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INTRODUCCIÓN
Con excepción de los programas de planificación familiar y adicciones a drogas ilegales, la población adolescente en México no forma parte de los grupos prioritarios en la medicina preventiva de los sistemas de salud.1 Esta desatención de los adolescentes también se refleja en los programas de salud bucal, ya que sus acciones preventivas están orientadas principalmente a las poblaciones infantiles y embarazadas.2
La caries es el principal problema que afecta la salud bucal de la adolescencia y su importancia en salud pública radica en prevenir sus complicaciones que en edad adulta afectarán la calidad de vida. La prevalencia de caries en este grupo de población es variada con rango entre 47 y 97%.3,4 Las deficiencias en la higiene bucal traen como consecuencia pérdida de piezas dentales. Un estudio encontró que más de la mitad (55%) de los alumnos preuniversitarios tuvieron pérdidas dentarias y 65% tenía rehabilitada una o más piezas dentarias.5
La población de adolescentes le resta importancia al cuidado de la salud oral y por lo consiguiente se acumulan problemas dentales. La juventud no cuenta con hábito suficiente o recursos económicos para preservar la salud dental. Lafuente, en 2001, en un estudio realizado en España, reportó que 64% de los adolescentes nunca ha utilizado hilo dental, 88% no ha usado un colutorio y el 42% cepilla los dientes tres o más veces al día.5 Estos indicadores podrían ser más bajos en los jóvenes del estado de Guerrero por ser de una región con menor desarrollo socioeconómico.
Las investigaciones sobre los factores de riesgo en adolescentes han hecho aportaciones importantes para la prevención de la caries. Los factores de riesgo identificados son: la ingesta de alimentos y bebidas azucaradas,6,7 el tabaquismo,8 consumo de alcohol,9 por malposición dentaria,10 la escolaridad de los padres y nivel socioeconómico,11 enfermedades sistémicas asociadas12 y el tiempo que coexisten estos elementos aunados a una higiene deficiente.6,13
La prevención mediante la higiene oral adecuada es el método más efectivo para evitar la caries. La detección oportuna también evitaría complicaciones severas como caries de tercer grado, pulpitis, tratamientos endodónticos y pérdida de piezas dentarias por caries.4 La adolescencia es una etapa muy importante para formar actitudes y hábitos de higiene bucal para evitar las consecuencias y enfermedades que pueden afectar la salud oral en edad adulta con enfermedades como gingivitis y periodontitis. El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia y los factores asociados con la caries dental en los alumnos de educación media superior, preparatorias 1, 9 y 33 de la Universidad Autónoma de Guerrero (UAGro), en la ciudad de Chilpancingo, Guerrero, México.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal de septiembre a octubre del 2013. El universo de estudio fue conformado por todos los alumnos de educación media superior de nuevo ingreso de las preparatorias 1, 9 y 33 de la UAGro ubicadas en Chilpancingo, Guerrero, México.
Se aplicó un cuestionario auto administrado con preguntas cerradas y codificadas. El instrumento incluyó variables sociodemográficas como: edad y sexo. Otro grupo de preguntas fue sobre datos relacionados al nivel de estudio de los padres, si el estudiante habla una lengua indígena, procedencia de zona urbana o rural, tenencia de seguridad social y de apoyo de algún programa social. También se preguntaron datos relacionados con la higiene dental, tal como uso de hilo dental y enjuague bucal, el número de visitas al año al dentista, y el número de veces de cepillado dental por día. El cuestionario fue aplicado por pasantes de odontología. Para la inspección oral fueron capacitados cinco pasantes de odontología, y se estandarizó el criterio para obtener datos del índice CPOD.14,15 La homologación de criterios de diagnósticos entre los examinadores se realizó con la revisión diaria de pacientes hasta que se obtuvo el mismo diagnóstico del odontograma. Sin embargo, no se cuantificó el grado de concordancia del diagnóstico entre los examinadores, esto es una limitante del estudio.
Después de la aplicación del cuestionario se procedió a la inspección de la cavidad oral. La medición de caries fue de acuerdo con los criterios clinimétricos del índice CPOD (dientes cariados, perdidos y obturados), el cual proporciona información global del estado de salud bucal de una población.14 El índice grupal CPOD resultó de la sumatoria de dientes cariados, perdidos y obturados de cada individuo, dividido entre el total de piezas dentales examinadas. Se consideraron sólo 28 piezas dentales permanentes, excluidos los terceros molares.16,17 La definición operacional de caries fue pieza dental que a la exploración clínica de la superficie dental el explorador se retuvo o penetró por presión en el tejido reblandecido, o bien cuando había una lesión cavitaria oscura evidente. Los dientes obturados, con resina o amalgama, que tuvieron lesiones cariosas fueron considerados como casos de caries. Las pigmentaciones extrínsecas fueron descartadas como casos de caries (bacterias cromogénicas, manchas por clorhexidina, tártaro, y otros pigmentos exógenos).
La definición operacional de diente perdido fue la observación de la pérdida total de cualquier pieza dental. La definición operacional de diente obturado fue la observación de restauraciones en las piezas dentales de los materiales siguientes: amalgamas, resinas, coronas e incrustaciones selladas correctamente.
Los pasantes de odontología procedieron a revisar con equipo de protección: guantes, cubrebocas, gel antibacterial para limpiarse las manos antes de revisar a otros estudiantes, una bolsa negra para desechar los guantes; con la ayuda de espejo dental No. 5 y un explorador dental.
En el formato correspondiente se marcó la codificación del índice CPOD, con los códigos siguientes: diente sano 0, diente cariado 1, diente obturado con caries 2, diente obturado sin caries 3, diente ausente debido a caries 4, y diente ausente por otras causas 5. Para estimar el índice CPOD de este grupo poblacional se utilizó el criterio sugerido por la OMS, según los valores siguientes: muy bajo 0.0 a 1.19, bajo 1.2 a 2.69, moderado 2.7 a 4.39 y alto 4.5 a 6.5.17 Con la finalidad de dar a los estudiantes tratamiento adecuado a patologías detectadas, se marcó un odontograma con los colores siguientes: las superficies cariadas en rojo, las superficies obturadas en azul, piezas dentales ausentes una cruz azul, y piezas dentales a extraer, una cruz roja.17 Cada estudiante recibió el resultado de su odontograma.
Los datos se captaron con el paquete estadístico EpiData,15 se realizó doble digitación de datos y validación de los mismos para minimizar errores de captación. El análisis estadístico fue hecho con el programa CIETmap.18 La medición de asociaciones crudas (razón de momios) con intervalos de confianza de 95% y la identificación de distractores y modificadores de efecto se realizó con el procedimiento de Mantel-Haenszel.19 La evaluación de la independencia de efecto entre variables se hizo mediante análisis multivariado. Todas las estimaciones de asociaciones fueron ajustadas por el efecto del conglomerado.20 La ganancia fue calculada a partir de la diferencia de riesgo ajustada (RDa) multiplicada por el porcentaje de la población que requiere la intervención (PPRI).21 Si el resultado de un estudio transversal como éste se reproduce en un ensayo aleatorizado, la ganancia puede expresarse como el número de personas que, en teoría, se espera beneficiar con la universalización de una intervención por cada 100 personas expuestas.
Consideraciones éticas
El protocolo de investigación fue revisado y aprobado por el Comité de Ética del Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales (CIET) de la Universidad Autónoma de Guerrero. El cuestionario fue anónimo, los estudiantes que presentaron algún grado de caries fueron remitidos al servicio médico universitario o con su odontólogo de preferencia para su atención.
RESULTADOS
Datos demográficos
Participaron 1,424 estudiantes, 752 (53%) de la Unidad Académica Preparatoria No. 1, 242 (17%) de la Unidad Académica Preparatoria No. 33 y 430 (30%) de la Unidad Académica Preparatoria No. 9. El 48.4% (689/1,424) de los estudiantes fueron hombres y el 51.5% (734/1,424) fueron mujeres. La edad promedio de los hombres fue 15.7 años y de las mujeres fue 15.4 años (p < 0.0001). El 91% (1,301/1,424) de los estudiantes reportó hablar español, el 1.9% (27/1,424) náhuatl, el 1.3%(19/1,424) Tu'un savi (mixteco), el 4.6% (66/1,424) Mephaa (tlapaneco) y 10 estudiantes no especificaron que lengua hablan.
Características socioeconómicas
El 64% (906/1,424) reportó que ambos padres son jefes de familia, 20% (291/1,424) dijo que su hogar está liderado por la madre, 12% (173/1,424) por el padre y 3% (44/1,424) no reportó quién es el jefe del hogar. Con respecto a la seguridad social, 53% (751/1,424) de los estudiantes reportó estar afiliado al seguro popular, 23% (323/1,424) es derechohabiente del ISSSTE, 8% (119/1,424) tiene derecho al IMSS, 14% (203/1,424) no cuenta con seguridad social y nueve estudiantes (0.6%) tienen seguridad social con la SE-DENA. El 53% (756/1,424) mencionó que su familia cuenta con el apoyo del Programa Oportunidades. Otras características socioeconómicas y de salud se presentan en detalle en el Cuadro I.
Cuadro I Características económicas y de salud de los estudiantes de las unidades académicas 1, 9 y 33 de la Universidad Autónoma de Guerrero.
| Características | n | Porcentaje | |
| Escolaridad del jefe o jefa de familia | Sin estudios | 52 | 3.7 |
| Primaria | 278 | 19.5 | |
| Secundaria | 371 | 26.1 | |
| Preparatoria | 327 | 23.0 | |
| Universidad | 373 | 26.2 | |
| Trabajo del jefe o jefa de familia | Desempleado | 73 | 5.1 |
| Campesino | 197 | 13.8 | |
| Empleado | 576 | 40.4 | |
| Jubilado | 36 | 2.5 | |
| Comerciante | 221 | 15.5 | |
| Técnico | 38 | 2.7 | |
| Profesionista | 236 | 16.6 | |
| Padece diabetes | Sí | 70 | 4.9 |
| No | 1,083 | 76.1 | |
| No sabe | 265 | 18.6 | |
| Padece otra enfermedad | Sí | 93 | 6.5 |
| No | 1,318 | 92.6 | |
| No sabe | 3 | 0.2 |
Hábitos e higiene bucal
El 78% (1,110/1,424) reportó que recibió pláticas sobre higiene bucal. Con respecto a los hábitos de higiene oral 61% (846/1424) dijo cepillar los dientes tres veces al día, 33% (471/1,424) cepillarlos dos veces y 5% (72/1,424) reportó el cepillado solamente una vez al día; 21% (306/1,424) mencionó usar el hilo dental en el último mes, 62% (886/1,424) reportó usar enjuague bucal en el último año. El 57% (807/1,424) de los estudiantes consideró que la salud bucal es importante. Otras características sociodemográficas de los estudiantes se presentan a detalle en el Cuadro II.
Cuadro II Hábitos e higiene bucal de los estudiantes de las unidades académicas 1, 9 y 33 de la Universidad Autónoma de Guerrero.
| Características | n | Porcentaje | |
| Tiene suficiente información sobre higiene bucal | Sí | 1,105 | 77.6 |
| No | 312 | 21.9 | |
| De quién recibió la plática | Otro | 519 | 46.6 |
| IMSS | 79 | 7.1 | |
| ISSSTE | 109 | 9.8 | |
| SSA | 59 | 5.3 | |
| Particular | 334 | 30.0 | |
| Usa palillo después de comer | Sí | 283 | 19.9 |
| No | 459 | 32.2 | |
| Algunas veces | 678 | 47.6 | |
| Usó hilo dental en el último mes | Sí | 306 | 21.0 |
| No | 1,118 | 79.0 | |
| Cuántas veces al día usó el hilo dental | Una vez | 98 | 32.0 |
| Dos veces | 117 | 38.2 | |
| Tres veces | 86 | 28.1 | |
| Usó enjuague bucal en el último mes | Sí | 886 | 62.0 |
| No | 538 | 38.0 | |
| Cuántas veces al día usó enjuague bucal | Una vez | 215 | 24.2 |
| Dos veces | 379 | 42.7 | |
| Tres veces | 271 | 30.6 |
Atención odontológica
El 51% (736/1,424) de los estudiantes visitaron al dentista en el último año; la causa principal fue para realizarse limpieza dental del 49% (365/1,424). El 91% (1,300/1,424) de los estudiantes tuvo caries dental, 18% (245/1,424) tuvo dientes obturados y 5% (67/1,424) tuvo uno o más dientes perdidos. El índice CPOD fue 5.3, resultado del total de 6,841 dientes cariados, 634 dientes obturados y 91 dientes perdidos, divididos entre el total de dientes examinados (n = 40,100).Otras características en detalle de la atención odontológica se presentan en el Cuadro III.
Cuadro III Atención odontológica en los estudiantes de nivel medio superior de las unidades académicas 1, 9 y 33 de la Universidad Autónoma de Guerrero.
| Alguna vez le han aplicado fluoruro | No recuerdo | 271 | 19.0 |
| Sí | 855 | 60.0 | |
| No | 292 | 20.5 | |
| Se hizo limpieza dental en el último año | Sí | 656 | 46.1 |
| No | 761 | 53.4 | |
| Visitó al dentista en el último año | Sí | 736 | 51.7 |
| No | 684 | 48.0 | |
| Cuál fue la causa | Otra | 157 | 21.3 |
| Extracción | 70 | 9.5 | |
| Dolor | 142 | 19.3 | |
| Limpieza | 365 | 49.5 | |
| Dónde lo visitó | IMSS | 61 | 8.3 |
| ISSSTE | 73 | 9.9 | |
| SEDENA | 7 | 1.0 | |
| SSA | 35 | 4.8 | |
| Particular | 543 | 73.8 | |
| Otro | 3 | 0.4 | |
| Percepción de caries dental | No sé | 705 | 49.5 |
| Sí | 352 | 24.7 | |
| No | 346 | 24.3 | |
| Percepción de mal aliento | No sé | 557 | 39.1 |
| Sí | 69 | 4.8 | |
| No | 780 | 54.8 |
Factores de riesgo
El análisis bivariado incluyó los factores siguientes: escolaridad de los padres, jefe o jefa de familia, edad y sexo del estudiante, tenencia de seguridad social, información sobre higiene bucal, asistencia a pláticas de salud bucal, uso de palillos para limpieza de dientes, frecuencia y uso de hilo dental, uso de enjuagues orales, frecuencia de cepillado, visitas al dentista, aplicación de flúor, limpieza dental en el último año, y mal aliento, padecimiento de alguna enfermedad, consumo de golosinas, frituras y bebidas carbonatadas, grupo étnico. Tres factores asociados con la presencia de caries fueron identificados en el análisis bivariado, dos como factores de riesgo: consumo de frituras, refrescos y golosinas (RM 2.43, IC 95% 1.45-4.09), y la poca importancia dada a la sa lud bucal (RM 1.48, IC 95% 1.01-2.18). El tercer factor, hablar una lengua indígena tuvo efecto protector (RM 0.54 IC 95% 0.31-0.93).
En el análisis multivariado sólo dos factores se mantuvieron en el modelo final. La mayor fuerza de asociación se encontró con el hábito de consumo de frituras, golosinas y refrescos (RMa 2.38); sin embargo, la mayor ganancia estuvo con el factor importan cia de la higiene bucal (ganancia 0.0016). Según este resultado, si la población de estudiantes diera importancia a la salud bucal habría una reducción de caries de 1.6 casos por mil estudiantes. La estimación de la fuerza de asociación y la ganancia producida por las variables del modelo final de análisis multivariado se presentan en el Cuadro IV.
Cuadro IV Modelo final de análisis multivariado* de factores asociados con caries en los estudiantes de nivel medio superior de las unidades académicas 1, 9 y 33 de la Universidad Autónoma de Guerrero.
| Factor | RM | RMa | IC 95% cl adj | RDa | Ganancia |
|
p |
| Consumo de frituras, golosinas y refrescos | 2.46 | 2.38 | 1.85-3.05 | 0.092 | 0.0012 | 0.187 | 0.66 |
| Poca importancia a la higiene bucal | 1.48 | 3.42 | 1.30-1.59 | 0.027 | 0.0016 | 0.665 | 0.66 |
* Las variables del modelo multivariado inicial fueron: edad del estudiante, sexo del estudiante, grupo étnico, consumo de frituras, golosinas y refrescos, importancia de la higiene bucal.
DISCUSIÓN
La prevalencia de caries encontrada en este estudio fue 91%, similar a la reportada por otros estudios para la población entre 15 y 18 años.13,19 Dos factores se encontraron asociados con la presencia de caries en los estudiantes. Uno de ellos relacionado con consumo de alimentos o bebidas con alta concentración de carbohidratos y otro a la percepción de la importancia de la higiene bucal.
Este estudio siguió las recomendaciones de la OMS para la estimación de índice CPOD; sin embargo, no fue posible conseguir en la localidad donde se realizó el estudio la sonda exploradora de punta roma recomendada.17 En su lugar se utilizó el explorador dental ordinario que en la práctica dental es buen sustituto. Consideramos que la utilización del explorador con fines de diagnóstico no altera sustancialmente los resultados del estudio.
Este estudio incluyó factores de riesgo reportados en otras investigaciones, tales como la edad,8,12 uso de hilo dental y de enjuagues bucales5 e higiene bucal deficiente;6 sin embargo, no tuvieron asociación significativa. En cambio, encontramos asociación de caries con consumo de golosinas a diferencia de lo reportado por Rivera.3
Este estudio, por ser de tipo transversal, tiene limitaciones respecto a la temporalidad en la causalidad. Se asume que el consumo de golosinas y bebidas azucaradas y la importancia dada a la salud bucal ocurren antes de que se presente la caries.
La muestra del estudio refleja un sector de la población de nivel medio superior o preparatoria pública y los resultados no se pueden generalizar a todas las preparatorias de Chilpancingo. Las escuelas privadas de este nivel escolar no tienen las mismas características que una preparatoria pública. Sin embargo, los resultados encontrados en este estudio pueden servir para llevar acciones a otras preparatorias de la UAGro que se asemejen a las de Chilpancingo.
Varios resultados indican sobre registro de eventos derivados posiblemente del sesgo de cortesía. Por ejemplo, alto porcentaje de estudiantes (78%) reportó que recibió pláticas sobre higiene bucal, cepillado dental tres veces diarias (61%) y visitas al dentista (52%), lo que contrasta con el bajo porcentaje de estudiantes de dientes obturados (18%), índice CPOD y el alto porcentaje con presencia de caries. Para este tipo de estudios el interrogatorio es insuficiente para evaluar la historia de salud bucal y debe ser complementada con la inspección de la cavidad oral. El CPOD tiene la ventaja de evaluar los antecedentes de caries a través de la observación de dientes obturados y perdidos.
El índice CPOD encontrado en este estudio fue 5.31, y está en la categoría de severidad alta según el criterio de la OMS.17 El índice CPOD fue cerca no al encontrado por De la Fuente (índice CPOD = 5.0) en 2008, en estudiantes que ingresaron al bachillerato de la Universidad Nacional Autónoma de México.13 Posiblemente la similitud de los índices CPOD se deba a que ambas universidades son públicas y que admiten, en general, a estudiantes de nivel socioeconómico parecido. Otro estudio en San Luis Potosí, en estudiantes que ingresaron a licenciatura, el índice CPOD fue 4.04,12 dentro de la categoría de severidad moderada según criterio de la OMS, aunque este grupo de estudiantes es en general dos años mayor de edad a los de ingreso a preparatoria o bachiller. Es posible que los estudiantes con más problemas bucales ya no continúen con sus estudios universitarios y esto explique por qué hay un índice CPOD menor.
Un hallazgo inesperado fue que 70 estudiantes (5%) reportaron padecer diabetes. No hubo posibilidad de diferenciar si esto se debió a malinterpretación de la pregunta del cuestionario o si efectivamente haya este porcentaje de enfermos con diabetes. Un reporte reciente, de India, encontró niveles de glucosa en ayunas mayores a 100 mg/dL en 6.8% de estudiantes adolescentes.22 Este resultado muestra otra área de oportunidad para estudiar la salud escolar. Se conoce que los hábitos de higiene bucal son diferentes entre escuelas públicas y privadas.5 Ortega, en un estudio en usuarios adolescentes de una clínica privada en México, reportó prevalencia de 74.4%,8 menor que la de nuestro estudio (91%). Posiblemente el nivel socioeconómico de los usuarios es más alto comparado con el nivel socioeconómico de los estudiantes de escuelas públicas. En cambio Quintero, reportó una prevalencia de caries igual (91%) a la encontrada en nuestro estudio, en usuarios adolescentes de clínicas públicas de Cuba.23
Se encontró que uno de los factores asociados con caries en este estudio fue el consumo de frituras, refrescos y golosinas. La dieta con alto contenido de azucares y su papel en la producción de caries se ha documentado en otros estudios.23,24 Los resultados de nuestro estudio son evidencia para discutir con los estudiantes de las escuelas participantes y sensibilizarles a la reducción de este tipo de alimentos. Un estudio realizado en 2005, encontró que la proporción de estudiantes que atribuye la caries a consumo de dulces es muy baja (7%).25
También se encontró que la poca importancia que los estudiantes le dan al cuidado de la salud bucal se asoció a caries. La proporción de estudiantes que considera importante la salud bucal fue relativamente baja (57%). Un estudio en Brasil, en 2009, encontró que sólo el 13% de los entrevistados reportaron acudir al dentista por vanidad.26 Otro estudio concuerda con lo encontrado en nuestra investigación, los adolescentes no le dan la importancia necesaria al cuidado dental,13 a pesar de que existen programas para la atención básica dental como el Seguro Popular, y los que requieren tratamientos más complejos no cuentan con los ingresos necesarios para su atención.
La escuela preparatoria quizá sea la última oportunidad de adquirir el hábito de la higiene bucal y evitar daños dentales en la edad adulta. García Cortez reportó en un estudio realizado a estudiantes preuniversitarios que los adultos jóvenes tienen mayor riesgo de caries dental que los adolescentes.12 Nuestro estudio encontró que la proporción de estudiantes que cepillan los dientes tres o más veces al día (61%) es baja y el porcentaje del uso de hilo dental (21%) es aún más bajo. Esto representa un área de oportunidad para el personal responsable de salud escolar en las escuelas preparatorias.
En nuestro estudio se encontró que el 18% de la población tiene dientes obturados, esta cifra podría representar a quienes tienen interés en sus piezas dentales; sin embargo, es mínimo el porcentaje de estudiantes que le da importancia a su higiene bucal. El 52% de los estudiantes reportó que visitó al dentista en el último año, y la percepción de los estudiantes que sí tenían caries dental fue 25%. Dentro de las acciones implementadas por la Universidad Autónoma de Guerrero, el servicio médico universitario brinda el servicio de atención dental a la comunidad estudiantil; sin embargo, pocos estudiantes acuden en busca de este servicio. Hace falta mayor motivación para el cuidado y tratamiento dental, ya que en nuestro estudio se encontró que no le dan la importancia necesaria, y no llevan a cabo los cuidados necesarios para su atención.
CONCLUSIONES
La prevalencia de caries en estudiantes de las preparatorias de la UAGro en Chilpancingo fue 91%. El consumo de golosinas y bebidas con alto consumo de carbohidratos estuvo asociado con la presencia de caries. La caries es uno de los principales problemas de salud bucal en la población preparatoriana y debe prevenirse para evitar daños bucales mayores en edad adulta. Los resultados del estudio aportan información útil para acciones concretas en este grupo de población.
