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Introducción
Sepsis se define como un trastorno orgánico potencialmente mortal provocado por una respuesta desregulada del huésped a la infección y que da como resultado fallas orgánicas, es también una de las principales causas de ingreso y mortalidad en las unidades de cuidados intensivos, además de que tiene una alta carga económica y social.1
La sepsis representa una crisis de salud global que afecta de 27 a 30 millones de personas al año, mientras que de siete a nueve millones fallecen y una persona muere cada 3.5 segundos; además, los sobrevivientes pueden afrontar secuelas de por vida.2 La mortalidad reportada en distintos estudios alrededor del mundo es multifactorial y va de 20-40% dependiendo de la severidad de la enfermedad y comorbilidades del paciente.3
El estudio multicéntrico más grande publicado en México fue realizado por Carrillo y colaboradores en 2009, en él se incluyeron 135 unidades de cuidados intensivos públicas y privadas de 24 estados del país, en ese estudio se demostró el impacto de la enfermedad: de los 40,957 internamientos de un año, 11,183 casos correspondieron a sepsis (27.3%) y la mortalidad se presentó en 30.4% de estos pacientes. Esto indica que en las unidades encuestadas a diario hubo 30 nuevos casos de sepsis, de los cuales murieron nueve, por lo que se estima que cada 2.6 horas falleció un paciente.4
Si bien hemos mencionado que la mortalidad ocasionada por sepsis es multifactorial, se ha demostrado que el manejo temprano dirigido por metas se asocia con una disminución significativa de la mortalidad hasta en un 15%;5 también se ha demostrado que el retardo en la administración de antibióticos de amplio espectro incrementa la mortalidad en un 7% por cada hora de atraso.6 Sin embargo, iniciar el tratamiento de un padecimiento que no ha sido plenamente identificado puede ocasionar un empeoramiento del pronóstico o incluso la muerte del enfermo. La sepsis es una emergencia que requiere atención y medidas urgentes que deben ponerse en marcha en menos de 15 minutos (Figura 1).
El equipo de respuesta rápida
La incorporación de equipos de respuesta rápida (ERR) en los hospitales es una oportunidad que permite una identificación temprana y un tratamiento para los pacientes con deterioro; los ERR también han demostrado que pueden disminuir la incidencia de paro cardiaco intrahospitalario, además de promover la identificación de complicaciones como sepsis, arritmias, insuficiencia respiratoria, entre otras.7 El ERR consiste en un grupo multidisciplinario (médicos, enfermería, personal de inhaloterapia y farmaceutas) que acude a la evaluación del paciente en el Área de Hospitalización General, tras presentar datos clínicos que muestran deterioro y alta posibilidad de complicaciones letales en las horas próximas.8 Un estudio retrospectivo registró 400 activaciones del ERR, de éstas 25% se asociaron a sepsis.9 En otro estudio, Cross y colaboradores registraron activaciones del ERR durante tres meses, 77.4% de éstas se asociaron con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, de las cuales 57.4% cumplieron los criterios diagnósticos para sepsis.10
El éxito del ERR no consiste únicamente en que el grupo de clínicos acudan a valorar hasta la cabecera del enfermo, sino que se trata de un sistema en el que se debe involucrar a todo el personal que labora en el hospital, quienes a su vez deberán conocer los datos clínicos del deterioro del paciente para poder activar una alarma, en este caso «código sepsis», y así permitir la intervención de un ERR.11 De esta manera, la activación de un ERR se puede realizar con base en la presencia de un solo criterio de deterioro o de acuerdo a las escalas de gravedad que presente el paciente.
Detección de sepsis: herramientas para activar un ERR
El consenso original de criterios diagnósticos para sepsis establecido en 1992 se basaba en la presencia de un proceso infeccioso asociado a síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): fiebre o hipotermia, taquicardia > 90 lpm, taquipnea > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg, leucocitosis > 12,000 cel/mL o leucopenia < 4,000 cel/mL o presencia de > 10% de formas inmaduras en bandas. Se trataba de sepsis grave cuando el proceso estaba asociado a presencia de disfunción orgánica, y era choque séptico cuando existía hipotensión (tensión arterial sistólica menor de 90 mmHg) sin respuesta a pesar de una adecuada reanimación con líquidos.12 Posteriormente, se realizaron pequeños cambios en 200113 y fue hasta el año 2016 que se realizó un nuevo consenso, sepsis 3,14 donde se realizaron las conclusiones mencionadas en la Tabla 1.
Tabla 1: Conclusiones de sepsis 3.
| • Se define sepsis como una disfunción orgánica que pone en riesgo la vida y es causada por una respuesta desregulada del huésped a una infección |
| • Se puede identificar disfunción orgánica como un cambio agudo en la escala SOFA mayor de dos puntos debido a una infección |
| • Ante sospecha de infección se propone la escala quick SOFA para promover identificación oportuna: Polipnea ≥ 22, Tensión arterial sistólica < 100 mmHg y/o deterioro neurológico con una puntuación en la escala de coma de Glasgow menor de 15 |
| • Se elimina el concepto de sepsis grave |
| • Se define como choque séptico a un cuadro establecido de sepsis asociado a hipotensión, que requiere infusión de vasopresores para mantener una TAM > 65 mmHg y que presenta lactato > 2 mmol/L a pesar de adecuada reanimación con líquidos |
A pesar de que los nuevos conceptos de sepsis fueron adoptados por muchas organizaciones, existen otras que han manifestado no estar convencidas.15 Por otro lado, hay quienes han puesto en duda la metodología con la que se estructuró quick SOFA, principalmente por tratarse de un estudio retrospectivo.16,17 Recientemente se publicó un estudio de cohorte que incluía a 1,535 pacientes con presencia de foco infeccioso, en él se calificó quick SOFA, criterios tradicionales de SIRS y una escala local denominada Rapid Emergency Triage and Treatment System; la conclusión del estudio fue que quick SOFA falló en la identificación de dos tercios de los pacientes ingresados al Área de Urgencias con sepsis grave; además, quick SOFA falló como herramienta de estratificación de riesgo, debido a su bajo poder predictivo de mortalidad luego de siete y 30 días.18
Un estudio realizado en 2016 en Chicago reclutó de manera retrospectiva a 30,677 pacientes con sospecha de foco infeccioso; se comparó la escala quick SOFA, presencia de SIRS, escala modificada de advertencia temprana (MEWS) y la escala nacional de advertencia temprana (NEWS) por su capacidad para predecir muerte e ingreso a terapia intensiva. La conclusión fue que las escalas de advertencia temprana tienen un mayor valor predictivo de deterioro clínico y eventos adversos que la escala quick SOFA. De todas las escalas mencionadas, NEWS ha sido reconocida como la herramienta más eficaz,19 incluso ha sido reconocida por el Sistema Nacional de Salud del Reino Unido como la herramienta estándar de todos los hospitales para la activación de un ERR, y es actualmente la más utilizada en esa región con un punto de corte de 5 puntos para sospechar sepsis y en 7 puntos para que se recomiende escalar el nivel de atención (Figura 2).20
Tomado de: Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party. London: RCP, 2017. (Autorizado para su traducción).
Figura 2: Escala de alerta temprana. «The National Early Warning Score 2» (NEWS 2).
En México, Pedraza, Monares y otros realizaron un estudio de quick SOFA a todos los pacientes hospitalizados y que duró 200 días, en él registraron 111 alertas. Los resultados se presentaron en términos de mortalidad y tiempo de traslado a la Unidad de Terapia Intensiva, lo que concluyó en un resultado favorable por la reducción del riesgo absoluto de mortalidad;21 sin embargo, en ese estudio no se especifica la prevalencia de los pacientes sépticos. Posteriormente fue publicada una comparación de las escalas Cardiac Arrest Risk Triage, quick SOFA y Super SIRS, en la que se incluyeron 158 pacientes de manera retrospectiva y se registró que la escala Cardiac Arrest Risk Triage tenía mayor poder de predicción en la necesidad de traslado y mortalidad. En este estudio no se incluyó la escala NEWS debido a que se consideró que el concepto es el mismo que el de la escala Cardiac Arrest Risk Triage.22
Tratamiento de sepsis: intervención del ERR
Rivers en 2001 reportó que, tras la aplicación de un protocolo guiado por metas para reanimación hemodinámica, logró incrementar la supervivencia de los pacientes con sepsis o choque séptico. Sin embargo, dicho estudio es controvertido porque en la actualidad no puede ser aplicado, pues se incrementó el control de mortalidad y los pacientes incluidos tenían una saturación venosa central de oxígeno (SvCO2) inicial muy baja, además de otras variables individuales del protocolo.23 También se llevaron a cabo tres grandes estudios clínicos multicéntricos aleatorizados (ProCESS, ProMISe y ARISE) que no pudieron demostrar un aumento en la supervivencia tras el establecimiento de la reanimación guiada por metas; un metaanálisis realizado sobre 11 estudios clínicos aleatorizados demostró que no existe ningún efecto sobre la mortalidad al aplicar este protocolo, pero sí reportó incremento en el uso de vasopresores e ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos. Cabe mencionar que estos últimos estudios se realizaron una década después, de manera que las maniobras de reanimación hemodinámica sufrieron grandes cambios en este periodo, pues actualmente se utilizan variables dinámicas que en el pasado no se medían.24
Al hablar de una intervención temprana en sepsis no hablamos de un manejo invasivo, ni de un monitoreo hemodinámico avanzado (esto corresponde a maniobras de la etapa de optimización en la reanimación del paciente crítico con choque circulatorio25), sino de iniciar el protocolo de manejo temprano dentro de la primera hora de la detección, como recomienda la campaña de supervivencia a la sepsis.26 Reino Unido formalizó esta campaña contra la sepsis denominada «Sepsis Trust» en la que se establece la importancia de implementar seis intervenciones tras la detección de sepsis «The sepsis six»27 (Tabla 2).
Tabla 2: Metas en el tratamiento de sepsis.
| Metas que cumplir en la primera hora tras detección de sepsis: | |
|---|---|
| Campaña de supervivencia a la sepsis | Sepsis Seis |
| The surviving sepsis campaign (26) | Sepsis six (27) |
| 1. Medir nivel de lactato. Volver a medir si el lactato inicial fue mayor de 2 mmol/L | 1. Administrar oxígeno: Procura mantener SpO2 > 94% |
| 2. Obtener hemocultivos previos a la administración de antibióticos | 2. Realiza hemocultivos: además, considera otros cultivos para identificar fuente de infección |
| 3. Administrar antibióticos de amplio espectro | 3. Administrar antibióticos intravenosos: Acorde al protocolo Trust. Considera alergias |
| 4. Iniciar administración de líquidos 30 ml/kg en caso de hipotensión o lactato mayor de 4 mmol/L | 4. Administrar líquidos IV: En caso de hipotensión o lactato arriba de 2 mmol/L iniciar 30 ml/kg, de lo contrario infundir carga de 500 ml |
| 5. Iniciar vasoactivos si el paciente persiste hipotenso durante o después de la administración de líquidos para mantener TAM ≥ 65 mmHg | 5. Revisar lactato: En caso de valor mayor de 4 mmol/L llamar a terapia intensiva |
| 6. Medir gasto urinario: Se requiere colocación de sonda urinaria. Valora el balance de líquidos hasta el momento | |
Trascendencia del código sepsis
Son varios los estudios que han mostrado un efecto positivo sobre la identificación y tratamiento de sepsis tras la implementación de ERR. Dentro de algunos ejemplos podemos encontrar:
Malvin Torsvik y otros28 demostraron en Noruega un incremento de la supervivencia a 30 días (OR 2.7, 95% IC 1.6, 4.6), menor probabilidad de desarrollo de falla orgánica grave (0.7, 95% IC 0.4, 0.9) y en promedio 3.7 días menos de días de estancia (95% IC 1.5, 5.9 días) en un grupo de 472 casos.
Stephen Jones y otros29 demostraron en Nueva York una elevación en el número de valoraciones por sepsis, una disminución de la mortalidad de 29.7 a 21.1%, y esto asociado a una disminución en el costo de atención.
Burrel y otros30 demostraron en Australia que tras la implementación del programa Sepsis Kills hubo un mejor apego a las metas, lo que incrementó el uso de antibióticos intravenosos en los primeros 60 minutos de 29.3 a 52.2%, un segundo litro de líquidos intravenosos en los primeros 60 minutos de 10.6 a 27.5% que resultó en una disminución lineal de la mortalidad de 19.3 a 14.1%.
Sarani y otros31 lograron mejorar en Filadelfia (Pensilvania) el tiempo de administración de antibióticos intravenosos de 157 a 54 minutos.
La identificación oportuna de sepsis lleva a un tratamiento inmediato con efecto positivo directo en las metas de atención y supervivencia.
Áreas de oportunidad
En México existen únicamente dos centros hospitalarios que han reportado los efectos de la implementación de ERR.32,33 Es apremiante crear una cultura de protección al paciente y empezar a aplicar los sistemas que permitan detectar de manera temprana el deterioro clínico, para así identificar problemas graves como la sepsis.
Se ha demostrado también que la implementación de sistemas de registro electrónico tiene un impacto favorable en la eficacia y eficiencia de un ERR:
• Guirgis y otros34 implementaron en Florida un sistema de alerta vía electrónica, lo cual logró una disminución en la tasa de mortalidad (OR 0.62, 95% IC 0.39-0.99, p = 0.046), disminución de días de estancia en Unidad de Cuidados Intensivos (2.12 días antes, 95% IC 1.97, 2.34; 1.95 días después, 95% IC 1.75, 2.06; p < 0.001), disminución de días de estancia global (11.7 días antes, 95% IC 10.9, 12.7 días; 9.9 días, 95% IC 9.3, 10.6 días, p < 0.001), posibilidad de uso de ventilación mecánica (OR 0.62, 95% IC 0.39, 0.99, p = 0.007) y un ahorro en el total de cargos de $7,159 (USD) por admisión secundaria a sepsis (p = 0.036).
• Begoña y Borges35 en España, como parte de la Unidad Multidisciplinaria de sepsis, desarrollaron el Protocolo Informático de Manejo Integral de la Sepsis, en el que utilizaron además un Sistema de Detección de Constantes Vitales. De un total de 1,581 consultas por sepsis, 65.1% se solicitaron directamente (84.1% por activación del Protocolo Informático de Manejo Integral de la Sepsis y 15.9% por contacto telefónico directo) y 34.9% fueron consultas no solicitadas (95.2% por aislamientos microbiológicos y 4.8% por el Sistema de Detección de Constantes Vitales). Se recomendó un cambio de antibiótico en 32% de las primeras consultas y se aceptó en 78.1% de los casos.
En México se ha desarrollado la plataforma Intramed ERRmr, la cual, mediante el registro de signos vitales en un sistema computarizado, realiza un cálculo automático de escalas de gravedad que envía una notificación al personal responsable para acudir en atención al paciente con deterioro clínico; se ha comenzado a implementar en algunos hospitales y se encuentra en etapa de recopilación de datos para reporte de resultados en un estudio clínico prospectivo.
Conclusión
No es posible atender sepsis adecuadamente mientras su identificación no sea oportuna.36 La implementación de sistemas de respuesta rápida es una estrategia que ha demostrado disminuir la incidencia de paro cardiaco en los hospitales, lo que además ha permitido la detección de complicaciones graves como sepsis.37 La escala de advertencia temprana (NEWS) constituye una herramienta de gran valor que debe ser implementada en hospitales de México, para permitir el trabajo eficaz de un ERR, lo que a su vez constituirá un programa de seguridad en el paciente hospitalizado.
Por lo tanto, los ERR sirven para detectar de forma oportuna sepsis, y así aumentar la tasa de supervivencia. La implementación de escalas de gravedad como NEWS 2 es una gran herramienta que permite detectar deterioro clínico y que además ha demostrado ser superior en comparación con otras escalas. Es urgente crear y fortalecer una cultura de seguridad en hospitales de México mediante la implementación de sistemas de respuesta rápida; con la automatización de estos sistemas se pronostican excelentes resultados.
