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ANTECEDENTES
Se define urgencia a todo problema médico-quirúrgico agudo que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y que requiere atención inmediata.1 Existen dos tipos de urgencias, la urgencia verdadera que es la que pone en peligro la vida o la función de un sistema u órgano y la urgencia sentida en la que el paciente supone que amerita atención médica. Otra forma de clasificar las urgencias es mediante triage, método que clasifica a los pacientes de acuerdo con la gravedad y tiempo de espera para recibir atención oportuna.2,3
Epidemiología
De acuerdo con las estadísticas del INEGI (Panorama sociodemográfico de Ciudad de México 2015) en la Ciudad de México se cuenta con una población de 8,918,653 habitantes que representa 7.5% de la población general en México, en la delegación Cuauhtémoc existe una población de 532,553 habitantes que representan 6% de la población en la Ciudad de México. De esta población 76% está afiliado a un servicio de salud, de los que 10% es en el área privada, de la que forma parte la Clínica Londres.4 En 2008 el servicio de urgencias a nivel nacional recibió 10% de la consulta, de ahí la importancia de identificar urgencias que pongan en peligro la vida de un paciente.5 Los servicios de urgencias se enfrentan a alta demanda por parte de los pacientes y, de acuerdo con la norma NOM-237-SSA1-2004, en el apartado 5. Generalidades 5.1 "Los establecimientos de atención médica de los sectores público, social o privado, cualquiera que sea su denominación, que cuenten con servicio de urgencias, deben otorgar atención médica al usuario que lo solicite, de manera expedita, eficiente y eficaz, con el manejo que las condiciones del caso requieran". Y considera urgencia a todo problema médico-quirúrgico agudo que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y que requiere atención inmediata.6 Lo que ha hecho que el servicio de urgencias sea de alta demanda y en muchas ocasiones de forma injustificada, de ahí la importancia del triage que permite filtrar y clasificar a los pacientes para mejorar la atención del paciente haciéndola rápida y eficaz.
Antecedentes históricos
El triage como filtro y clasificación de pacientes tiene su origen en la palabra francesa trier, cuyo significado es clasificar, repartir los elementos de un conjunto en grupos, de acuerdo con criterios. El término fue usado por primera vez durante la guerra napoleónica, cuando el Emperador Napoleón Bonaparte le ordenó al Barón Dominique Jean Larrey, médico de las tropas: "Los soldados que no tengan capacidad de recuperarse deben dejarse en el frente de batalla y sólo deben llevarse al hospital a los pacientes que puedan recuperarse" con esa petición surgió el inicio del triage, como método de clasificación y Barón Dominique Jean Larrey se considera el padre del triage2,7 Posteriormente, y debido a los acontecimientos militares durante los siglos XIX y XX, en la primera Guerra Mundial se usó el triage para atender a los heridos de guerra.2
Clasificación
En 1860 Weinerman y colaboradores publicaron en Estados Unidos la primera descripción sistemática del uso de una clasificación de los pacientes civiles en los servicios de urgencias, a causa de un elevado porcentaje de pacientes que acudían a este servicio con enfermedades no urgentes. Se organizó como tal el triage hospitalario, en la actualidad existen diversos modelos de triage.2 En 1990 se iniciaron trabajos para organizar el sistema de triage basándose en fiabilidad y validación estadística. El sistema triage tuvo como objetivo identificar a los pacientes en riesgo vital de manera rápida y determinar el área más adecuada al tratar a un paciente, disminuir la congestión en las áreas de tratamiento del servicio de urgencias para mejorar el flujo de pacientes. En la actualidad existen cinco modelos de triage hospitalario de uso universal7 el australiano (ATS), del departamento de Canadá (CTAS), de Manchester (MTS), índice de gravedad de urgencias (ESI) y sistema de triage andorrano (MAT).
Estos modelos manejan cinco niveles de prioridad (Cuadro 1).2
El sistema CAST utiliza una lista de descripciones que permite asignar a los pacientes en uno de los cinco niveles del triage, es de uso generalizado desde 1999, por el National Working Group del departamento de Canadá. Este sistema es reproducible y la estratificación del triage entre dos o más evaluadores no es dependiente exclusivamente del personal que lo usa, sino que por sí solo es una herramienta útil de clasificación, ya que se basa en motivos de consulta y en la experiencia del personal que lo elabora, obteniendo índices de calidad internacional de acuerdo con los niveles: I: 98%, II: 95%, III: 90%, IV: 85% y V: 80%. Reproducibilidad: kappa 0.68-0.89, lo que significa excelente para la concordancia entre evaluadores (Cuadro 2).8
En México se maneja el triage modificado del canadiense, andorrano, inglés y del IMSS, el cual aparece en las guías de práctica clínica y tiene como objetivo optimizar la atención del paciente (Cuadro 3).
Tomado de: Triage hospitalario de primer contacto en los servicios de urgencias adultos para segundo y tercer nivel, México: Secretaría de Salud, 2013.
Cuadro 3 Categoría I. Emergencia del triage hospitalario de primer contacto en los servicios de urgencias adultos para el segundo y tercer nivel de atención médica
La Clínica Londres cuenta con un manual de acceso y continuidad de la atención, establecido en 2012, en el que está documentado el triage de urgencias. Tiene los objetivos de realizar una valoración rápida y ordenada de todos los pacientes a su llegada al servicio de urgencias, organizar los ingresos de los pacientes para su atención, según la prioridad y recursos disponibles, proceso realizado por el personal de enfermería del servicio.
El triage está organizado en prioridades de la siguiente forma:
Prioridad I (rojo -naranja): deben ser ingresados inmediatamente, o antes de 10 minutos de espera a los cubículos críticos de la sala de urgencias, según lo evaluado por los médicos.
Prioridad II (amarillo): pacientes con estabilidad respiratoria hemodinámica y neurológica; sin embargo, el padecimiento representa un riesgo de inestabilidad o complicación. El tiempo de atención médica es de 15 minutos.
Prioridad III (verde, azul): pacientes con estabilidad respiratoria hemodinámica y neurológica sin riesgo evidente de inestabilidad o complicación. Puede esperar atención médica 20 a 30 minutos.
También se cuenta con el triage por colores, sistema que permite un fácil manejo por el personal de salud. Está enfocado en el tiempo de atención en el servicio de urgencias y prioridades de mayor a menor complejidad.
Resucitación (rojo): paciente con alteraciones funcionales agudas graves, con riesgo inminente para la vida o la integridad y requiere atención médica inmediata desde su llegada al servicio de urgencias. Pacientes obstétricas.
Emergencia (naranja): alteraciones funcionales agudas y graves, con riesgo para la vida o la integridad y función de algunos de sus órganos; así como pacientes obstétricas que requieren atención medica en los siguientes 10 minutos posteriores a su llegada.
Urgencia (amarillo): alteraciones funcionales agudas o subagudas de severidad moderada, que tienen la potencialidad de afectación para la función, los pacientes requieren atención médica dentro de 15 minutos a partir de su llegada al servicio de urgencias.
Urgencia menor (verde): alteraciones funcionales subagudas crónicas de baja gravedad, sin riesgo inminente para la función de un órgano o la vida, con tiempo de atención de 20 a 30 minutos.
Sin urgencia (azul): alteración funcional subaguda crónica de baja o nula gravedad, situación de afectación a la salud personal que el individuo o la familia percibe como amenaza, pero desde el punto de vista clínico-médico no implica riesgos a corto plazo para la vida y puede ser atendida dentro de 20 a 30 minutos posteriores a su llegada.
Este sistema es aplicado por médico o enfermera, no superados los cinco minutos de atención para tratar rápidamente los padecimientos de los pacientes que acudan al servicio de urgencias de la Clínica Londres.
El planteamiento del proyecto se basó en la siguiente pregunta: ¿Existe correlación entre la clasificación triage por niveles de ingreso a urgencias con la reclasificación triage por niveles de acuerdo con el diagnóstico clínico de egreso en los pacientes que acuden al servicio de urgencias en el periodo de enero a febrero de 2016?
La justificación del proyecto fue realizar un registro estadístico de la Clínica Londres en el área de urgencias con los principales diagnósticos clínicos y su correlación con uso del triage, para saber a corto plazo si existe la aplicación adecuada del sistema triage de urgencias, e identificar oportunamente si hay deficiencias en su aplicación con la finalidad de reforzar la capacitación continua del personal que lo aplica para mantener los altos estándares de calidad de la Clínica Londres, garantizando la atención oportuna y eficaz del paciente, con un efecto positivo para la administración de recursos financieros y humanos, en el área de urgencias, y satisfacción del paciente respecto al tiempo de espera y atención oportuna.
El objetivo general fue: determinar la correlación del triage por niveles de ingreso a urgencias y la reclasificación del triage de acuerdo con el diagnóstico de egreso de urgencias, realizado en los pacientes mayores de 18 años del servicio de urgencias de la Clínica Londres.
Los objetivos específicos fueron: determinar la frecuencia de urgencias de acuerdo con la clasificación triage del sistema CAST de ingreso y egreso de los pacientes elaborado en el servicio de urgencias. Determinar la frecuencia de urgencias de acuerdo con el diagnóstico de egreso elaborado por el servicio de urgencias. Determinar la frecuencia de sexo y grupo etario que acudió al servicio de urgencias en el periodo de estudio. Determinar los principales motivos de consulta al servicio de urgencias. Determinar la frecuencia de urgencias reales y sentidas.
Nuestra hipótesis nula fue: no existe correlación entre el diagnóstico clínico reclasificado del triage de egreso con el triage de ingreso realizado por el servicio de urgencias.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio observacional, descriptivo y transversal, realizado en el Hospital Ángeles Clínica Londres, Ciudad de México. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años que acudieron al servicio de urgencias de la Clínica Londres de enero a febrero de 2016.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años que acudieron al servicio de urgencias de la Clínica Londres que contaran con la elaboración del triage al ingreso y diagnóstico clínico de egreso elaborado por el servicio de urgencias. Se excluyeron del estudio los pacientes menores de 18 años y mujeres embarazadas, así como los pacientes que no contaran con elaboración de triage de ingreso completo y diagnóstico clínico del servicio de urgencias.
Se eliminaron del proyecto los pacientes que no contaran con triage de ingreso o diagnóstico clínico de egreso, así como los pacientes con reingresos al servicio de urgencias.
El tamaño de la muestra se estableció de acuerdo con una muestra significativa calculada mediante:
Se obtuvo con un margen de error de 5% y una muestra de 144, con nivel de confianza de 99%; se necesitó una muestra de 119 pacientes.
RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio 144 pacientes. De acuerdo con grupo etario, la población joven representó 4%, adultos 51% y adultos mayores, 45%. El grupo etario que acudió la clínica con más frecuencia fue la población adulta (Cuadro 4).
De acuerdo con el sexo 72 pacientes (50%) eran mujeres, por lo que no hubo predominio por sexo.
Respecto a la relación entre edad y sexo de la población que acudió al servicio de urgencias en el periodo de estudio, de la población joven, 4% eran mujeres y 4% hombres, por lo que no hubo predominio de sexo; de los adultos 42% eran mujeres y 58% hombres; de los adultos mayores 73% eran mujeres y 27% son hombres, por lo que en adultos mayores hubo predominio del sexo femenino (Cuadro 5)
Respecto a la frecuencia de niveles de ingreso se clasificó en color naranja a 4% de los pacientes, en amarillo a 56%, en verde a 33%, en azul a 7%, con predominio de triage de ingresos clasificados como amarillos y reporte nulo de ingresos clasificados como rojos (Cuadro 6).
Al egreso se clasificó en color rojo a 4%, en anaranjado a 22%, en amarillo a 28%, en verde a 21% y en azul a 25% (Cuadro 7).
Respecto a la categoría triage asignada al diagnóstico de ingreso, se reportó categoría I en 4%, categoría II en 56%, categoría III en 40%, con predominio de la categoría II (Cuadro 8). La categoría triage asignada al egreso se reportó como I en 25%, categoría II en 30% y categoría III en 45%, con predominio de la categoría III (Cuadro 9).
La frecuencia de urgencias reales fue de 28% (n=39) y de urgencias sentidas fue de 72% (n=105).
Respecto a las principales causas de ingreso al servicio de urgencias por aparatos y sistemas se obtuvo lo siguiente: motivo de consulta digestivo: 26%, respiratorio: 17%, cardiovascular: 12%, urinario: 1%, otorrinolaringológico: 7%, músculo-esquelético: 26%, endocrino: 2%, piel y tegumentos: 1%, síntomas generales: 8%. Los síntomas digestivos fueron los más frecuentes y los urinarios y de piel y tegumentos fueron los menos frecuentes (Cuadro 10).
Se realizó correlación de la categoría triage de ingreso y egreso mediante la prueba de Spearman, que fue menor a 0.50 por lo que no hubo relación. Su valor p fue de 0.000, lo que significa que si se volviera a hacer el estudio, tampoco correlacionaría, por su alta significación estadística (Cuadros 11 y 12).
DISCUSIÓN
Al comparar los porcentajes y frecuencias de acuerdo con niveles triage de ingreso y egreso, encontramos que ingresaron 0 rojos y egresaron 6, lo que significa que 6 estuvieron subclasificados. lo que representa 100% de personas subclasificadas. Ingresaron 6 anaranjados que representaron 4% y egresaron 31 (21.5%), por lo que se encontraron subclasificados 25, que representan 80% de personas subclasificadas en otros niveles. Ingresaron 79 personas clasificadas en amarillo (55%) y egresaron 40 personas (28%), lo que representa que 50% de los ingresos estaban clasificados inadecuadamente. Ingresaron 48 personas (33%) en verde y egresaron 30 (21%), lo que significa que 18 personas (37%) estaban subclasificadas en otros niveles. Ingresaron 10 personas (7%) en azul y egresaron 36 personas (25%), lo que significa que 26 personas estaban subclasificas (72%). Cuadro 13.
CONCLUSIONES
No existe correlación del triage de ingreso por niveles con la reclasificación triage de egreso hospitalario, con lo que se comprueba la hipótesis nula. Hay predominio del sexo masculino de la población adulta y del sexo femenino en la población de adultos mayores en la asistencia al servicio de urgencias. De acuerdo con el tipo de urgencia existe mayor porcentaje de urgencias sentidas que reales. El principal motivo de consulta al servicio de urgencias fueron los síntomas gastrointestinales, musculoesqueléticos y respiratorios.
No existe correlación entre los triage de ingreso y egreso de acuerdo con la prueba de Spearman y, de repetirse el estudio, no se encontraría correlación.
De acuerdo con los niveles triage de ingreso y egreso encontramos una subclasificación de 100% del nivel I (rojo), 80% del nivel II (anaranjado), 50% del nivel III (amarillo), 37% del nivel IV (verde) y 72% del nivel V (azul).
Se sugiere reforzar la capacitación del personal que elabora el triage para garantizar la atención oportuna, adecuada y eficaz del paciente, limitando el posible daño físico o funcional.
