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En las estadísticas más recientes provenientes de las encuestas de salud (Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco1 y Encuesta Global de Tabaquismo),2 se observa que la tasa de fumadores con un consumo diario se ha reducido a expensas de un crecimiento de quienes fuman ocasionalmente. En México, de los actuales 14.9 millones de individuos quienes fuman, 9.4 millones lo hacen de forma ocasional, siendo un 62%, representando la mayor proporción.1 No es sólo una característica de México, sino que se presenta también en otros países. Por ejemplo, en Estados Unidos se reporta una prevalencia de 19.7% de fumadores esporádicos.3
Por ello resulta relevante explorar dicha población, considerando los patrones de utilización de tabaco, niveles de dependencia, características asociadas y alternativas de tratamiento específicas, atendiendo a las necesidades particulares identificadas.
Características asociadas a los fumadores ocasionales
De acuerdo a los indicadores establecidos por la Organización Mundial de la Salud, en particular del Sistema Global de Vigilancia Epidemiológica del Tabaco,4 en el conjunto de preguntas acerca de esa planta fumable, se establece un patrón de empleo diario u ocasional partiendo de la frecuencia de consumo en el último mes; a quienes fuman todos los días al menos un cigarro se les considera «fumadores diarios» y aquellos que no lo hacen diariamente se consideran «fumadores ocasionales». Aunque en la literatura existen diferentes enfoques y medidas epidemiológicas para los denominados así, dicha inconsistencia se observa en la definición operacional dentro de este grupo de consumidores, ya que algunos autores definen las categorías a partir de la cantidad de cigarros consumidos por día, otros contemplan el número de días de uso, mientras que otros toman en cuenta el nivel de sumisión fisiológica.
Dentro de las características que se han descrito en la población de quienes fuman esporádicamente destacan: una baja dependencia a la nicotina, medida por el test de Fagerström, comparada con los que fuman cada día; menos probabilidades de tener depresión o ansiedad, o de consumir drogas ilícitas, numerosos intentos para dejar de fumar, si bien hay estudios los cuales refieren que el tipo de fumador (ligero, ocasional o diario) no predice el éxito en las tasas de abandono en los tratamientos de cesación:5-9
Características de fumadores ocasionales o intermitentes.
Menor percepción de riesgo en jóvenes.10
Edad de inicio más tardía en comparación con fumadores diarios.5
Identificarse como fumadores no activos.11
Baja dependencia física.12
Menores trastornos psiquiátricos, comparados con fumadores diarios.5
Mayores intentos para dejar de fumar.9
Uso asociado a situaciones sociales (reuniones, en bares, cuando beben, cuando están con otros fumadores).12,13
Angustia afectiva asociada a consumo o recaída.14
Asociación de ingesta de alcohol con tabaco, mayor deseo de fumar «craving» cuando se ingiere alcohol.15
Se ha reportado que los fumadores de ocasión tienen puntajes más bajos en el test de dependencia a la nicotina de Fagerström, en un 98% se ha encontrado dependencia física leve, en comparación frente a los otros más intensos, quienes expresan una notoria sujeción a dicha droga.16 Dicha sumisión a tal alcaloide se puede medir por el número de cigarros fumados por día y el tiempo entre que se despierta y fuma el primer cigarro, la cual es una medida de la dependencia física, porque se relaciona con la intensidad de los síntomas de abstinencia después de la privación nocturna.17
El modelo de regulación de nicotina ayuda a explicar el comportamiento de aquellos que fuman diario, ya que la subordinación a esta sustancia se considera como el factor determinante del consumo. Quienes lo hacen con mucha frecuencia durante el día, es porque buscan mantener cierta concentración plasmática del alcaloide y así evitar el síndrome de abstinencia.18 Sin embargo, este modelo no explica el comportamiento de aquellos usuarios esporádicos. Por ello, evaluar los niveles de dependencia en este tipo de consumidores del cigarro puede ser complejo. Se ha reportado que quienes son adeptos ocasionales afirman que su comportamiento está motivado por la experiencia de placer durante el uso, en contraste con los motivos por los cuales consumen las personas con mayor adicción (disminución del malestar y la habituación).19 Un estudio informó que 75% de los usuarios de ocasión fuman sólo cuando realmente pudieron disfrutar de la experiencia, en contraste con 17% de los que lo acostumbran diariamente, que coinciden con tal afirmación. Estos hallazgos sugieren que los fumadores eventuales son movidos por el reforzamiento positivo en la conducta de fumar, en cotejo con los consumidores diarios en quienes su conducta se debe a un reforzador negativo que alivia las manifestaciones de abstinencia, además de exponerse igualmente a reforzadores positivos.20 Otra motivación positiva es asociar el consumo del tabaco con las reuniones sociales, haya o no ingesta de alcohol o de otras drogas, conducta frecuente en muchos de ellos.
En un estudio se demostró que esos fumadores ocasionales no incrementan su uso cuando se les cambian los cigarros por unos de muy bajo contenido de nicotina, incluso se observó una disminución;21 lo cual soporta la teoría de que el consumo en ese grupo podría no estar dirigido enteramente por el ingesta de tal droga.
Es importante considerar que muchos de esos usuarios incidentales son jóvenes quienes están comenzando la adicción.22 Para la sanidad pública es redituable dirigir campañas de cesación a los jóvenes que fuman de vez en cuando, ya que algunos de ellos probablemente escalarán el uso y, eventualmente, se convertirán en fumadores diarios.22,23 Valdría la pena generar mayor evidencia científica intentando determinar si es una etapa transicional o puede ser un patrón permanente.
Se ha advertido que, en comparación con esos consumidores reincidentes, los ocasionales muestran una variabilidad significativa en la identificación como fumadores, percibiéndose muchas veces como no fumadores.11 Esto podría generar un subregistro en prevalencias, ya que podrían estar respondiendo con negativa a la pregunta de si son fumadores y a su vez estar subestimando sustancialmente los riesgos para la salud relacionados con su patrón de utilización de tabaco.
Daños a la salud asociados
El tabaco es perjudicial en todas sus modalidades y no existe un nivel seguro de exposición al mismo. Se ha identificado que un consumo ocasional se asocia a casi el mismo peligro de enfermedad cardiovascular que el tabaquismo diario en relación con los no fumadores, a un elevado riesgo de mortalidad cardiovascular (RR: 1.5, IC de 95%: 1.0-2.3),24 y con mayor posibilidad de desarrollar cáncer de pulmón. Además, el riesgo de mortalidad por todas las causas en los hombres quienes fuman intermitentemente aumenta significativamente (OR = 1.6, IC del 95%: 1.3-2.1).24,25
Es necesario señalar que los consumidores ligeros pueden tener daños en su organismo, enfrentan peligros de padecer alteraciones cardíacas debido a presión arterial alta y arterias obstruidas por colesterol, padecer un aneurisma aórtico, muerte prematura por enfermedad cardiovascular, tumores de pulmón, esófago, estómago y páncreas, infecciones del tracto respiratorio, retraso en la concepción en mujeres y peor función de los espermatozoides en los hombres, rehabilitación más tardada de un cartílago rasgado y otras lesiones, cataratas en los adultos mayores y, en general, peor calidad de vida relacionada con la salud. Los peligros van desde un aumento de 50% en la recuperación de un cartílago desgarrado (más lenta), hasta un aumento de 500% para el cáncer de pulmón en las mujeres. El tabaquismo ocasional también puede contribuir a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (bronquitis crónica o enfisema), accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, cáncer de mama y otras afecciones.26
Un metaanálisis sobre desórdenes coronarios y accidente cerebrovascular encontró que el riesgo de sufrir alguno de esos padecimientos incrementa más de 30% en usuarios quienes sólo consumen un cigarro al día.27 En Brasil, una encuesta nacional encontró del mismo modo que en usuarios episódicos y ligeros del cigarrillo se incrementa la alarma de padecer enfermedades pulmonares (OR = 2.2 y 1.8, respectivamente).28 Actualmente hay líneas de investigación pendientes, las cuales podrían brindar un notable comprensión y caracterización en la población de fumadores ocasionales.
Posibles líneas de investigación pendientes en la población de fumadores ocasionales:
Definir conducta longitudinal de los fumadores esporádicos. Es una etapa transicional a fumar diario o al abandono del tabaquismo; o puede ser permanente.
Qué tanto se asocia al uso concomitante de cigarrillos electrónicos, alcohol y otras drogas y a enfermedad mental en contraste con los fumadores diarios.
Explorar variables físicas, psicológicas y socioeconómicas en los fumadores ocasionales.
Qué tanto se benefician del uso de medicamentos para dejar de fumar.
Algoritmos de tratamientos que consideren los diferentes patrones de consumo en tabaco.
Cómo abordar y tratar a los llamados «fumadores sociales».
Propuesta de intervención
Es indispensable mejorar el cribado clínico del tabaquismo intermitente u ocasional, a fin de lograr un registro más preciso que permita brindar atención integral a dicha población. También es preponderante el desarrollo de estrategias y de abordajes terapéuticos procurando sensibilizar y tratar a los fumadores intermitentes, ya que éstos poseen características muy particulares. Las recomendaciones para aproximárseles consisten en: consejo breve a todo paciente que consuma tabaco, aún con un empleo «ligero» u «ocasional»; utilizar los componentes de la entrevista motivacional enfatizando en las consecuencias asociadas al consumo, reforzando el que ellos poseen la ventaja de tener mayor autocontrol en su uso y combinarlo con un plan para renunciar a fumar, así como buscar otros reforzadores positivos (conductas placenteras) las cuales compitan con el consumo del cigarro. Por último, si éstos no se encuentran interesados, el profesional de la salud debe hacer hincapié en que el tabaquismo esporádico aumenta la probabilidad de que se conviertan en consumidores diarios y elevan el riesgo de padecer una enfermedad asociada.
Heffner et al.22 encontraron que jóvenes quienes fuman con diversos patrones de consumo mostraban interés similar en tratamientos de cesación y tenían una respuesta similar a la intervención. No se encontraron diferencias entre los grupos de fumadores infrecuentes, ocasionales y asiduos respecto a la receptividad y a la respuesta con una intervención motivacional y de entrenamiento en desarrollo de habilidades cognitivo conductuales.
La medicación con vareniclina puede ser una alternativa, ya que se ha demostrado que un tratamiento de doce semanas tiene una efectividad similar en fumadores pesados y en ligeros, mostrando tasas de abstinencia similares a los tres y seis meses de seguimiento.29
Un estudio que evaluó las percepciones de los procedimientos para cesar de fumar encontró que no existían diferencias entre esa división de pesados y los ligeros; ambos grupos consideraban que tanto un asesoramiento especializado como un complemento farmacológico puedes serles de utilidad para dejar el cigarro.30
Otro estudio evaluó creencias acerca de la abstinencia entre fumadores diarios y ocasionales, encontraron que los intermitentes reportaban menores niveles de moderación, deseos reducidos de inhalar tabaco, mayor autoeficacia al enfrentarse a los estímulos externos de fumar y valoraban menos los efectos del cigarro, en comparación con aquellos fumadores consuetudinarios. Durante la intervención, los usuarios esporádicos generaron escasos beneficios de renunciar a la adicción, pero igualmente enfrentaron menores barreras que quienes fuman obstinadamente.31
Existe evidencia de que, al igual que con fumadores diarios, la combinación de psicoterapia y tratamiento farmacológico incrementa la tasa de abstinencia en los ocasionales.32
Conclusiones
Al considerar lo anterior, parece evidente que a tales fumadores ocasionales y ligeros se les debe ofrecer ayuda para la cesación, considerando que, aunque su uso sea más espaciado y el número de cigarros sea menor, están en riesgo de incrementar su utilización gradualmente, sobre todo los jóvenes, y pueden desarrollar enfermedades asociadas al tabaco. Este grupo de fumadores se benefician de las intervenciones convencionales de la misma manera en la que lo hacen los consumidores asiduos. Se pueden aprovechar los bajos niveles de dependencia y la disminuida percepción de barreras para dejar de fumar, buscando guiar a los fumadores de ocasión y ligeros hacia la abstinencia total. No es deseable que los profesionales de la salud minimicen los peligros del consumo bajo o intermitente, sino que se incremente la motivación en dirección al abandono total.
