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Introducción
En las últimas dos décadas, la tasa de prevalencia de desnutrición y de riesgo nutricional osciló del 10% al 50% entre los pacientes hospitalizados en todo el mundo1. Sin embargo, un estudio reciente establece que esta prevalencia llega a ser hasta del 65%2. En los pacientes quirúrgicos, la desnutrición preoperatoria es común y se ha asociado con pobres resultados clínicos3, con una tasa que oscila entre el 23% y el 33% según el tipo de cirugía y la herramienta de evaluación nutricional utilizada4.
Los objetivos primarios de la nutrición son evaluar al paciente para detectar una desnutrición preexistente, tratar la desnutrición para optimizar la preparación quirúrgica, minimizar la inanición, prevenir la desnutrición posoperatoria y apoyar el anabolismo para la recuperación5. Sin embargo, la administración de apoyo nutricional preoperatorio adecuado lleva a posponer el procedimiento quirúrgico y a costos adicionales generados por la nutrición artificial3. Para implementar programas de soporte nutricional perioperatorio de manera adecuada en pacientes que se someten a cirugía es esencial comprender los cambios básicos que ocurren en el metabolismo como resultado de la lesión/trauma, y que el compromiso del estado nutricional es un claro factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones posoperatorias6.
Cambios metabólicos en los pacientes quirúrgicos
El trauma quirúrgico causa estrés fisiológico, que a su vez provoca aumento de la actividad simpática y secreción de catecolaminas (dichos cambios son transitorios). Posteriormente, le sigue un estado hipermetabólico prolongado, asociado a un balance nitrogenado negativo7. Desde hace varias décadas se sabe que la respuesta metabólica en el período postraumático depende del tipo, del alcance de la lesión y de la salud previa del paciente, así como del estado nutricional8.
El estado inicial tras la lesión en pacientes gravemente lesionados, causado por daño tisular, se caracteriza por una respuesta de fase aguda y un mayor gasto energético. Las citocinas liberadas (por ejemplo, interleucinas y factor de necrosis tumoral alfa), junto con las hormonas liberadas después de la lesión (incluyendo adrenalina, cortisol y glucagón), actúan como estimulantes catabólicos9,10. Dependiendo de la gravedad de la lesión, el gasto energético aumenta un 20-50% en los pacientes traumatizados en comparación con los pacientes después de una cirugía electiva10.
La combinación de esta respuesta de fase aguda y el aumento del gasto energético después del trauma conduce a un primer estado hipermetabólico, caracterizado por una mayor movilización de proteínas musculares para obtener energía y una disminución de su síntesis que termina en catabolismo. Además, los pacientes con traumatismos graves desarrollan un segundo estado hipermetabólico, con mayor metabolismo lipídico, resistencia a la insulina e hiperglucemia10,11. También se observan leucocitosis, cambios en el metabolismo de la glucosa y retención de sodio y agua. Estas adaptaciones bioquímicas son distintivas para los pacientes con lesiones graves y aumentan la susceptibilidad de los pacientes traumatizados para desarrollar desnutrición10,12.
La mejor comprensión de la respuesta fisiopatológica al daño ha permitido el desarrollo de protocolos de suplementación nutricional que apoyan la recuperación, al tiempo que reducen los efectos del catabolismo muscular, que es el principal contribuyente de los resultados adversos posquirúrgicos o traumáticos. La suplementación nutricional es necesaria para contrarrestar las deficiencias dietéticas, aumentar la función reducida del tracto alimentario y apoyar la curación y la recuperación13.
Ayuno preoperatorio
El ayuno preoperatorio se realiza de manera sistemática en la práctica clínica (debido al riesgo de aspiración pulmonar por contenido gástrico), a pesar de que se ha demostrado que induce resistencia a la insulina, disfunción mitocondrial y estrés metabólico. La resistencia a la insulina se caracteriza por una disminución en su sensibilidad en los tejidos y se ha asociado con un aumento de la mortalidad y la morbilidad posoperatorias, así como con una estancia intrahospitalaria más larga14.
De acuerdo con las guías de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) sobre nutrición clínica en cirugía, no existe evidencia suficiente de que los pacientes que reciben líquidos claros hasta 2 horas antes de una cirugía electiva tengan mayor riesgo de aspiración o regurgitación en comparación con los que están en ayuno durante las 12 horas tradicionales o más, dado que el vaciamiento gástrico de los líquidos claros ocurre en 60 a 90 minutos6.
Carga de hidratos de carbono en el periodo preoperatorio
Se ha descrito un método simple para lograr un aumento en la sensibilidad a la insulina en los tejidos, mejorando así su resistencia, con la ingesta de bebidas ricas en hidratos de carbono (12.6%) en una dosis de 800 ml antes de medianoche y 400 ml 2-3 horas antes de la cirugía. Esta estrategia produce una liberación de insulina similar a la inducida por una comida equilibrada y, en consecuencia, una reducción en la resistencia tisular asociada al estrés quirúrgico, que puede ser un 50% más bajo en comparación con los pacientes que no reciben dicho esquema durante el período preoperatorio15,16, además de que reduce la sed, el hambre y la ansiedad preoperatorios16. Un metaanálisis realizado en 2016 por Amer et al.17 comparó la dosis normal (> 45 g) contra la dosis más baja (10-44 g) de carga de hidratos de carbono, y encontró una reducción significativa en la estancia hospitalaria de 0.4 días para la dosis normal y de 0.2 días para la dosis más baja en comparación con el ayuno; sin embargo, no hubo diferencia cuando la carga de hidratos de carbono se comparó con agua o placebo.
Uno de los programas más aplicados en el mundo para mejorar la recuperación de pacientes operados es el protocolo de recuperación acelerada después de la cirugía (ERAS, Enhanced Recovery After Surgery), que representa un cambio de paradigma en la atención perioperatoria, ya que ha demostrado reducir tanto el tiempo de recuperación como las tasas de complicaciones posoperatorias18, además de disminuir la ansiedad, el hambre, la sed y la fatiga, con una mayor sensación de comodidad perioperatoria19.
Evaluación nutricional preoperatoria
Los beneficios de la terapia nutricional preoperatoria se observan generalmente en pacientes quirúrgicos desnutridos, por lo que el estado nutricional debe evaluarse en todos los pacientes antes de una cirugía mayor6. Los criterios o herramientas más comunes para el diagnóstico de la desnutrición son los niveles bajos de albúmina sérica preoperatoria (< 30 g/l, sin evidencia de disfunción hepática o renal), el índice de masa corporal bajo (< 18.5 kg/m2), la pérdida de peso no intencionada > 10-15% en 6 meses, la valoración global subjetiva de grado C, el tamizaje de riesgo nutricional > 5 (nutritional risk screening [NRS]-2002), la prealbúmina, el recuento total de linfocitos, la circunferencia media del brazo y el pliegue cutáneo tricipital5,20.
Wang et al.21 realizaron un análisis retrospectivo de 120 pacientes con cáncer colorrectal divididos en dos grupos: aquellos sin riesgo nutricional (NRS-2002 < 3) y aquellos con riesgo nutricional (NRS-2002 ≥ 3). Analizaron los impactos del estado nutricional preoperatorio sobre las complicaciones posoperatorias y los resultados a corto plazo, y concluyeron que la tasa de complicaciones posoperatorias aumentó en el grupo que presentó riesgo nutricional en el preoperatorio, y tuvieron más días de estancia hospitalaria, en comparación con aquellos que ingresaron sin riesgo nutricional.
Elección de la ruta de alimentación preoperatoria
La primera línea de intervención es la vía oral, con el fortalecimiento mediante suplementos nutricionales orales; sin embargo, en caso de incapacidad para llevarla a cabo, la elección de la forma de administración nutricional en los pacientes antes de una cirugía puede representar un desafío clínico. La elección de la ruta de alimentación en las salas de cirugía se ve afectada, además de por las indicaciones generales (Fig. 1), por una serie de factores que surgen de la situación clínica del paciente (por ejemplo, la gravedad de la desnutrición, el tipo de cirugía planeada o la presencia de otras afecciones médicas), de las capacidades organizativas (por ejemplo, disponibilidad del método y experiencia del clínico) y otras (por ejemplo, la voluntad del paciente). Todos los factores anteriores son la razón de las distintas medidas que se llevan a cabo dentro de las diferentes instituciones de salud. Por esta razón, durante la práctica hospitalaria diaria existe la necesidad de elegir entre la nutrición enteral (NE) y la nutrición parenteral (NP)22 (Tabla 1).
Nutrición enteral en el preoperatorio
La NE ayuda a activar el sistema neuroendocrino gastrointestinal, promueve la peristalsis, mejora la fisiología y el balance ecológico, y protege la mucosa intestinal evitando su atrofia, y la translocación bacteriana23, ya que la mucosa intestinal desempeña un papel clave en la defensa de la barrera intestinal, además de en la digestión, la absorción y el metabolismo de los nutrientes24. Una revisión sistemática sobre el efecto de la NE y de la NP sobre la microbiota gastrointestinal arrojó que siete estudios (n = 237 pacientes) reportaron mayor abundancia de Proteobacteria con NP comparada con NE, seis estudios (n = 172) reportaron Firmicutes más bajos y cinco estudios (n = 155) menos Bacteroidetes. En siete estudios (n = 282), la diversidad microbiana fue inferior con la provisión de NP que con NE25.
Shen et al.26, en 2020, realizaron un estudio retrospectivo en 56 pacientes con NRS-2002 ≥ 3 y aparente dificultad para tragar. Los pacientes recibieron NE (n = 27) o NP (n = 27) preoperatoria. Ambos grupos recibieron apoyo nutricional durante los 7 días previos a una esofagectomía radical con disección de ganglios linfáticos de dos campos, extendida. Al comparar los efectos de las dos rutas de soporte nutricional, se encontró una mejoría significativa (p = 0.000) en la reducción de la estancia hospitalaria posoperatoria y un menor costo del apoyo nutricional en el grupo de NE en comparación con el grupo de NP. La canalización de gases y la primera evacuación intestinal ocurrieron antes en el grupo de NE que en el grupo de NP (p = 0.001), y la incidencia de complicaciones del tracto gastrointestinal también fue menor en el grupo de NE comparado con el grupo de NP (p = 0.039). Se concluye que la NE preoperatoria puede acortar el tiempo de recuperación de la función gastrointestinal, así como reducir la incidencia de complicaciones gastrointestinales y finalmente acelerar la recuperación posoperatoria.
Nutrición parenteral en el preoperatorio: dosis y duración
La NP solo se debe considerar en pacientes preoperatorios gravemente desnutridos, o que son incapaces de tolerar la NE, o de mantener más del 50% de la ingesta oral durante más de 7 días, por lo que el estado nutricional debe evaluarse en todos los pacientes antes de una cirugía mayor27. El objetivo de la NP preoperatoria no es recuperar peso, sino aumentar de forma aguda el almacenamiento de energía, proteínas, micronutrientes y reservas de glucógeno4.
Los requerimientos de energía y proteínas son del orden de 25-30 kcal/kg/día y 1.5 g/kg/día, respectivamente6,28. Los micronutrientes deben administrarse diariamente de acuerdo con la ingesta diaria recomendada4. Las carencias de micronutrientes se han denominado «el hambre oculta», ya que son factores determinantes y agravantes del estado de salud y de la calidad de vida. Las carencias de mayor riesgo son las de hierro, zinc, tiamina, vitamina B12 y vitamina C29,30. La recuperación de la función fisiológica y la proteína corporal se puede lograr con 7 días de NP. Además, no hay estudios controlados que comparen 7 días con 10-14 días de NP. Sin embargo, en opinión del grupo de trabajo de las guías ESPEN, en los pacientes con riesgo nutricional grave, el aumento potencial del beneficio justificaría la extensión preoperatoria de la NP a 10-14 días6.
La figura 2 resume las indicaciones, las dosis, la duración y el monitoreo de la NP preoperatoria.
Beneficios del uso de nutrición parenteral preoperatoria
La mayoría de los estudios evalúan los beneficios de la NP preoperatoria sobre tres aspectos principales: complicaciones posoperatorias, mortalidad y tiempo de estancia hospitalaria4. La administración de NP a través de catéteres venosos centrales puede mejorar rápidamente el equilibrio nitrogenado, lo que permite una recuperación más rápida de linfocitos y una mejor cicatrización de las heridas, así como también reducir las complicaciones posoperatorias, pero no se ha demostrado que disminuya la morbilidad o la mortalidad31. Un metaanálisis realizado en 2001 con 27 estudios (2907 pacientes) mostró que la NP se asoció con una reducción de la tasa de complicaciónes en pacientes quirúrgicos (riesgo relativo [RR]: 0.81; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0.65-1.01; p = 0.06) y solo se demostró una reducción significativa cuando se analizaron los estudios en pacientes desnutridos (RR = 0.52; IC95%: 0.30 a 0.91)32. Otro metaanálisis realizado en 2012 demostró una reducción significativa de las complicaciones mayores asociadas al uso de NP preoperatoria en pacientes con cirugía gastrointestinal (RR: 0.64; IC95%: 0.46-0.87)33. Además, en un metaanálisis de pacientes con enfermedad de Crohn, la NP preoperatoria mostró una tendencia hacia la reducción de complicaciones, pero sin alcanzar significancia estadística (odds ratio [OR]: 0.65; IC95%: 0.23-1.88; p = 0.43)34.
Riesgos y complicaciones de la nutrición parenteral
La hiperglucemia, junto con sus consecuencias metabólicas, puede provocar resultados adversos si no se toma en consideración. Además, la sobrecarga de volumen puede causar compromiso respiratorio. El síndrome de realimentación es otra preocupación con el uso de NP, que puede causar azoemia y acidosis metabólica. La infusión excesiva de hidratos de carbono produce hiperglucemia, hipertrigliceridemia y esteatosis hepática. Las infusiones altas de lípidos pueden causar hipertrigliceridemia. La hipercapnia y el síndrome de realimentación también pueden ser el resultado de una introducción de la alimentación de manera abrupta35. Además, se debe poner especial atención a la duración de la NP, ya que su uso prolongado es uno de los predictores más importantes de infecciones nosocomiales, tal como muestra un estudio realizado por Yang et al.36 con 259 pacientes con falla intestinal, en el que encontraron una prevalencia de infecciones nosocomiales del 25.5%, siendo la neumonía la más común (14.3%). El análisis multivariado reveló que la disminución del nivel de albúmina sérica (OR: 0.884; IC95%: 0.883-0.978; p < 0.05), la presencia de cálculos de vesícula biliar o colestasis (OR: 3.144; IC95%: 1.044-9.464; p < 0.05) y el uso de NP prolongada (OR: 1.072; IC95%: 1.039-1.105; p < 0.001) fueron predictores independientes de infección nosocomial.
Síndrome de realimentación en el preoperatorio
El síndrome de realimentación se caracteriza por un conjunto de alteraciones metabólicas y electrolíticas que surgen como resultado de la reintroducción o el aumento del aporte calórico después de un período de ingesta disminuida o ausente, generalmente en pacientes desnutridos, y puede ocurrir con la alimentación por vía oral, enteral o parenteral37,38. El uso de hidratos de carbono estimula la secreción de insulina, haciendo que los minerales y los electrolitos cambien al espacio intracelular. Este cambio puede llevar a una disminución de las concentraciones séricas de fósforo, magnesio y potasio, a medida que se agotan las reservas corporales totales. Además, para mantener la neutralidad osmótica dentro del plasma, el cuerpo retiene sodio y agua, lo que puede llevar a desarrollar una sobrecarga de líquidos y sus consecuencias clínicas (insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar y arritmias), especialmente en pacientes críticos38.
Las deficiencias de vitaminas y minerales también se pueden observar en este síndrome. En particular, la tiamina, un cofactor importante para la glucólisis, puede agotarse rápidamente con la pérdida de peso y la desnutrición, tomando en cuenta que con la ingesta de hidratos de carbono habrá una mayor demanda de esta. En la deficiencia de tiamina, el piruvato se convierte en lactato, que a su vez puede llevar a una formación excesiva de este compuesto y conducir a acidosis láctica y muerte en los pacientes que reciben NP sin suplementos de tiamina39.
La tabla 2 describe los enfoques propuestos para reintroducir el aporte energético de manera segura en pacientes con alto riesgo.
Tabla 2 Recomendaciones para el inicio y el avance nutricional en pacientes con riesgo de síndrome de realimentación (SR)
| Calorías iniciales | Avance en la alimentación | Otras recomendaciones | |
|---|---|---|---|
| NICE 2019 | – Máximo 10 kcal/kg/día – 5 kcal/kg/día en casos “extremos” (ejemplos: IMC<14 kg/m2 o ingesta insuficiente por>15 días) |
– Lentamente hasta alcanzar las necesidades calóricas dentro de 4-7 días | – Restaurar el volumen circulatorio |
| IrSPEN 2014 | – Muy alto riesgo: 5 kcal/kg/día – Riesgo alto: 10/kcal/día – Riesgo moderado: 20 kcal/día |
– Iniciar la alimentación de manera lenta según la categoría de riesgo para SR | – Revisar los niveles de electrolitos séricos – Corregir las deficiencias de electrolitos. – Monitorear el balance hídrico |
| CNSG 2018 | – Muy alto riesgo: considerar proporcionar solo 5
kcal/kg/día – Riesgo alto: comenzar el soporte nutricional con un máximo de kcal/kg de peso corporal – Riesgo moderado: introducir como máximo un 50% de los requerimientos calóricos por los primeros 3 días. |
– Riesgo muy alto o alto: lentamente dentro de 4-7
días, según el monitoreo clínico y bioquímico. –Riesgo moderado: aumentar la ingesta calórica solo cuando las condiciones clínicas y bioquímicas lo permitan. |
– Introducir gradualmente los líquidos y la energía.
– Revisar niveles de potasio, magnesio y fosforo. – No suspender la alimentación si los niveles de electrolitos disminuyen. – No progresar la alimentación si los niveles de fosforo, potasio y magnesio son significativamente bajos hasta no corregirlos. |
| Cray 2016 | – No más de 10 kcal/kg/día en casos severos – 15-20 kcal/kg/día para los otros casos. |
– Aumentar las calorías de manera gradual en 200-300 kcal cada 2-3 días | – Considerar todas las fuentes de calorías y líquidos
en los cálculos (incluyendo dextrosa) – Revisar los niveles basales de electrolitos (especialmente fosforo, potasio y magnesio) antes de iniciar el soporte nutricional y corregir las deficiencias. – Solo si el paciente esta hemodinámicamente inestable, mantener las soluciones de sodio a 1/L/d, especialmente en pacientes con desnutrición severa, anorexia nerviosa, que presenten componente de cardiomiopatía. |
| Friedli 2018 | – Rango de 5 a 25 kcal/kg/día dependiendo de la severidad del SR | – La terapia nutricional debe iniciarse con una
reducción en los objetivos calóricos y avanzar lento hasta completar
las calorías totales durante 5-10 días según la categoría de riesgo
para SR. – Evitar la sobrecarga hídrica mediante el uso de una dieta restringida en líquidos y sodio dentro de los primeros 7 días. |
– Pacientes con alto riesgo para SR, iniciar con
sustitución de electrolitos en niveles por debajo de lo normal/rango
normal bajo – Suplementación profiláctica de electrolitos |
CNSG: clinical nutrition steering group; IMC: índice de masa corporal; IrSPEN: Sociedad Irlandesa de Nutrición Clínica y Metabolismo; Kcal: kilocalorías; Kg: kilogramos: NICE, Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención; RS: síndrome de realimentación.
Conclusiones
La desnutrición perioperatoria es un predictor independiente conocido de resultados posoperatorios deficientes. De hecho, se ha determinado que los pacientes quirúrgicos desnutridos experimentan más altas morbilidad y mortalidad posoperatorias, mayor duración de la estancia hospitalaria, tasas más altas de reingreso y mayores costos hospitalarios. La desnutrición es uno de los principales factores de riesgo preoperatorios fácilmente modificables que se asocian a malos resultados quirúrgicos, incluida la mortalidad. Aunque se ha prestado mucha atención al manejo fisiológico y farmacológico del paciente quirúrgico, la importancia de la optimización nutricional perioperatoria sigue siendo poco apreciada. Así mismo, es preocupante que, aunque se establezca un diagnóstico de desnutrición, rara vez esto lleva a una intervención nutricional adecuada. Se han demostrado los beneficios del soporte nutricional en los pacientes diagnosticados con desnutrición grave y que van a ser sometidos a una cirugía mayor, por lo que la valoración nutricional mediante herramientas validadas debería ser obligatoria en estos pacientes.
