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Masculino de 67 años referido a este hospital por tos en accesos y hemoptisis de tres meses de evolución. En radiografía convencional de tórax se observó opacidad total del hemitórax izquierdo. Exfumador con índice tabáquico de 57 paquetes/año, con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica etapa clínica Gold 4. Los antecedentes familiares y el riesgo ocupacional no son importantes para el padecimiento actual.
En la exploración física de urgencias, como hallazgos positivos se encontró saturación de oxígeno al aire ambiente de 77%, que compensaba a 89% con oxígeno suplementario, taquicardia de 96 latidos por minuto y taquipnea de 26 respiraciones por minuto. El campo pulmonar izquierdo se auscultaba hipoventilado. No se mencionan adenopatías superficiales en cuello ni axila.
Secundario a la hemoptisis activa, el paciente fue sometido a embolización de la arteria bronquial izquierda. En los estudios de laboratorio sólo se documentó leucocitosis de 11,200/mm3. Los marcadores tumorales (AFP, Ca-125, Ca-15-3, Ca-19-9) estaban en rangos de normalidad. Las tinciones BAAR y Gram, el examen directo con KOH y el cultivo de microlavado alveolar aportaron resultados negativos para hongos y bacterias.
La tomografía computarizada de tórax demostró neumopatía crónica, con enfisema centrilobulillar y sobredistensión pulmonar derecha (Figura 1, A y B) y definió tumor en el bronquio principal izquierdo que condicionaba atelectasia completa del hemitórax izquierdo. Se le realizó PET-CT con fluorodesoxiglucosa para estadificación observando el tumor con SUVmax de 17.7 con dos zonas focales en pleura izquierda con actividad hipermetabólica (SUVmax de 4.6) en relación con actividad metastásica, los ganglios mediastinales se reportaron negativos (Figura 1C).
Figura 1: A) Imagen de topograma de TAC de pulmón, se observa la atelectasia del hemitórax izquierdo y la sobredistensión compensatoria del hemitórax derecho, hay material quirúrgico por embolización de la arteria bronquial izquierda (flecha blanca delgada). B) Imagen de reconstrucción coronal en TAC de pulmón, se identifica la obstrucción total del bronquio principal izquierdo por una lesión sólida (flecha negra gruesa). C) Imagen de PET-FDG, se evidenció actividad metastásica en pleura ipsilateral (flecha blanca gruesa).
La broncoscopia reveló una masa de tejidos blandos que ocluía la totalidad del bronquio principal izquierdo a 2 cm de la carina, de aspecto polipoideo, de base ancha, pediculada e hipervascular. Se tomó biopsia con fórceps y se envío al Servicio de Patología.
El reporte de histopatología se concluyó como carcinoma de células escamosas, moderadamente diferenciado, no queratinizante (Figura 2A). El estudio de inmunohistoquímica se reportó con positividad para los marcadores CK 5/6, p63, CK7, CKAE1/AE3 y con negatividad para TTF1 (Figura 2, B y C).
Figura 2: A) Biopsia por aspiración de lesión endobronquial, se observan grupos de células epiteliales malignas sobrepuestas con núcleos pleomórficos, basófilos con membrana nuclear irregular y cromatina irregular, nucléolo presente, citoplasma escaso y con engrosamiento de la membrana citoplasmática (40x). B) Células epiteliales malignas positivas con la inmunorreacción para CK5/6 (40x). C) Inmunorreación proteína p63 (20x).
Se propuso manejo paliativo con radioterapia.
Discusión
Los tumores del árbol traqueobronquial son raros, representan menos de 0.4% de todos los tumores del organismo. En adultos la gran mayoría son malignos, siendo el carcinoma de células escamosas (CCE) el tumor primario traqueobronquial maligno más común.1,2
Más de 90% del carcinoma de células escamosas ocurre en fumadores de cigarro, con mayor afección del género masculino a razón de 4:1. Los signos y síntomas causados por esta patología son inespecíficos y la radiografía de tórax puede ser normal, lo que condiciona que con frecuencia el diagnóstico se retrase. Puede ser exofítico o infiltrativo; en general tiende a ser localmente agresivo, infiltrando las estructuras adyacentes por contigüidad. Las metástasis a distancia son infrecuentes (menos de 10%).2
En una revisión de 50 pacientes con tumores traqueobronquiales, los síntomas principales fueron tos (50%), dolor torácico (42%) y hemoptisis (28%). El sitio anatómico de localización predominante fue en los bronquios principales (72%). El hallazgo más frecuente por radiografía de tórax fue el de masa (46%) seguido de atelectasia.3
La tomografía computarizada se considera la herramienta de imagen estándar para el diagnóstico y evaluación de la afección pulmonar. El tumor puede aparecer como una masa polipoidea, focal, sésil, excéntrica que disminuye el lumen de la vía aérea, o como engrosamiento circunferencial de la pared.1
El PET con fluorodesoxiglucosa (PET-FDG) es el método de elección en la actualidad para las metástasis (con excepción de las metástasis cerebrales).1 La gran mayoría de CCE del árbol traqueobronquial muestran gran concentración de FDG debido a su alta actividad metabólica. Los tipos de cáncer de pulmón positivos a FDG con un alto SUV se consideran con mayor grado de malignidad y con peor pronóstico. Sin embargo, las SUV para tumores pequeños de sólo unos milímetros de diámetro pueden ser subdiagnosticadas debido al efecto parcial de volumen.4
Ante una masa traqueobronquial, las posibilidades diagnósticas se resumen en tres: que se trate de un tumor maligno primario (los más frecuentes son el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma), un tumor maligno secundario (más común la invasión por contigüidad) o un tumor benigno (con origen epitelial o mesenquimatoso).1
Desde el punto de vista inmunohistoquímico, el carcinoma de células escamosas es negativo para las citoqueratinas 7 y 20 y positivo frente a las citoqueratinas 5/6, con negatividad para el factor de transcripción tiroideo 1 (TTF1) y positividad nuclear para la proteína de ciclo celular p63, si bien estas características inmunohistoquímicas distan mucho de ser absolutas.5
