Introducción

Las habilidades más importantes de un anestesiólogo son la laringoscopía y la intubación endotraqueal. Asegurar y mantener permeable una vía aérea son responsabilidades fundamentales de un anestesiólogo¹. Las complicaciones que surgen de la dificultad o el fallo en la intubación son causa de morbilidad y mortalidad relacionadas con nuestra especialidad. Siendo prioritario optimizar la visualización de la laringe, aunque esto no garantice el éxito de intubación².

Existen muchas intubaciones difíciles no reconocidas hasta la inducción de la anestesia³. Los videolaringoscopios surgen con la creación del Glidescope en 2001 por el cirujano vascular Jack Pacey. Aunque ya existían dispositivos diseñados para facilitar una intubación difícil, incluso desde 1979 por Katz and Berci⁴.

Los videolaringoscopios son dispositivos avanzados para el manejo de la vía aérea normal y difícil. Existe una variedad de dispositivos disponibles, cada una con sus diferentes modelos y recomendaciones de uso, pero todos ofrecen una mejor visualización de la glotis y facilitan la intubación en el caso de vías aéreas difíciles. Estudios reportan 92% de éxito en intubación al utilizar un videolaringoscopio como un dispositivo de rescate tras haber fallado con laringoscopía convencional⁴.

En el manejo de vía aérea la laringoscopía directa es la técnica más usada para intubación endotraqueal. No obstante, una dificultad, retraso o imposibilidad de intubación, incluso el no poder ventilar ni oxigenar al paciente, puede suceder hasta en 39% de todos los eventos anestésicos⁵.

La manera de utilizar un videolaringoscopio es distinta a una laringoscopía convencional, ya que no hay necesidad de alinear los ejes oral, faríngeo y laríngeo; sin embargo, se requiere de una adecuada apertura oral, ya que los dispositivos ingresan por vía media hasta la faringe posterior. Con estos dispositivos existe dificultad durante la inserción del tubo endotraqueal (TET) por el desplazamiento lateral derecho de la lengua o por limitación en la apertura oral, o bien, aunque se logre una adecuada visualización de la glotis no siempre es fácil introducir el TET por el ángulo de incidencia entre la hoja del videolaringoscopio y la tráquea, lo que en ocasiones puede llevar a lesión de los cartílagos traqueales⁶.

Los videolaringoscopios tienen un campo visual entre 45 y 60^o a diferencia de la visión distante y tubular de 15^o que proporciona una laringoscopía convencional⁷. El uso de videolaringoscopios provee una visión completa de la glotis, pero también se asocia a un incremento en el tiempo de intubación comparado con la laringoscopía convencional directa, debido al diseño de ciertos videolaringoscopios en los cuales la cámara no muestra la punta del dispositivo por lo que la visión de la glotis no hace fácil la inserción del tubo dentro de la misma, además de que se necesita una curva de aprendizaje⁴,⁸. Entre las diferencias básicas en el uso de laringoscopios directos o indirectos (videolaringoscopios) es que la visualización de las cuerdas vocales es mucho mejor con videolaringoscopios; pero al compararlos la intubación es más difícil, ya que se necesita de mayor coordinación mano/ojo, lo que hace que se requiera mayor tiempo de intubación con el uso de laringoscopios indirectos⁷,⁹,¹⁰.

En la actualidad, en los estudios que se han publicado comparando videolaringoscopios se han utilizado maniquíes, vías aéreas difíciles simuladas o bien, escenarios con pacientes no reales. Y entre los estudios que se han realizado en pacientes reales, en su totalidad se encuentran desarrollados por personal adiestrado en el manejo de videolaringoscopios. No se han encontrado estudios en residentes de anestesiología. Se ha demostrado que la intubación con el uso de videolaringoscopios en el primer intento está relacionada con la experiencia en el manejo de los mismos requiriendo una curva de aprendizaje de entre 10 a 50 pacientes².

El videolaringoscopio King Vision es un dispositivo con pantalla LED de 2.4” y una visión panorámica de 160^o, una hoja desechable y una salida para video. Tiene dos tipos de hojas: una estándar con una curvatura de 60^o, la cual requiere una apertura oral mínima de 13 mm y una hoja con canal, a través de la cual se introduce el TET, aunque esta última requiere una apertura oral mínima de 18 mm² (Figura 1). En el estudio de Khubar y colaboradores se encontraron tiempos de intubación con el uso de King Vision de hasta 180 segundos, mientras que el estudio de Huitrón y Athié reportó tiempos de 16 ± 4.1 segundos. En estudios realizados en Suiza el tiempo de intubación con la hoja con canal de trabajo fue de 20.5 segundos en personal sin entrenamiento previo, en una población de maniquíes⁸. En un estudio realizado en 720 pacientes por Kleine⁷ se encontró éxito en la intubación con King Vision en 87% de los casos.

Figura 1: Videolaringoscopio King Vision. 

El videolaringoscopio Truview EVO es un dispositivo basado en una combinación de un sistema óptico adaptado especialmente con una hoja metálica delgada. Dicha hoja tiene una angulación que provee un mayor ángulo de visión de entre 42 y 48^o en una mirilla de 15 mm. El Truview EVO tiene un puerto que se conecta a un flujo de oxígeno auxiliar en la máquina de anestesia, que previene empañamiento y limpia las secreciones del lente, además de administrar oxígeno continuo al paciente durante la intubación³,⁹,¹¹,¹² (Figura 2). En estudios realizados comparando el Truview EVO con otros laringoscopios se determinó que ofrece una mejor visión de la glotis, incluso en vías aéreas difíciles; sin embargo, los tiempos de intubación son más prolongados en comparación con la laringoscopía convencional²,¹².

Figura 2: Falta una letra O, para que diga EVO. 

Es importante en la formación de un residente familiarizarse, primeramente, con la evaluación y el conocimiento de una vía aérea y después con los dispositivos convencionales para la intubación y tener dominio de éstos, antes de empezar a realizar adiestramiento con otro tipo de dispositivos avanzados. De acuerdo con lo publicado por Aguirre (2013) la curva de aprendizaje para una laringoscopía satisfactoria (tiempo menor a siete minutos, saturación de oxígeno siempre mayor a 85%, sin ayuda y en menos de dos intentos) es entre 41 y 152 pacientes¹³,¹⁴.

La dificultad para visualizar la glotis de forma apropiada durante el primer año de residencia tiende a ser uno de los obstáculos para la adecuada colocación de un tubo endotraqueal durante la inducción de una anestesia general; sin embargo, este procedimiento puede tener un mayor grado de dificultad por no estar familiarizados con el equipo cuando se trata de una vía aérea difícil y está indicado usar dispositivos de apoyo durante maniobras avanzadas de reanimación. La vía aérea difícil es una situación clínica en la que un anestesiólogo con experiencia no logra realizar una adecuada ventilación con mascarilla facial ni realizar una intubación orotraqueal. De acuerdo a los resultados publicados la incidencia en la población general es de 1.15 a 3.8% y la intubación fallida es de 0.13 a 3%⁷,⁹,¹⁰,¹⁵.

El manejo de la vía aérea en residentes en formación es un aspecto fundamental en el desarrollo de destrezas y habilidades en anestesiología. El conocimiento de diferentes dispositivos avanzados para el manejo de la vía aérea y su uso nos da herramientas para establecer un manejo más preciso, sofisticado y contar con una amplia variedad de opciones para garantizar el establecimiento de la misma.

Los objetivos de este estudio fueron establecer si existe un menor tiempo de intubación, número de intentos, menores cambios hemodinámicos y menor disminución de la saturación de oxígeno al utilizar King Vision^® versus Truview EVO^® por residentes no adiestrados en el uso de videolaringoscopios. Se trata de un estudio de investigación clínica, observacional, prospectivo, transversal, controlado, no aleatorizado.

Material y Métodos

Se determinó un tamaño mínimo de muestra de 35 videolaringoscopías por grupo, al considerar un valor alfa de 0.05, una potencia estadística de 0.80 y una amplitud estándar de error de ±5% (diferencia = 10). Con previa aprobación del Comité Hospitalario de Ética en Investigación; con aceptación y firma del consentimiento informado se evaluó a los pacientes sin vías aéreas difíciles predichas, mayores de 18 años, de sexo indistinto, sometidos a cirugía programada (electiva) que requería anestesia general, con estado físico ASA I-III. Se realizaron las laringoscopías por residentes de segundo y tercer año que ya dominan la técnica de laringoscopía convencional. Se tomó el tiempo desde la introducción del laringoscopio hasta la colocación del tubo endotraqueal entre las cuerdas vocales. Se midieron las variables hemodinámicas previo a la inducción y postintubación (tensión arterial, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno).

Se utilizaron dos videolaringoscopios distintos, King Vision^® y Truview EVO^®. Se contó con un anestesiólogo experimentado en el uso de dichos dispositivos supervisando de manera directa la laringoscopía.

Resultados

En total se realizaron 50 laringoscopías, 25 para el videolaringoscopio King Vision y 25 para el dispositivo Truview EVO. Como se puede observar en la Tabla 1, del total de las laringoscopías 27 se realizaron en pacientes femeninos y 23 en pacientes masculinos. En cuanto a la edad la media fue de 45.5 años para el King Vision y de 48.7 años para el Truview EVO. Sin diferencia estadística entre ambas variables.

Para el peso, se obtuvo una media de 65.0 kg para el King Vision y de 74.5 kg para el Truview EVO, siendo esta variable diferente y con significancia estadística (p = 0.009); a diferencia del IMC donde la media fue de 25.6 kg/m² y de 29.12 kg/m² para el King Vision y el Truview EVO, respectivamente; sin significancia estadística (Tabla 1).

En cuanto a las variables hemodinámicas no se encontraron diferencias estadísticas significativas destacables, siendo sólo la saturación de oxígeno basal significativamente estadística (p = 0.024), pero sin repercusiones para los fines del estudio.

De los 50 pacientes del estudio se logró intubar a 23 de 25 pacientes (92%) en el caso de King Vision y a los 25 pacientes del Truview EVO. Encontramos significancia estadística para el número de intentos para la intubación, logrando en el caso de King Vision 21 intubaciones al primer intento y cuatro intubaciones al segundo intento (de las cuales dos fueron fallidas y se necesitó intubación por el experto), en el caso del Truview EVO los 25 pacientes fueron intubados al primer intento (p= 0.037) (Tabla 1).

Durante el estudio pudimos notar respuesta dolorosa al estímulo de la introducción del videolaringoscopio, manifestada con un aumento en la presión arterial y en la frecuencia cardíaca, con dicha respuesta en seis pacientes de King Vision y un paciente de Truview, obteniéndose una p = 0.042 (Tabla 1).

En cuanto a la visión de las cuerdas vocales, con ambos laringoscopios fue en general calificada como «buena», con una calidad de imagen nítida y bien definida de la anatomía de la glotis. Sin embargo, se encontró dificultad al momento de realizar la intubación al no contar con la experiencia en redireccionarlo o bien, en el caso del King Vision, la dificultad para introducir el tubo endotraqueal por la forma de la pala del videolaringoscopio.

Por último, y probablemente una de las variables más interesantes en el estudio, fue la diferencia en el tiempo para la intubación (desde la introducción del videolaringoscopio hasta la colocación del tubo endotraqueal), obteniendo una media de 50.04 segundos en el King Vision y una media de 33.92 segundos en el Truview EVO, siendo esta variable diferente estadísticamente (p = 0.011) (Tabla 1).

Discusión

Así como en muchos de los estudios consultados en la bibliografía, el objetivo principal del estudio fue comparar los tiempos de intubación entre dos videolaringoscopios y determinar así la eficacia y facilidad de su uso en manos no expertas en videolaringoscopía. En nuestro estudio se midió el tiempo de inicio de la videolaringoscopía hasta asegurar la adecuada colocación del tubo endotraqueal, esto debido a que se han reportado problemas relacionados a la colocación del tubo endotraqueal en la tráquea a pesar de la buena visualización que los videolaringoscopios proveen.

En cuanto al King Vision, los estudios consultados mencionan un tiempo de intubación al primer intento que va desde los 16 hasta los 59 segundos⁷,⁸,¹³,¹⁶,¹⁷, teniendo porcentajes de intubación satisfactoria que van desde 48 a 90% dependiente de que se haya tenido práctica o adiestramiento previo antes de su uso⁶,⁷,⁸,¹³,¹⁷. En los estudios en los que se requiere un segundo intento, el porcentaje de eficacia disminuye y los tiempos de intubación aumentan⁶,⁹. De manera muy similar a lo encontrado en nuestro estudio, en donde el porcentaje de éxito en la intubación al primer intento fue de 84%, con una intubación exitosa al segundo intento de 50%. Para los tiempos de intubación del King Vision en nuestro estudio el promedio fue de 50.04 segundos (± 26.05 segundos), lo que difiere de manera considerable respecto a lo publicado en los estudios consultados⁷,⁸,¹⁶,¹⁷.

Con respecto al Truview EVO la bibliografía consultada hace mención de un tiempo de intubación de 12.1 hasta 90 segundos¹,³,⁹-¹²,¹⁵,¹⁸; lo cual se asemeja en el tiempo de intubación de nuestro estudio, donde el tiempo promedio fue de 33.9 segundos; no obstante, en nuestro estudio no se presentaron tiempos tan prolongados como 90 segundos.

En cuanto al número de intentos y éxito en la intubación los estudios ya realizados con Truview EVO le otorgan un porcentaje de éxito que va desde 73 hasta 100%⁸,¹⁰-¹², mismo resultado obtenido en nuestro estudio con 100% de intubaciones exitosas al primer intento.

En comparación con otros estudios en los que se observó un mayor aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial media, sistólica y diastólica, y el aumento del dolor postoperatorio¹,³,¹⁵, en nuestro estudio no se observó un aumento de los signos vitales al utilizar Truview EVO, siendo distinto en el caso del King Vision.

En diversos estudios se ha demostrado que el uso del Truview EVO condiciona un mayor tiempo de intubación en comparación con otros videolaringoscopios, que se compensa con la mayor visualización de las estructuras anatómicas al realizar la laringoscopía¹,³,¹²,¹⁵,¹⁸-²², lo cual difiere con los resultados obtenidos en nuestro estudio, en donde el Truview EVO nos proporcionó un menor tiempo de intubación.

El estudio de Sahaya y asociados que compara el uso de King Vision y Truview EVO para la visualización de las cuerdas vocales, demuestra que las variaciones en la frecuencia cardíaca y la presión arterial media no fueron significativamente estadísticas; asimismo, demuestra que el tiempo de visualización de la glotis es menor con el Truview EVO y que este mismo dispositivo tiene mayor confort en el paciente durante la laringoscopía²⁰, lo cual es comparable con los resultados obtenidos en nuestro estudio. Lamentablemente no compara los intentos, o bien, el tiempo de intubación con cada uno de los dispositivos.

En la experiencia de nuestro estudio pudimos comparar dos videolaringoscopios que ofrecen una buena visualización de las cuerdas vocales, con una buena calidad de imagen en pantalla en el caso de King Vision y una buena visualización por la mirilla en el caso del Truview EVO. La facilidad del manejo en cada uno fue a favor del Truview EVO, posiblemente porque se asemeja más a utilizar un laringoscopio convencional. Pudimos notar una mayor dificultad para introducir el tubo endotraqueal en el caso de King Vision por la forma y el grosor de la pala del dispositivo, dejando poco espacio en la boca para acomodar de forma correcta el tubo endotraqueal. Cabe mencionar que en ambos dispositivos se utilizaba guía metálica para facilitar la introducción del tubo endotraqueal.

Pocos son los estudios que hacen la comparación de videolaringoscopios en residentes o bien en anestesiólogos sin previo adiestramiento en el uso de estos dispositivos. Incluso algunos artículos mencionan que previo a la realización de sus estudios se dejó utilizar los videolaringoscopios durante media hora o hasta seis intentos para de cierta manera adaptarse al uso y manejo de éstos. En nuestro estudio todos los residentes ya tenían adiestramiento en laringoscopía directa; sin embargo, ninguno había utilizado alguno de los dos dispositivos de nuestro estudio, lo cual hizo que el promedio de los tiempos de intubación en ambos dispositivos se encontrara por arriba del promedio más bajo de los estudios consultados, empero, siempre permanecían dentro de los rangos de tiempo de todos los estudios consultados, incluso menor de los máximos tiempos reportados.

Al realizar el análisis estadístico y observar la significancia estadística en cuanto al tiempo de intubación y tener más de 70% de la muestra recolectada, se decidió cerrar la muestra con 50 pacientes, ya que no consideramos ético continuar exponiendo pacientes teniendo variables estadísticamente significativas.

Conclusiones

El uso de videolaringoscopios siempre será una técnica que facilite la intubación de nuestros pacientes, dependiente de una curva de aprendizaje para el adecuado control y manejo del dispositivo. Sobre la base de los resultados del presente estudio, se observaron diferencias significativas a favor del uso de Truview EVO, lo cual resultó contrario a la hipótesis de trabajo postulada.

Consideramos que debería ser fundamental el adiestramiento en el uso de videolaringoscopios durante la formación de futuros anestesiólogos, ya que muchas veces pueden ser la opción adecuada y/o necesaria para un paciente con una vía aérea difícil.

Usar un videolaringoscopio proporciona una mejor visualización, lo cual facilita la intubación endotraqueal. Este estudio muestra una importante diferencia entre dos videolaringoscopios, mostrando una mayor tasa de éxito, menor tiempo de intubación y mayor facilidad de uso de Truview EVO versus King Vision. Con base en los resultados obtenidos, el Truview EVO fue mejor que King Vision^® por no requerir segundos intentos de intubación, menor respuesta al dolor y menor tiempo de intubación.