nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
Las enfermedades crónicas no transmisibles son uno de los retos que enfrenta el sistema de salud; entre ellas, se encuentra la diabetes mellitus (DM)1. El tratamiento del paciente con DM es un fenómeno complejo que tiene sus aristas desde una parte clínica, social y económica. Afortunadamente, la literatura reporta que la evolución natural de la DM puede modificarse con acciones que cambien el curso clínico de las condiciones que determinan su incidencia2. Debido a que la exposición prolongada a la hiperglucemia es un factor importante en la patogénesis de complicaciones diabéticas3, el tratamiento integral dirigido a mantener la glucosa en valores normales muestra como beneficios una disminución significativa de la retinopatía, la neuropatía o la nefropatía4.
La educación para la salud en pacientes diabéticos, o educación en DM, es el proceso continuo de facilitar el conocimiento, la habilidad y la capacidad necesaria para el autocuidado de las personas que son diagnosticadas con DM5, la cual surte un efecto positivo, reduciendo las tasas de morbimortalidad innecesarias debidas a un control glucémico deficiente6,7. Por ello, es importante que el paciente comprenda por qué debe mantener un buen control glucémico, saber cómo conseguirlo y conocer las estrategias adecuadas para resolver los problemas que se le presentan. Para lograrlo, existen estándares internacionales que definen las características que conforman la educación en DM en el paciente, el educador en DM y el sistema de salud, que son revisados, actualizados y cuentan con evidencia científica5.
La educación en DM es un proceso social que se alimenta del cúmulo de teorías y métodos que ofrecen las ciencias médicas, sociales y pedagógicas, con las cuales se analiza el proceso de la salud-enfermedad. El propósito es informar y motivar a la población a adoptar y mantener prácticas y estilos de vida saludables, además de propiciar cambios ambientales, dirigir la formación de recursos humanos y la investigación en su propio campo8.
En esta última década los equipos de atención primaria han asumido el control de la mayoría de los diabéticos tipo 2 y se ha hecho necesario introducir progresivamente actividades de promoción y educación en salud6. En México, la Secretaría de Salud de México, a través del Programa de Salud del Adulto y el Anciano del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades, implementó los Grupos de Ayuda Mutua (GAM). Cada GAM funciona como un club de pacientes con DM, que bajo la supervisión médica y con el apoyo del personal de los servicios de salud, es un escenario para la capacitación necesaria para el control de su enfermedad9.
Actualmente, la experiencia en Hidalgo nos indica que el nivel de conocimientos en el paciente con DM es bajo; incluso hay algunos que no han podido identificar los signos de alarma básicos a pesar de estar en los GAM10. Ante este panorama, en Hidalgo se ha propuesto una intervención integral que permita el cumplimiento de las metas del tratamiento en este grupo de pacientes. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio es evaluar una intervención integral de educación en DM sobre el nivel de conocimientos y de hemoglobina glucosilada en pacientes que tengan escolaridad básica y a quienes se les haya hecho el diagnóstico de DM.
Método
Diseño cuasiexperimental. Se seleccionó a una población de personas mayores de edad, con diagnóstico de DM, que refirieron ser analfabetas o contar con una educación básica, y que pertenecieran al censo del Centro de Salud de la comunidad Villa Aquiles Serdán, Pachuca, Hidalgo, México.
Una vez identificados, se localizaron en su domicilio y se les invitó a participar en el estudio y conformar el grupo a intervenir; quienes aceptaron firmaron la carta de consentimiento informado. La intervención se llevó a cabo de julio a diciembre de 2013 y consistió en 15 sesiones que incluyeron aspectos psicológicos, nutricionales, médicos, farmacológicos y las principales complicaciones agudas y crónicas de la DM, que tuvieron una duración de 60 min. El paciente recibió de manera sencilla, concreta y amena la información necesaria para manejar los diferentes aspectos de su tratamiento. Esta fue brindada por un equipo que incluyó una psicóloga, un médico, una nutrióloga y un farmacólogo; todos ellos fueron capacitados sobre la enfermedad. La técnica de enseñanza fue expositiva-participativa, la cual pone énfasis en la motivación y la comunicación. Esta propone que la concepción del aprendizaje es un proceso activo y la base para la adquisición de conocimientos ocurre mediante la solución colectiva de tareas, y el intercambio y la confrontación de ideas, opiniones y experiencias11. Asimismo, se siguieron estrategias para apoyar la toma de decisiones informadas, la adopción de conductas de autocuidado, la resolución de problemas y la colaboración activa con el equipo de salud5.
Se aplicó una encuesta que incluyó información sobre edad, sexo, escolaridad, derechohabiencia y tiempo de evolución. Se utilizó el cuestionario Diabetes Knowledge Questionnaire (DKQ 24) para evaluar el nivel de conocimientos antes y después de la intervención (pretest y postest), el cual es relativamente fácil de aplicar, tiene un coeficiente de confiabilidad de 0.78 y está validado para utilizarse en población hispanohablante (Starr County Diabetes Education Study)12. Quienes reportaron no saber leer ni escribir fueron auxiliados por un miembro capacitado del equipo de investigación.
La información obtenida se integró en una base de datos de Excel. Se realizó estadística descriptiva simple para caracterizar a la población del estudio, proporciones y razones para variables cualitativas, y para variables cuantitativas, medidas de tendencia central y de dispersión (media, mediana, moda, desviación estándar y varianza). Se realizaron comparaciones bivariadas. Se clasificaron de acuerdo con el tipo de conocimiento (información básica, sobre el control y sobre las complicaciones). Posteriormente se realizó una diferencia de medias relacionadas para evaluar el efecto de la intervención mediante el análisis de los promedios a través de la t de Student, previa confirmación de normalidad a través de la prueba Shapiro-Wilk; el punto de corte para ambos estadísticos fue p < 0.0513. El estudio fue aprobado por los comités de ética e investigación en salud de los Servicios de Salud de Hidalgo.
Resultados
De los participantes, el 64.7% fueron mujeres, el 41.2% fueron amas de casa, el 17.6% fue analfabeta (47.1% primaria, 35.3% secundaria); la media de edad fue de 52.6 ± 5.8 años (rango 39-72). La media de tiempo con DM fue de 112.00 ± 59.1 meses (rango 1-180). Respecto a la institución de salud donde se atendieron, el 47.1 fue en los Servicios de Salud de Hidalgo y el 29.4% fue atendido en los servicios privados de salud. El 88.2% no había tomado un curso previamente. El 58.8% no pertenecieron a ningún GAM; en el resto, el promedio de tiempo en el grupo fue de 156 meses (rango 6-156).
En la evaluación inicial sobre el nivel de conocimientos, el promedio de respuestas correctas fue de 11.5 ± 3.7, y al término, fue de 21.2 ± 1.9 (p = 0.0000). Respecto a los niveles de hemoglobina glucosilada, la media de la diferencia fue 1.01 ± 1.77 mg/dL (IC 95% −0.02 a 2.03 mg/dL), con un valor de p = 0.053 (Tabla 1). La intervención mostró diferencias estadísticamente significativas en el nivel de conocimientos en el 70.8% de los ítems (Tabla 1). Los ítems donde no existió cambio fueron 7: la causa común de la diabetes es la falta de insulina efectiva en el cuerpo (pregunta 2); en la diabetes que no se está tratando, la cantidad de azúcar en la sangre usualmente sube (pregunta 3); se puede curar la diabetes (pregunta 7); el nivel de azúcar de 210 en prueba de sangre hecha en ayunas es muy alto (pregunta 8); la diabetes frecuentemente causa mala circulación (pregunta 14); cortaduras y rasguños cicatrizan más despacio en diabéticos (pregunta 15); la diabetes puede dañar mis riñones (pregunta 19) (Tabla 2).
Tabla 1 Análisis de la diferencia de medias relacionadas según el área de conocimientos del Diabetes Knowledge Questionnaire 24
| Diabetes Knowledge Questionnaire 24 | Diferencias relacionadas | p | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Media | DE | IC 95% | |||
| Inferior | Superior | ||||
| Promedio de conocimientos en información básica | −4.29 | 2.17 | −5.41 | −3.18 | 0.000 |
| Promedio de conocimientos sobre el control | −3.18 | 1.55 | −3.97 | −2.38 | 0.000 |
| Promedio de conocimientos sobre complicaciones | −2.24 | 1.03 | −2.77 | −1.70 | 0.000 |
| Promedio de conocimientos en general | −9.71 | 3.57 | −11.54 | −7.87 | 0.000 |
| Niveles de H1cb | 1.01 | 1.77 | −0.02 | 2.03 | 0.053 |
Tabla 2 Análisis de la diferencia de medias relacionadas según los ítems del Diabetes Knowledge Questionnaire 24
| Diabetes Knowledge Questionnaire 24 | Diferencias relacionadas | p | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Media | DE | IC 95% | |||
| Inferior | Superior | ||||
| 1. El comer mucha azúcar y otras comidas dulces es una causa de la diabetes | −0.47 | 0.51 | −0.74 | −0.21 | 0.002 |
| 2. La causa común de la diabetes es la falta de insulina efectiva en el cuerpo | −0.12 | 0.60 | −0.43 | 0.19 | 0.431 |
| 3. La diabetes es causada porque los riñones no pueden mantener el azúcar fuera de la orina | −0.53 | 0.51 | −0.79 | −0.26 | 0.001 |
| 4. Los riñones producen la insulina | −0.76 | 0.44 | −0.99 | −0.54 | 0.000 |
| 5. En la diabetes que no se está tratando, la cantidad de azúcar en la sangre usualmente sube | −0.18 | 0.39 | −0.38 | 0.03 | 0.083 |
| 6. Si yo soy diabético, mis hijos tendrán más riesgo de ser diabéticos | −0.24 | 0.44 | −0.46 | −0.01 | 0.041 |
| 7. Se puede curar la diabetes | −0.18 | 0.39 | −0.38 | 0.03 | 0.083 |
| 8. El nivel de azúcar de 210 en prueba de sangre hecha en ayunas es muy alto | −0.12 | 0.49 | −0.37 | 0.13 | 0.332 |
| 9. La mejor manera de checar mi diabetes es haciendo pruebas de orina | −0.65 | 0.49 | −0.90 | −0.39 | 0.000 |
| 10. El ejercicio regular aumentará la necesidad de insulina u otro medicamento para la diabetes | −0.59 | 0.51 | −0.85 | −0.33 | 0.000 |
| 11. Hay 2 tipos principales de diabetes: tipo 1 (dependiente de insulina) y tipo 2 (no dependiente de insulina) | −0.47 | 0.51 | −0.74 | −0.21 | 0.002 |
| 12. Una reacción de insulina es causada por mucha comida | −0.53 | 0.51 | −0.79 | −0.26 | 0.001 |
| 13. La medicina es más importante que la dieta y el ejercicio para controlar mi diabetes | −0.47 | 0.51 | −0.74 | −0.21 | 0.002 |
| 14. La diabetes frecuentemente causa mala circulación | −0.29 | 0.59 | −0.60 | 0.01 | 0.056 |
| 15. Cortaduras y rasguños cicatrizan más despacio en diabéticos | −0.12 | 0.33 | −0.29 | 0.05 | 0.163 |
| 16. Los diabéticos deben poner especial cuidado al cortarse las uñas de los pies | −0.24 | 0.44 | −0.46 | −0.01 | 0.041 |
| 17. Una persona con diabetes deberá limpiar una herida con yodo y alcohol | −0.76 | 0.44 | −0.99 | −0.54 | 0.000 |
| 18. La manera en que preparo mi comida es igual de importante que las comidas que como | −0.35 | 0.49 | −0.61 | −0.10 | 0.009 |
| 19. La diabetes puede dañar mis riñones | −0.12 | 0.33 | −0.29 | 0.05 | 0.163 |
| 20. La diabetes puede causar que no sienta mis manos, dedos y pies | −0.29 | 0.47 | −0.54 | −0.05 | 0.020 |
| 21. El temblar y sudar son señales de azúcar alta en sangre | −0.59 | 0.51 | −0.85 | −0.33 | 0.000 |
| 22. El orinar seguido y la sed son señales de azúcar baja en sangre | −0.59 | 0.51 | −0.85 | −0.33 | 0.000 |
| 23. Los calcetines y las medias elásticas apretadas son malos para los diabéticos | −0.41 | 0.62 | −0.73 | −0.09 | 0.014 |
| 24. Una dieta para diabéticos consiste principalmente de comidas especiales | −0.65 | 0.49 | −0.90 | −0.39 | 0.000 |
Discusión
Molina-Rodríguez et al. comentan en su artículo que uno de los principales desafíos respecto a la utilización de servicios de salud en México es lograr la equidad en el acceso. El grupo de 25-44 años; las mujeres; los habitantes de poblaciones urbanas; los de nivel socioeconómico bajo y medio, con educación básica y media; los residentes de regiones con bajo y alto grado de marginación son quienes representan la mayor proporción de utilización de servicios ambulatorios y hospitalarios14, muy similar a lo que mostró nuestro estudio. Ante este panorama, el enfoque de género en salud identifica, además, el reto de lograr que los hombres demanden servicios médicos preventivos15, mientras que en el nivel educativo, el desafío es generar estrategias efectivas de educación en salud para una población con baja instrucción, ya que un paciente analfabeto presenta limitaciones para identificar el nombre de los medicamentos, leer las instrucciones, comprender una tarjeta de citas, vigilar las cifras de glucemia y llevar un registro de ellas16,17.
Ante este panorama, la educación en DM es un proceso importante del tratamiento si se quiere garantizar el empoderamiento de las personas diabéticas en el control y el tratamiento eficaz de su afección18. Este proceso incorpora las necesidades, los objetivos y las experiencias de vida de la persona con diabetes y se guía por normas basadas en la evidencia5, lo que podría incorporarse en los GAM. Sin embargo, estos no ha dado los resultados esperados10.
El DKQ 24 ha sido utilizado en población latina y los resultados muestran que los pacientes no logran identificar signos de alarma, ya sea hiper o hipoglucemia19. Esto es muy similar a lo obtenido en estudios previos llevados a cabo en Hidalgo, que muestran que a pesar de estar en promedio 10 años en el GAM, el nivel de conocimientos sobre la DM es bajo10.
Algunos estudios han reportado un promedio general de respuestas adecuadas de 14.9 ± 3.8 (15.5 ± 3.4 en consulta ambulatoria y 14.1 ± 3.4 en hospitalización) en comparación con la basal obtenida en este estudio: 11.5 ± 3.720. Nuestro estudio nos muestra un déficit importante de conocimientos trascendentales para su enfermedad en los pacientes diabéticos, muy similar al de Bustos Saldaña et al.21, quienes observan que pacientes rurales tuvieron 12.7 ± 3.2 contestaciones adecuadas, y los urbanos, 13.7 ± 3.3 (p = 0.00001).
La intervención propuesta mostró diferencias estadísticamente significativas. Las preguntas con mayor impacto fueron: Una dieta para diabéticos consiste principalmente de comidas especiales (−0.65) y Una persona con diabetes deberá limpiar una herida con yodo y alcohol (−0.76). Esto permite observar los mitos y creencias acerca del tratamiento. Igual ocurre con el ítem Los riñones producen la insulina (−0.76).
La prevención de las complicaciones es el área donde están más familiarizados los pacientes. Con frecuencia los enfermos diabéticos han tenido experiencias acerca de las complicaciones de la DM con otros pacientes.
La comprensión de los indicadores biológicos es importante para identificar si las metas clínicas fueron cumplidas. En este estudio, las diferencias entre los niveles de hemoglobina glucosilada no resultaron estadísticamente significativas. Es posible que se necesite de un periodo más largo que permita analizar si ocurre una disminución en los niveles de la hemoglobina glucosilada y se deban a la intervención educativa planteada22.
En México, el modelo actual para la detección, la atención y la educación en DM es inefectivo, por lo que es necesario un cambio de paradigma23. La educación terapéutica del paciente debe ser un programa planificado y estructurado que sea de amplio alcance, flexible en el contenido, que responda a las necesidades culturales, nutricionales, farmacológicas y psicológicas de un individuo, y adaptable al nivel educativo y cultural de los pacientes24.
El abordaje integral mostró que la parte psicológica permite generar confianza y seguridad en los pacientes, lo que muy pocas intervenciones toman en cuenta, aunque lo consideran importante para el bienestar emocional de los enfermos22-25. En cuanto a la nutrición, los elementos que rompieron mitos y que en el cuestionario se pudo observar fue la pregunta Una dieta para diabéticos consiste principalmente de comidas especiales (−0.65), que fue la que mostró mayor impacto.
Diversos estudios muestran que el beneficio declina una vez que la intervención educativa termina, lo que significa que pese a incrementar el nivel de conocimientos y las habilidades del autocuidado, las conductas aprendidas en la intervención cambian con el tiempo; por lo tanto, se requiere de intervenciones a largo plazo que mejoren el control metabólico de forma sostenida26,27. Una de las limitaciones de nuestro estudio es que no existió continuidad en las sesiones.
Conclusiones
La intervención mostró cambios significativos en los niveles de conocimiento sobre información básica, del control y las complicaciones, así como en el promedio de conocimientos en general. La hemoglobina glucosilada no mostró diferencias estadísticamente significativas. Es importante continuar con intervenciones educativas integrales que incluyan aspectos nutricionales, psicológicos, médicos, farmacológicos y tener estrategias culturalmente competentes de acuerdo con las características de la población, especialmente en quienes son analfabetos o tienen educación básica.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales
Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Autoría
ELL: concepción y diseño del estudio; análisis e interpretación de los datos; redacción del artículo y aprobación final de la versión.
MJLC: análisis estadístico e interpretación de los datos; redacción y revisión crítica del artículo, y aprobación final de la versión.
AAOG: concepción del estudio; interpretación de los datos; redacción del artículo y aprobación final de la versión.
