Antecedentes

La cardiopatía isquémica es un problema de salud mundial y una carga económica. Informes anteriores revelaron que más de 1.4 millones de personas en todo el mundo fueron hospitalizadas con síndrome coronario agudo y un tercio fue diagnosticado con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). En los últimos años se ha producido una disminución de la incidencia del IAMCEST, pero continúa prevaleciendo en los países en desarrollo.¹,² A pesar del rápido y mejor desarrollo en su manejo, la disminución de la mortalidad se acompaña de un aumento de la tasa de supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardiaca residual. Por lo tanto, la identificación temprana de los individuos de alto riesgo y el desarrollo de una estrategia efectiva para limitar el remodelado ventricular son esenciales para prevenir y controlar el resultado.³

La reperfusión inmediata es un objetivo crucial en el tratamiento de los pacientes con IAMCEST, ya que tiene como objetivo restaurar rápidamente el flujo sanguíneo coronario, aumentar la recuperación del miocardio y disminuir el tamaño del infarto. Aunque se ha demostrado que reducen la mortalidad y mejoran el pronóstico, tanto la terapia de reperfusión como la intervención coronaria percutánea primaria (ICPP) pueden ser un arma de doble filo debido a la posibilidad de que se produzcan más lesiones miocárdicas. La reperfusión también se asocia a complicaciones como arritmias ventriculares, disfunción microvascular y alteración de la contractilidad del miocardio, que comúnmente se denominan lesiones por reperfusión. Por lo tanto, si bien la terapia de reperfusión sigue siendo una opción terapéutica esencial en el IAMCEST, es importante considerar y gestionar cuidadosamente los riesgos relacionados con este procedimiento.²,⁴

La remodelación del ventrículo izquierdo regula el tamaño, la forma y la función del ventrículo mediante factores mecánicos, neurohormonales y genéticos. Si bien este proceso suele ser adaptativo y fisiológico durante el crecimiento normal, puede volverse patológico debido a afecciones como el infarto de miocardio, la miocardiopatía y la valvulopatía cardíaca.

Los estudios en animales han demostrado que la administración de ciclos breves de isquemia/reperfusión a órganos o tejidos remotos, incluidas las extremidades, puede ayudar a reducir el tamaño del infarto. Este fenómeno se conoce como acondicionamiento isquémico y el estímulo se puede aplicar en diferentes etapas, incluso antes, durante o después de la reapertura de la arteria coronaria culpable. En entornos clínicos, el acondicionamiento isquémico se puede realizar mediante inflado y desinflado repetidos de un manguito de esfigmomanómetro para manipular la presión arterial. Investigaciones a pequeña escala han demostrado que este enfoque puede reducir la lesión miocárdica perioperatoria en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.¹,⁴,⁵ Este estudio tiene como objetivo examinar el impacto del posacondicionamiento isquémico remoto (PAIR) durante la ICPP sobre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en pacientes con IAMCEST.

Material y métodos

Se llevó a cabo un estudio de pre y posintervención con un total de 60 pacientes con IAMCEST. Los participantes fueron divididos en dos grupos: con ICPP y PAIR versus ICPP sin PAIR. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina, Universidad Andalas, con oficio 248/UN.16.2/KEP-FK/2021.

Se incluyeron pacientes con IAMCEST con oclusión total sometidos a ICPP. Se excluyeron los pacientes con fracaso de la ICPP (es decir, con estenosis residual > 30 % en la lesión original, flujo TIMI < 3, grado de rubor miocárdico < 3), enfermedad renal crónica o tasa de filtración glomerular estimada < 30 mL/minuto/1.73 m² en hemodiálisis de rutina, así como con otras anomalías cardíacas (por ejemplo, valvulopatía, miocardiopatía, enfermedad pericárdica y cardiopatía congénita). Además, los participantes que habían consumido glibenclamida, la cual puede inhibir los efectos del acondicionamiento isquémico, también fueron excluidos del estudio, al igual que aquellos con enfermedad arterial periférica, antecedentes de infarto de miocardio, injerto de derivación de arteria coronaria, choque cardiogénico, paro cardíaco, enfermedad inflamatoria aguda y otras afecciones que podrían modificar el protocolo de acondicionamiento isquémico (como paresia de las extremidades superiores o derivación arteriovenosa). Todos los participantes otorgaron su consentimiento informado por escrito.

El protocolo de acondicionamiento isquémico se llevó a cabo inmediatamente después de pasar la guía o el balón en la arteria afectada. Posteriormente, el paciente recibió 1 mg de midazolam por vía intravenosa y 20 μg de fentanilo como analgésicos. Se colocó un esfigmomanómetro en la parte superior del brazo izquierdo y el manguito se infló a 200 mm Hg durante cinco minutos, para proceder después al desinflado durante cinco minutos. Este procedimiento se repitió durante cuatro ciclos.

Después de la reperfusión, se realizó examen ecocardiográfico el día 1 y a los seis meses en el seguimiento de rutina mediante el método de Simpson. Dos operadores experimentados y estandarizados realizaron el examen y un especialista en ecocardiografía evaluó las mediciones.

Los variables continuas se presentan como media ± desviación estándar (DE) o mediana (cuartil 1-cuartil 3, Q1-Q3), y las variables categóricas se indican con frecuencia y porcentaje. Se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para determinar la diferencia de los cambios en la FEVI en pacientes con IAMCEST pos-ICPP, con y sin PAIR.

Resultados

De los 60 pacientes con IAMCEST que se sometieron a ICPP y que participaron en este estudio, la mayoría fue del sexo masculino (n = 54, 90 %), con una edad media de 57.4 ± 10.3 años. En la Tabla 1 se describe que no existieron diferencias significativas en las características basales entre los grupos con y sin PAIR. Sin embargo, se observó una diferencia significativa en el tiempo de isquemia: fue más largo en el grupo con PAIR (608 ± 478.4 minutos) en comparación con el grupo sin PAIR (424 ± 175.4 minutos), p = 0.053. La comparación de las mediciones de la ecocardiografía el día 1 y a los seis meses se presenta en la Tabla 2.

Nuestro estudio mostró una diferencia significativa a los seis meses de seguimiento en los cambios de FEVI entre los dos grupos, de los cuales el grupo con PAIR mostró niveles mayores (1.0 % [−1.0-43]) en comparación con el grupo sin PAIR (−1.0 % [−4.0-1.3]), p = 0.033 (Figura 1). Además, el volumen sistólico final del ventrículo izquierdo (VSFVI) en el grupo sin PAIR fue mayor en comparación con el grupo con PAIR (79.3 ± 30.5 mL versus 64.4 ± 21.4 mL), p = 0.032.

Figura 1 Comparación de ΔFEVI (%) en pacientes con intervención coronaria percutánea primaria con y sin posacondicionamiento isquémico remoto. *p < 0.05, prueba U de Mann-Whitney. PAIR: posacondicionamiento isquémico remoto. ΔFEVI: cambios en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. 

Discusión

En la presente investigación se encontró un efecto positivo significativo de PAIR sobre la función ventricular izquierda en pacientes con IAMCEST que se sometieron a ICPP. La mejoría en la FEVI en el grupo con PAIR demostró que esta intervención tiene un efecto cardioprotector potencial al limitar la remodelación del ventrículo izquierdo. Heusch et al. informaron que PAIR podría reducir el tamaño del infarto hasta en 36 %. Mediante tomografía computarizada por emisión de fotón único, en pacientes con IAMCEST con TIMI 1 y 0 al ingreso se identificó que el área del infarto disminuyó 44 y 33 %, respectivamente. Lo anterior indica que los pacientes de alto riesgo pueden beneficiarse de PAIR como terapia complementaria en la reperfusión.⁶

Los hallazgos de nuestro estudio difieren de los de Elbadawi et al., quienes no identificaron diferencias significativas entre los grupos con y sin PAIR en el volumen diastólico final del ventrículo izquierdo ni en el VSFVI. Es posible que las diferencias en los resultados se deban a que el grupo con PAIR en la investigación de esos autores reunió a más pacientes con enfermedad coronaria grave y enfermedades de múltiples vasos.⁷ Por el contrario, en nuestra investigación encontramos una disminución en VSFVI en el grupo con PAIR, lo que sugiere que este procedimiento puede influir positivamente en la función ventricular izquierda en pacientes con IAMCEST. Nuestros hallazgos coinciden con los de Pradeep et al., quienes señalaron que VSFVI fue el mejor predictor independiente de remodelado inverso.⁸

Yamaguchi et al. informaron que PAIR podría mejorar la remodelación inversa al suprimir el estrés oxidativo. Además, el factor de crecimiento similar a la insulina-1 desempeña un papel importante en la prevención de la progresión del remodelado cardíaco al regular la contractilidad, el metabolismo, la autofagia, el envejecimiento y la apoptosis en el corazón mediante PAIR.⁹ Estos hallazgos sugieren que PAIR puede tener múltiples mecanismos de acción que contribuyen a sus efectos cardioprotectores y su potencial para mejorar la función ventricular izquierda en pacientes con IAMCEST.

Conclusiones

Nuestros resultados indican que PAIR puede tener beneficios cardioprotectores a través de numerosos modos de acción y puede mejorar la función ventricular izquierda en pacientes IAMCEST.