavidad bucal, llegando incluso a la pérdida de dientes, demostrado también por ^{Ababneh et al. (2012}),¹² cuando afirma en su estudio que esta relación podría estar asociada con dificultades para acceder a los servicios de salud y otras ayudas para el mantenimiento de una buena salud oral. ^{Borrell et al. (2006})¹⁷ afirma que personas con menor grado de educación escolar eran tres veces más susceptibles de padecer periodontitis que aquellos con un nivel superior de educación.

Con relación al estrato socioeconómico, si bien la presencia de gingivitis es mucho mayor el estrato clasificado como bajo, lo cual va en concordancia con otros estudios,^12,16 la presencia de periodontitis fue mayor en estratos medio y alto. Posibles explicaciones radican en el hecho de que existen muchos barrios y viviendas que tienen dificultades en la clasificación y el vivir en un estrato determinado no garantiza que los individuos estén en buenas condiciones sociales y económicas. Otra explicación es que son estas personas las que buscan tratamientos periodontales complejos que no son cubiertos por los planes de beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Nuevos estudios deberían incorporar variables como nivel de ingresos, tipo de ocupación y condiciones de empleo.

Un estudio realizado en España¹⁸ con 5,130 trabajadores demostró que el 38.4% presentó bolsas periodontales de 4.5 y 6 mm de profundidad, aumentado significativamente en pacientes > 45 años. Pérdida de inserción (CAL) de 4-5 mm corresponde a un 13.7% del grupo de estudio, entretanto un 7.7% de la población tenía CAL > 6 mm, con un aumento significativo de severidad en pacientes > 45 años. La condición periodontal de la muestra estudiada en España se torna más desfavorable en pacientes con nivel de educación básica primaria y bajos ingresos económicos. (Dicho estudio fue realizado bajo los códigos de Community Periodontal Index CPI). Por su parte, ^{Ababneh et al. (2012})¹² afirman en su estudio que personas con 12 años o más de preparación académica podrían presentar gingivitis, pero sólo el 3.2% presentaba periodontitis, siendo a su vez mayor la prevalencia de enfermedad periodontal en áreas rurales que en la zona urbana.

El cigarrillo es uno de los factores de riesgo más determinante en la periodontitis, teniendo un 66.7% de periodontitis contra un 33.3% gingivitis en pacientes fumadores. Estudios realizados en Estados Unidos y otros países reportan un aumento de seis a siete veces la pérdida de hueso alveolar de pacientes fumadores con respecto a pacientes no fumadores. Además, la pérdida de inserción dental es de tres a cinco veces mayor en fumadores que en no fumadores.^19,20,21 En el caso de la zona norte del Jordán, se reporta un 8.4% de prevalencia de periodontitis asociada a pacientes con hábito de fumar activo, 17.6% para aquellos con historia del hábito y un 7.3% para pacientes no fumadores.¹² En general los resultados reportados en el presente estudio son consistentes con otros que evalúan este factor de riesgo.^12,22

Es de conocimiento general que enfermedades sistémicas pueden ser factor de riesgo para periodontitis o a su vez el padecimiento sistémico puede verse afectado por ésta, es una relación bidireccional. Es el caso de la diabetes mellitus (DM) por ejemplo, donde diabéticos mal controlados presentan mayor grado de severidad de la periodontitis y ésta a su vez no controlada influye en el control de la glicemia en pacientes diabéticos.^23,24,25

En este estudio dicha aseveración se confirma al encontrar que la mayor parte de los pacientes diabéticos de la muestra estudiada, presentaban periodontitis (70.6%), mientras que solamente un 29.4% presentaban gingivitis. En Estados Unidos la prevalencia de periodontitis fue del 39% en comparación con la prevalencia de los pacientes no diabéticos la cual fue mucho menor (< 3%).²⁶

En cuanto a las fortalezas y debilidades de este estudio, cabe mencionar que se realizó un estricto control de los criterios de inclusión y exclusión, así como la inclusión de diferentes variables sociodemográficas y clínicas, como la comparación de dos sistemas de clasificación, permitió consistencia en los resultados encontrados. Sin embargo, el diseño del estudio, no permite establecer relaciones causales ni el cálculo de medidas de asociación epidemiológicas, en tanto no se incluyeron pacientes completamente sanos. De igual manera, al ser un estudio con datos secundarios, la información depende de la calidad de las historias clínicas, ya que en las mismas se encontraron datos faltantes. Nuevos estudios con diseños longitudinales, así como la realización de estudios con datos primarios permitiría superar estas limitaciones.

En conclusión, la presencia de periodontitis en la población de estudio fue muy alta (60%) y se encontró relacionada con enfermedades sistémicas, hábito de cigarrillo, afiliación a la seguridad social y nivel educativo. La frecuencia de periodontitis se ve determinada por el sistema de clasificación que se utilice.