Resumo

VALDEZ MENDEZ, David. Herramientas de seguridad para el paciente: Experiencia en la implementación del expediente clínico electrónico. Cir. gen [online]. 2011, vol.33, n.3, pp.146-150. ISSN 1405-0099.

Objetivo: Evaluar el impacto del expediente clínico electrónico en la calidad de los expedientes en un hospital privado. Sede: Hospital San Ángel Inn Chapultepec 3er nivel de atención, México, D.F. Diseño: Estudio comparativo, descriptivo, transversal, retrospectivo. Análisis estadístico: Estadística descriptiva y chi cuadrada de Pearson. Material y métodos: Análisis de expedientes clínicos registrados durante el 2010, divididos en dos grupos: de enero a marzo (sin expediente electrónico) y de octubre a diciembre (con expediente electrónico). Variables evaluadas: existencia de notas exigidas por la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico, su adecuado llenado, legibilidad de la redacción, ficha de identificación, hora y la fecha en las notas, firmas de los redactores, el uso de abreviaturas y el estado físico del expediente. Resultados: Se analizaron 2,416 expedientes, primer trimestre con 1,182 (grupo A) y cuarto trimestre con 1,234 (grupo B). Se evidenció mejoría en el llenado de expedientes usando el electrónico en los registros de fecha y hora, identificación del paciente, firmas de médicos y enfermeras, legibilidad de la redacción y el buen estado físico de los documentos. No hubo cambios importantes en la elaboración del consentimiento informado y en el uso de abreviaturas. Finalmente hubo más deficiencias usando el electrónico en la historia clínica, el resumen clínico de egreso. Conclusiones: Aunque en general hubo una mejora en la calidad de los registros clínicos con la herramienta electrónica, persiste el uso de abreviaturas, el llenado incompleto de los formatos y deficiente elaboración de la historia clínica, fenómenos dependientes de las accciones de quienes elaboramos estos documentos.

Palavras-chave : Expediente clínico electrónico; seguridad para el paciente.