INTRODUCCIÓN

El dolor, considerado como el quinto signo vital (^{Bottega y Fontana, 2010}), es un síntoma de los pacientes con problemas crónicos degenerativos y quirúrgicos, y es reconocido como un tema crítico en la atención del paciente, por su gran repercusión en el área de la salud, ya que afecta a los pacientes, a sus familias y a la institución que los atiende; y su abordaje debe constituir una acción fundamental de atención primaria en salud (^{Hanke y Teresinha, 2010}; ^{Parra, 2010}). En México, más de 28 millones de habitantes padecen el dolor crónico degenerativo y su prevalência en los adultos mayores es de 41.50% (^{Covarrubias-Gómez y col., 2010}).

En el ámbito quirúrgico, aproximadamente 75 % de los pacientes postoperados reportaron experimentar dolor moderado a severo después de haber recibido alguna forma de analgesia (^{Calderón y col., 2012}; ^{García-Miranda y col., 2012}; ^{Moreno y col., 2014}).

El inadecuado conocimiento del dolor es una de las principales barreras para su manejo efectivo en el paciente por parte del personal de enfermería, aunado a la falta de comprensión de las estrategias preventivas para su control, las creencias erróneas, las expectativas de los pacientes, las inconsistencias en las prácticas de evaluación del dolor, uso de analgésicos por razón necesaria y la falta de tratamientos analgésicos (^{Ortega y col., 2008}; ^{Navarro y Caminos, 2013}; ^{Ruiz y col., 2013}; ^{Vera, 2014}).

La educación en el manejo del dolor es esencial para dar al personal de enfermería un punto de inicio para el manejo del mismo, por lo que se ha señalado la importancia de incluirlo en los programas de estudio y en la educación continua para el personal de enfermeria, ya que no requiere de nuevas estrategias; sino de la preparación educativa, que Ileve al personal de enfermería al uso del conocimiento científico en su práctica diaria y a la comunicación efectiva de este conocimiento con otros miembros del equipo de salud (^{Gómez y Maldonado, 2011}; ^{Córdova y col., 2012}; ^{Navarro y Caminos, 2013}; ^{Vera, 2014}).

Se ha encontrado que los estudios de intervención educativa aumentan el conocimiento y habilidades del personal de enfermería en el manejo del dolor, modificando las actitudes en el trabajo y los resultados de los pacientes, mejorando así la calidad del servicio de enfermería (^{Lui y col., 2008}; ^{Touriñán, 2011}; ^{Villegas y col., 2012}; ^{Jarrett y col., 2013}; ^{Carnero, 2014}; ^{Rubino y col., 2016}).

El objetivo del presente estudio fue establecer la efectividad de una intervención educativa sobre el conocimiento del manejo de dolor del paciente con problemas crónicos degenerativos y quirúrgicos, en el personal de enfermería.

MATERIALES Y MÉTODOS

El diseño del estudio fue pre-experimental con pretest-postest. (^{Burns y Grove, 2012}), en virtud de que se aplicaron los instrumentos de medición antes y después de la intervención educativa. El estudio fue realizado en el Hospital General del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y en el Hospital General "Dr. Carlos Canseco", instituciones ubicadas en Tampico, Tamaulipas, previa autorización de sus Comités de Ética e Investigación. La muestra se integró por personal de enfermería, con más de un año de antigüedad laboral, a cargo de pacientes hospitalizados, que aceptaron libremente participar en el estudio, previo consentimiento informado. Se excluyeron a los estudiantes de enfermería, pasantes de enfermería en servicio social y personal de enfermería con una antigüedad laboral menor a un año. Se tomó una población accesible a través de una invitación, considerándose sólo al personal que respondió a la convocatoria, quedando integrada por 42 (21 de cada hospital).

Como instrumentos de medición, se utilizó una cédula sociodemográfica que incluyó datos acerca de servicio de hospitalización, turno asignado, categoría laboral, sexo y edad, y dos preguntas relacionadas con la información recibida sobre dolor durante la carrera de enfermeria. Para la medición del conocimiento de dolor en el personal de enfermería, se empleó el cuestionario Conocimiento y Actitudes Respecto al Dolor de ^{McCaffery y Robinson (2003)}, integrado por 31 reactivos distribuidos en dos secciones. La primera sección se refiere a aspectos de la valoración del dolor y está formada por 19 ítems con respuestas dicotômicas de verdadero y falso; la segunda sección corresponde al tratamiento farmacológico del dolor y está integrada por 12 ítems de respuesta de opción múltiple; y para determinar el nivel de conocimiento del personal de enfermería, se tomó como referencia el criterio actualizado y propuesto por ^{Ferrell y McCaffery (2012)}, que establece como puntaje de aprobación, la obtención de un porcentaje igual o mayor del 80 % de aciertos, y como conocimiento inade cuado del manejo del dolor, la obtención de un porcentaje menor de 80 % de aciertos.

Este estudio se apegó a lo dispuesto en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud (2014), particularmente en los señalamientos de la Fracción I en el artículo 14, referente a los fundamentos que justifiquen la realización, y la búsqueda de alternativas de solución a problemas de salud; en este caso, para la mejora en la prestación de servicios, Fracción V, en relación a contar con consentimiento informado de parte de los sujetos de investigación; y la Fracción VIII, en cuanto a contar con la autorización del titular de la institución. Así, al personal de enfermería que aceptó participar en esta investigación se le explicó en qué consistía el proyecto, solicitando el consentimiento informado por escrito.

El estudio se realizó en tres etapas: 1. Etapa Preprueba. Aplicación de la cédula sociodemográfica y aplicación del pretest del cuestionario Conocimiento y Actitudes respecto al Dolor; 2. Etapa de Intervención. Aplicación de la intervención educativa dirigida al personal de enfermería a cargo de pacientes hospitalizados, la cual se realizó en dos sábados en cada hospital con una duración total de 12 h (6 h diarias) y en horario de 08:00 h a 14:00 h. La intervención educativa se enfocó primordialmente en los temas del rol del personal de enfermería en el manejo del dolor, valoración del dolor, tratamiento farmacológico, tratamiento no farmacológico, mitos y realidades del dolor, y orientación al paciente y familiares sobre manejo del dolor. Las sesiones incluyeron una presentación didáctica y una discusión interactiva, así mismo, se proporcionó al personal participante materiales educativos relacionados al manejo del dolor, como trípticos informativos y escalas de medición del dolor; 3. Etapa de posprueba: posterior a la intervención educativa (segundo día) se aplicó el postest del cuestionario Conocimiento y Actitudes Respecto al Dolor. Se procesó la información con el programa estadístico SPSS Versión 20. Se utilizó estadistica descriptiva a través de medias, mediana, desviación estándar, valores mínimos y máximos. Para el análisis inferencial se empleó la prueba t para muestras relacionadas y la prueba de Ji-cuadrada (X²), con un nivel de confianza de 95 % (p < 0.05). Se realizó la prueba de consistencia interna de los instrumentos a través del coeficiente Alpha de Cronbach (alpha = 0.80).

RESULTADOS

La edad promedio del personal de enfermería era de 40.9 años, predominando la categoria laboral de auxiliar de enfermería (33.33 %); el nivel académico que destacó fue el de licenciatura en enfermería (38.10 %); los servicios de terapia intensiva, medicina interna, hemodiálisis y ginecología-obstetricia y cirugía fueron los que despuntaron (30.95 %, respectivamente), así como el turno matutino (59.52 %) y el sexo femenino (92.86%) (Tabla 1).

Tabla 1 Variables sociodemográficas del personal de enfermería. 

Table 1 Sociodemographic variables of the nursing staff. 

N=42

El 85.71 % del personal de enfermería recibió información del dolor durante sus estudios de enfermería. El tipo de información proporcionada que predominó fue referente a generalidades del dolor (88.10 %) y medidas farmacológicas (61.90 %), y aunque esta variable no se asumió como independiente, si se evaluó como característica de la población y por su papel interviniente en los resultados al evaluar la intervención educativa, toda vez que se constató, que el personal que recibió información durante sus estudios de enfermería obtuvo mayor calificación en el postest (pretest:χ- = 50.34; DE = 9.76; postest:X- = 70.65; DE= 10.51) (Tabla 2).

Tabla 2 Tipo de información recibida sobre el manejo del dolor. 

Table 2 Type of information received on pain management. 

N=42

Posterior a la intervención educativa en el personal de enfermería, se observó un incremento de la media del conocimiento del pretest al postest (Tabla 3). Es decir, en la primera sección del instrumento, con respuestas de falso y verdadero, 16 ítems de los 19 (ítems 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 16 y 18) presentaron incremento en las respuestas correctas posterior a la intervención educativa; de éstos, 4 ítems mostraron los porcentajes más altos en el postest: 2. Debido a que su sistema nervioso está poco desarrollado, los niños menores de dos años tienen disminución de la sensibilidad al dolor (90.48 %); 7. La Escalera Analgésica de la Organización Mundial de la Salud sugiere utilizar en el manejo del dolor combinación de diferentes medicamentos analgésicos (97.62 %); 11. Los pacientes deben ser alentados a soportar tanto dolor como sea posible antes de solicitar un medicamento analgésico (100 %); 15. Dar a los pacientes agua estéril por inyección (placebo) es prueba útil para determinar si el dolor es real (92.86 %) (Tabla 4). A los ítems se aplicó z de proporciones, y al comparar el pretest y el postest resultaron 9 no significativos: 5, 9, 11, 12, 13, 14, 16, 17 y 18; y 5 de mayor significación: 4 (- 6.667 3), з (-5.085 5), 15 (- 5.273 3), 1 (- 3ľ800 9) у 19 (-2.133 5). Los ítems rela-Clonados con el uso de analgésicos opiáceos (14 y 19), así como la valoración y suministro de los mismos (17, 23, 28 y 29) mostraron un decremento de sus valores en el postest, aunque solo fue significativa para los ítems 19 y 29.

Tabla 3 Conocimiento del personal sobre dolor crónico y agudo. 

Table 3 Staff knowledge of chronic and acute pain. 

N=42

Tabla 4 Resultados de respuestas correctas del pretest y postest de los ítems de la primera sección (falso y verdadero). 

Table 4 Pre-test and post-test results of correct items in the first section (false and true). 

N=42

La Tabla 5 muestra que en la segunda sección del instrumento con ítems de opción múltiple, siete preguntas de las 12 que integran esta sección (ítems: 21, 22, 24, 26, 27, 30, 31), posterior a la intervención educativa, presentaron incremento en las respuestas correctas; así mismo, 4 ítems presentaron los porcentajes más altos de respuestas correctas: 21. La vía de administración recomendada de analgésicos opioides para pacientes con dolor agudo de aparición repentina, como un trauma o dolor postoperatorio es: Intravenosa (97.62 %); 23. El analgésico para el dolor postoperatorio inicialmente se debe de suministrar: con horario fijo (95.24 %); 27. El juez más exacto de la intensidad del dolor en el paciente es: El paciente (97.62 %); y 31. En lo referente a la valoración del dolor (caso 1 tuvo la mayor puntuación: 90.48 %).

Tabla 5 Resultados de respuestas correctas del pretest y postest de los ítems de opción múltiple (segunda sección). 

Table 5 Pre-test and post-test results of correct items in the multiple-choice section (second section). 

N=42

De acuerdo a la opinión del personal de enfermeria en el manejo del dolor en el paciente, en la Tabla 6 se observa aumento del conocimiento en el postest en el personal de enfermería que administra los analgésicos con un horario fijo (χ- = 70.62; DE = 10.40); con el propòsito de alivio del dolor tanto como sea posible (χ- = 71.05; DE = 9.13); y considera su labor "buena" en el alivio del dolor (χ- = 72.08; DE = 9.46). Como indicador de la efectividad de la intervención en las personas se utilizó la calificación o porcentaje de aciertos (el cual es cociente entre el número de aciertos que tuvo la persona entre el número total de reactivos multiplicado por 100).

Tabla 6 Opinion del personal de enfermería sobre el alivio del dolor en el paciente. 

Table 6 Nursing staff's opinion regarding pain relief in patients. 

N=42

Para verificar la efectividad de la intervención educativa dirigida al personal de enfermería, se aplicó la prueba t para muestras relacionadas, al promedio de las diferencias de calificaciones inicial-final de las personas, resultando significativa (p < 0.001), como lo muestra la Tabla 7.

Tabla 7 Efectividad de la intervención educativa. 

Table 7 Effectiveness of the educational intervention. 

N=42

No se encontró asociación de la efectividad de la intervención educativa con las variables nivel académico (X² (5, N = 42) = 8.27, ρ = 0.142); servicio de hospitalización (X² (9, N = 42) = 9.84, Ρ = 0.364); y turno asignado (X² (4, N = 42) =2.2, Ρ = 0.7), mostrando asociación sólo con la variable información recibida en la licenciatura (X² (l,N=42)=7.24,P<0.01).

DISCUSIÓN

Los resultados mostraron que la media del conocimiento del personal de enfermería se incrementó al recibir el programa para el manejo del dolor (pretest:X- = 50.9; DE = 9.65 y postest:X- = 70.4; DE = 10.9), coincidiendo con los resultados encontrados por otros autores (^{Abdalrahim y col., 2011}; ^{Gómez у Maldonado, 2011}; ^{Carnero, 2014}; ^{Moreno у col., 2014}), que reportaron mejoras significativas en el conocimiento del personal de enfermería acerca del dolor y actitudes hacia los pacientes con dolor después de intervenciones educativas. En este estudio, independientemente de que se incrementó el conocimiento en el postest del personal de enfermería, el nivel de conocimiento fue insuficiente (postest:X- = 70.4), ya que; al respecto, ^{McCaffery y Robinson (2003}), consideran un conocimiento adecuado, cuando se tiene más del 80 % de respuestas correctas, además, se tiene que analizar el caso de los ítems donde hubo decremento en el postest, en torno a la administración de opiáceos y algunos aspectos específicos sobre analgésicos en general, por lo que se considera, que debiera revalorarse y mejorar el taller de intervención educativa.

La mayoría del personal de enfermería que integró esta investigación recibió información sobre el manejo del dolor en sus estudios (85.71%), cifra considerablemente mayor a la de ^{Ortega y col. (2008)}, quienes reportaron en su estudio que el 52.2 % del personal de enfermería había recibido formación en el manejo del dolor.

En el pretest, en relación a la opinión del personal de enfermería sobre el manejo del dolor, más de la mitad aplicaba los medicamentos con un horario fijo y consideraban que su labor en el alivio del dolor era "buena"; en el postest, aumentaron estas acciones en más de un 20 %.

Antes de la intervención educativa, menos de la mitad consideraba que el propósito en la administración de analgésicos es el alivio del dolor tanto como sea posible, lo que es preocupante por ser un valor bajo, ya que las metas en el manejo del dolor son minimizar o eliminar la incomodidad, facilitar la recuperación del proceso y eliminar las complicaciones (^{Söderhamn y Idvall, 2003}); siendo un requisito el alivio del dolor para que el paciente logre la recuperación y calidad óptima de vida.

En lo referente a la efectividad de la intervención educativa, para aumentar el conocí-miento del manejo del dolor, se obtuvo una significancia alta (p = 0.001), lo que puede influenciar positivamente las conductas de la práctica de enfermería y las actitudes hacia los pacientes, concordando con los resultados reportados en estudios previos (^{Abdalrahim y col., 2011}; ^{Jarrett y col., 2013}; ^{Carnero, 2014}). La asociación del conocimiento recibido en la intervención educativa sobre el manejo de dolor, con las variables sociodemográficas del personal de enfermería, únicamente mostró asociación con la variable información recibida durante los estudios de enfermería. No obstante que el número de respuestas correctas mejoró posterior a la intervención educativa, el personal de enfermería presentó respuestas incorrectas en los ítems relacionados con el conocimiento de medicamentos analgésicos, vía de administración recomendada, efectos y duración de la acción analgésica de los Opioides, probabilidad a la adicción y la influencia cultural en la valoración del dolor.

De acuerdo a los resultados de esta investigación, se coincide con los planteamientos de ^{Moreno y col. (2014)} e ^{IMSS (2016)}, en cuanto a que se requiere mayor formación del personal de enfermería para que identifique, valore y ponga en práctica las medidas necesarias contra el dolor; e igualmente con los señalamientos de ^{Rubino y col. (2016)}, de que es necesario, además de la capacitación, contar con mejores protocolos de actuación; y con ^{Zavala y González (2008)} y ^{Brea y col. (2011)}, de que se requiere revisar y adecuar los programas y asignaturas de formación en enfermería, en cuanto a buenas prácticas en la atención de personas con dolor. Dichas adecuaciones crearían una oportunidad de mejora en la calidad de la atención (^{Montealegre, 2014}), y constituyen una cuestión de derechos humanos y de ética clínica (^{Soler, 2011}; ^{Saruwatari y Siquei-ros, 2012}). Los resultados también permitieron visualizar que deben revisarse los contenidos del programa de capacitación empleado en este proyecto antes de ser replicado. El numero de personal de enfermería que atendió a la convocatoria para participar en este estudio fue pequeño, además de utilizar un muestreo no probabilistico y un diseño pre-experimental, lo que, si bien dio la posibilidad de visualizar la importancia de la capacitación sobre el tema, se considera una limitación para realizar inferencias al total de la población.

CONCLUSIONES

En el presente estudio, el conocimiento del personal de enfermería sobre manejo del dolor mejoró en el postest, no obstante que la intervención educativa incrementó el conocimiento, éste fue no adecuado para la mayoría del personal participante. Las áreas del conocí-miento en el manejo del dolor en donde el personal de enfermería presentó mayor debilidad fueron las relacionadas al tratamiento farmacológico, resaltando el desconocimiento sobre la acción y consideraciones de uso de los opiáceos. Estos resultados señalan la necesidad de implantar intervenciones educativas para mejorar el conocimiento del manejo del dolor en personal de enfermería de las áreas clínica y docente.