Introdução:

O registro clínico de enfermagem deve refletir a atuação do profissional na atenção do paciente, isto com a finalidade de poder evidenciar o rolo autónomo da disciplina e diferenciar suas atividades do resto dos profissionais da equipe multidisciplinar de saúde.

Metodologia:

O projeto que se descreve a continuação desenvolveu-se em uma instituição de carácter privado da cidade de Xalapa, Veracruz, México. Esteve conformado de quatro etapas que deram como resultado o formato Registro Clínico de Enfermagem, o qual se encontra respaldado pela legislação vigente dos organismos reguladores. Utilizou-se a Cédula de Avaliação do Registro Clínico de Enfermagem como instrumento para determinar o nível de cumprimento do formato obtido.

Resultados:

Obteve-se um nível de cumprimento do 95.59%.

Conclusão:

Os resultados obtidos representam um avanço significativo na melhoria da qualidade do registro clínico e isso ajuda a melhorar a qualidade na atenção dos pacientes. O produto final se une aos esforços que se tem realizado previamente para a melhora do cuidado e a qualidade da atenção, tanto no âmbito público como no sector privado do sistema de saúde.