ANTECEDENTES

El micetoma es una enfermedad granulomatosa crónica. De acuerdo con su origen, se divide en eumicetoma (causada por hongos) y actinomicetoma (por actinomicetos aerobios o bacterias filamentosas).^1,2,3 Es un padecimiento frecuente en regiones tropicales y subtropicales específicas, conocidas como parte del "cinturón del micetoma", ubicadas alrededor del trópico del Cáncer. La distribución geográfica del micetoma en México incluye, principalmente, los estados de Morelos, Guerrero, Oaxaca, Hidalgo, Jalisco y Veracruz.^1,2

Un estudio mexicano reciente¹ reportó la incidencia del eumicetoma en 3.4% y actinomicetoma en 96.5%, comparada con lo que sucede en el ámbito mundial² con 41.7 y 50.8%, respectivamente. En cuanto a los actinomicetomas, el principal agente etiológico es Nocardia sp en 82.3% de los casos, donde Nocardia brasiliensis representa la especie predominante (78.2%). La enfermedad se origina por la implantación o inoculación traumática de los microorganismos en el tejido celular subcutáneo, que se encuentran en el suelo, plantas y materia orgánica en descomposición. Este padecimiento suele afectar a la población de zonas rurales (58.4% campesinos, seguido de amas de casa). Un estudio multicéntrico mexicano,³ en el que colaboraron 11 centros de diagnóstico, registraron 3,933 pacientes, con promedio de 73 casos nuevos al año; de éstos, 75.6% fueron hombres y 24.4% mujeres (proporción de 3:1). Los sujetos de entre 16-50 años de edad fueron los más afectados. La topografía anatómica con mayor afectacción fueron los pies (68.7%), las piernas (9.9%), el tronco (6.1%) y los brazos (4%).³

El cuadro clínico del micetoma se caracteriza por aumento de volumen, deformidad de la región afectada y fístulas que drenan secreción purulenta que contienen los granos; estos últimos constituidos por masas compactas de micelio embebidos en cemento intercelular. Para confirmar el diagnóstico se realiza el examen directo de la secreción, donde se observan granos; el cultivo, estudio histopatológico y tipificación requiere hidrólisis de caseína, entre otras pruebas. Las radiografías, ultrasonido, tomografía helicoidal y resonancia magnética son útiles para determinar la extensión y área de las lesiones en el hueso y órganos, como seguimiento de la respuesta terapéutica.^1,4,5,6

El micetoma en mujeres es poco frecuente, pero cuando aparece, el principal agente identificado es Actinomadura madurae, seguido de Nocardia brasiliensis. Existen pocos reportes relacionados con el tratamiento del eumicetoma y actinomicetoma en pacientes embarazadas.^1,5,7

El objetivo de este artículo es reportar un caso de actinomicetoma durante el embarazo y analizar el protocolo de tratamiento.

CASO CLÍNICO

Paciente de 29 años de edad, originaria de San Jacinto Tlacotepec, Oaxaca (Sierra sur), dedicada al hogar, con embarazo de 29 semanas de evolución normal, sin otros antecedentes relevantes para el padecimiento actual. Acudió a servicio médico por dermatosis localizada en la extremidad inferior izquierda, que inició 13 años atrás, constituida por una lesión de aspecto nodular, indolora, de aproximadamente 2 cm de diámetro, tratada con penicilina por tiempo y dosis no especificados, sin mejoría. La lesión original permaneció sin cambios hasta el inicio del embarazo actual, en el que aparecieron múltiples lesiones de aspecto nodular, no confluentes y fístulas con drenaje purulento, para las que recibió diversos esquemas antimicrobianos (clindamicina, metronidazol, rifampicina, dicloxacilina, gentamicina) y antiinflamatorios no esteroides sin respuesta clínica satisfactoria.

La paciente fue enviada al servicio de Dermatología para valoración clínica, por dermatosis localizada en la extremidad inferior izquierda, en el tercio superior de la cara posterolateral de la pierna y hueco poplíteo, constituida por aumento de volumen, deformidad, algunas lesiones nodulares y fístulas con drenaje de líquido purulento y serohemático, cicatrices retráctiles y otras atróficas. Estos hallazgos sugirieron micetoma; la dermatoscopia reportó granos amarillentos. Se realizó examen directo de la secreción, obtenida de la fístula, con solución de lugol. La microscopia mostró gran cantidad de granos multilobulados, con abundantes clavas, de aproximadamente 50 μm. En el cultivo se identificó, mediante pruebas bioquímicas, N. brasiliensis, por lo que se estableció el diagnóstico de actinomicetoma por N. brasiliensis. Se decidió no obtener biopsia ni radiografías (Figura 1). En la semana 39 se realizó la cesárea, de la que se obtuvo un recién nacido de género femenino (cuarto embarazo de la paciente en estudio), en buenas condiciones clínicas, pero con bajo peso (2,200 g). Se indicó lactancia materna durante cuatro meses y, posteriormente, se interrumpió, pues se decidó prescribir bromocriptina de 5.0 mg al día (en dos tomas) durante 28 días.

Figura 1 Actinomicetoma inicial (semana 29 del embarazo) (A). Granos de Nocardia brasiliensis identificados por dermatoscopia (B). Múltiples granos detectados por microscopia (C) (tinción con Lugol 10X). 

A partir de la dermatosis inicial y al final del periodo de lactancia (6 meses de la 1a visita) se exacerbó el padecimiento, con mayor aumento de volumen y extensión en más del doble del cuadro original, ocupando el hueco poplíteo izquierdo, con edema, zona hiperpigmentada e hirsutismo (sólo en la zona de la dermatosis), y múltiples fístulas de las que drenaba material serohemático, con granos de Nocardia. Las radiografías lateral y anteroposterior no evidenciaron daños óseos y las pruebas de laboratorio (biometría hemática, química sanguínea y pruebas de función renal, examen general de orina) estuvieron dentro de los parámetro normales. Con base en lo anterior se decidió iniciar tratamiento con sulfametoxazol-trimetoprim (SMX/TMP): 400-80 mg dos veces al día, en combinación con diamino-difenilsulfona (DDS o dapsona): 100 mg al día. Este esquema de tratamiento se mantuvo durante 12 meses, con lo que se observó reducción de la dermatosis y se extendió tres meses más solo con SMX-TMP a dosis de 400-80 mg una vez al día. El tiempo total de tratamiento fue de 15 meses. Actualmente la paciente continúa en seguimiento cada tres meses durante un año, sin manifestaciones clínicas ni microbiológicas del padecimiento (Figura 2).

Figura 2 Actinomicetoma después de 4 meses de lactancia; se observan múltiples fístulas y área con hirsutismo (A). Actinomicetoma después de reiniciar el tratamiento y seguimiento a 1 año. 

DISCUSIÓN

El micetoma es parte de los padecimientos de tipo "neglectos" o descuidados. Es una enfermedad relativamente frecuente en México, sólo sobrepasada en incidencia por algunos países africanos (Sudán y Mauritania).^2,5

La elevada incidencia del micetoma en hombres quizá se debe a una influencia hormonal, incluso por la exacerbación de la misma en mujeres embarazadas y escasos reportes en niños; sin embargo, se explica mejor la actividad de las hormonas en los pacientes con actinomiceto. Por ejemplo, Hernández-Hernández y su grupo⁸ y Méndez-Tovar y sus colaboradores⁹ señalan que en el micetoma experimental murino, los estrógenos aparentemente protegen a las hembras de padecer la enfermedad. Ramírez-Tamayo y sus coautores¹⁰ realizaron la determinación de hormonas sexuales esteroides en pacientes con micetoma por N. brasiliensis y A. madurae, con sus respectivos controles. De ese estudio resulta importante comentar que no sólo identificaron diferencias en los sujetos sanos, sino que el comportamiento hormonal entre ambos tipos de micetoma fue diferente. Para los causados por N. brasiliensis se observó disminución de la hormona folículo estimulante (FSH), luteinizante (LH), testosterona y dehidrotestosterona. Existió un probable abatimiento en el eje hipotálamo-hipófisis-gónadas, mientras que en los casos con A. madurae aumentaron la concentraciones de hormonas gonadotrópicas hipofisiarias (FSH y LH). Este hallazgo quizá explique la razón por la que se observan dichos agentes infecciosos en pacientes de uno y otro género, es decir, la mayor parte de las cepas de N. brasiliensis suelen afectar a los hombres y A. madurae a las mujeres.^8,9,10

Hernández-Hernández y su grupo⁸ observaron que la progesterona y testosterona inhiben el crecimiento in vitro de N. brasiliensis. En contraste, en el actinomicetoma experimental, el 17 -estradiol limitó su evolución, mientras que los ratones tratados con testosterona o progesterona manifestaron un micetoma más grave, con mayor volumen de la almohadilla plantar y número de granos en el tejido. En el humano, algunas observaciones clínicas indican que el embarazo y la pubertad pueden agravar o disminuir el curso clínico de la enfermedad. Si el cuerpo humano libera hormonas permanentemente, es razonable sugerir que estas moléculas desencadenan o activan algunas cascadas de señalización, cuyo resultado es modificar el comportamiento del agente infeccioso en el hospedero. También debe considerarse que la respuesta inmunitaria celular es menor durante el embarazo, lo que resulta en mayor suceptibilidad de infecciones, como el actinomicetoma sistémico.^7,10

Solo existe un reporte de una mujer en el tercer trimestre de embarazo, con actinomicetoma por Actinomadura madurae, tratada con amoxicilina y ácido clavulánico, pero retirado a consecuencia de los síntomas gastrointestinales. Tres semanas después del parto se reinició el tratamiento, sin reacción satisfactoria, por lo que se cambió a trimetoprim-sulfametoxazol, pero su condición empeoró; se le efectuó desbridamiento quirúrgico y meses más tarde se originó una nueva fístula, por lo que se añadió minociclina, con la que se obtuvo reacción favorable.⁷

El caso aquí expuesto tiene puntos de vista interesantes a considerar: se trata de un micetoma por N. brasiliensis en una mujer con comportamiento clásico de minimicetoma,⁴ es decir, se manifestó con pequeñas lesiones, de curso crónico (13 años), sin que se extendiera ni profundizara, aunque durante este periodo tuvo tres embarazos; sin embargo, en el actual mostró exacerbación del padecimiento y mayor actividad clínica, incluso llegó a multiplicarse varias veces el tamaño de la lesión original. Este hecho puede deberse a cierta influencia hormonal, previamente citada, e inmunosupresión relativa que provocó dicho proceso; sin embargo, nos planteamos algunas preguntas al respecto, ¿por qué en los embarazos anteriores no hubo exacerbación del padecimiento? ¿existen diferentes concentraciones hormonales? Esto se debe a que se ha comprobado que cepas de N. brasiliensis son claramente estimuladas por los cambios hormonales y relativa inmunosupresión para generar este estado de salud.^8,9,10

La localización clínica que manifestó la paciente no afectó ningún órgano ni víscera, lo único preocupante fue la extensión hacia el hueco poplíteo, que en algunos casos puede actuar "como nido de múltiples granos" o provocar diseminación linfática hacia un ganglio inguinal.

En México, la mayoría de los casos en mujeres se originan por otro actinomiceto (A. madurae), cuyo comportamiento es inverso al ocurrido en nuestra paciente, es decir, que durante el embarazo se observa discreta reducción del cuadro clínico.,^1,3

La pregunta que uno se plantea en estos casos es ¿Qué hacer y cómo tratarlo? Respecto del tratamiento con antibióticos se considera el esquema de primera línea: sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) y dapsona (DDS); sin embargo, ambos fármacos son categoría C, con riesgo de teratogenicidad, según la FDA (Food and Drug Administration), sobre todo la trimetoprima, que está contraindicada durante el embarazo temprano, debido a la inhibición del metabolismo del ácido fólico. Del mismo modo, las sulfonamidas se encuentran contraindicadas durante el final del embarazo y la lactancia, debido al riesgo elevado de kernicterus o encefalopatía neonatal bilirrubínica.^11,12 El tratamiento de segunda línea consiste en fluoroquinolonas (gatifloxacina y moxifloxacina), rifamicinas, carbapenémicos (imipenem, meropenem) y oxazolidinonas (linezolid), que también se incluyen en la categoría C de la FDA, excepto las tetraciclinas (minociclina) y los aminoglucósidos, que aparecen en la categoría D. Entre estos últimos, la estreptomicina y amikacina causan pérdida de la audición fetal al consumirlos durante el embarazo, aunque son seguros durante la lactancia.^11,12,13 Por tanto, el único esquema de tratamiento que puede prescribirse durante el embarazo o lactancia es la combinación de amoxicilina y ácido clavulánico, pues se encuentran en la categoría B, cuyos estudios en animales y humanos no reportan riesgo teratogénico.^12,13

Existen pocos estudios de investigación farmacológica respecto de las concentraciones alcanzadas por estos medicamentos en la leche humana; desafortunadamente es limitada la información con este tipo de fármacos.^5,7,11,12,13

Con base en todo lo anterior y según las condiciones de la paciente, las semanas de gestación, localización clínica de las lesiones y el agente etiológico, solo se decidió la observación del proceso y establecer un periodo de cuatro meses de lactancia, con posterior interrupción y nuevo inicio del tratamiento, con el que se obtuvo curación clínica y micológica.

CONCLUSIONES

La evolución del micetoma tiene influencia hormonal importante; en pacientes embarazadas muestra exacerbación. En estos casos, el tratamiento consiste en amoxicilina y ácido clavulánico. El caso aquí expuesto demuestra que México es un país con gran incidencia de micetoma, que en ocasiones afecta a pacientes embarazadas; por tanto, es necesario saber qué hacer y cómo tratarlo.