Introducción

En 1985 la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso que del total de los nacimientos, el porcentaje de cesáreas debería ser de entre 10 y 15%; un porcentaje inferior a 5% sugeriría una limitación en la realización de cesáreas, mientras que un porcentaje mayor de cesáreas al señalado no representaría beneficios adicionales.¹ Cuando la cesárea está justificada desde el punto de vista médico, es eficaz para prevenir la morbimortalidad materna y perinatal. Sin embargo, no están demostrados los beneficios del parto por cesárea para las mujeres o los neonatos en quienes este procedimiento resulta innecesario. Como en cualquier otra cirugía, la cesárea está asociada con riesgos a corto y a largo plazo que pueden perdurar por muchos años después de la intervención y afectar la salud de la mujer y del neonato así como a cualquier embarazo futuro.²,³ La proporción de cesáreas a nivel de población es una medida del nivel de acceso a esta intervención y de su uso. Puede funcionar como guía para que los gobiernos y los responsables de la formulación de políticas evalúen los avances en la salud maternoinfantil y controlen la atención obstétrica de emergencia y la utilización de los recursos.⁴ A comienzos de la década de los 90, las tasas elevadas de cesáreas eran un fenómeno propio de los países latinoamericanos. En México las tasas de cesáreas realizadas fluctuaban entre 38% en la población no derechohabiente y 50% en la población con algún tipo de seguridad social. Hoy en día, esta “epidemia” se ha extendido al mundo entero.⁵ En México, las principales causas de muerte materna son los trastornos hipertensivos asociados al embarazo, parto y puerperio, hemorragia, trastornos tromboembólicos y sepsis.⁶,⁷ Controversialmente, las evidencias sustentadas con rigor metodológico establecen que el nacimiento por cesárea está asociado con complicaciones, entre las más frecuentes se encuentran las mismas causas de muerte señaladas, excepto por los trastornos hipertensivos, es decir: infecciones, hemorragia, fenómenos tromboembólicos y se agregan lesiones viscerales. Las complicaciones oscilan entre 12 y 15%.⁸ Diversos estudios en diferentes países han señalado que los factores de incremento del porcentaje de las cesáreas son multifactoriales y difíciles de estudiar.⁹ Entre los factores identificados se señalan, en primer lugar, los cambios en las características maternas y su relación con la práctica obstétrica que se ha modificado debido a las preocupaciones relacionadas con el feto y la seguridad de la madre,¹⁰ seguidos de los factores sociales e institucionales.¹¹ El objetivo de este estudio fue identificar la frecuencia así como los factores de riesgo de la culminación de partos por cesárea en un hospital privado de la Ciudad de México.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, transversal y retrospectivo, incluyendo todos los expedientes de mujeres que acudieron al Hospital Angeles Pedregal en un periodo de marzo de 2019 a agosto de 2020 para ser atendidas por un evento obstétrico. Se identificaron los expedientes de las mujeres a las que se les practicó un parto por cesárea y se realizó un análisis de causas. Se compararon las características demográficas entre las mujeres intervenidas con cesárea y aquéllas que culminaron su embarazo vía vaginal. Se elaboró una base de datos en el programa estadístico SPSS. Se utilizaron medidas de frecuencia para presentar las variables cualitativas. Se realizaron análisis de normalidad para las variables cuantitativas y se utilizaron medidas de tendencia central y dispersión para su presentación en Tablas. El contraste, se realizó la prueba t de Student para la diferencia entre medias, U de Mann-Whitney para la diferencia entre medianas y la prueba χ² para determinar la diferencia entre porcentajes.

Resultados

Se incorporó un total de 714 expedientes correspondientes a los eventos obstétricos atendidos de marzo de 2019 a agosto de 2020. El total de cesáreas realizadas fue de 597, lo que corresponde a una tasa de 84% sobre el total de nacimientos versus 16% de partos atendidos por vía vaginal. La mediana de la edad en las mujeres atendidas por parto vaginal fue menor que la de las mujeres atendidas por cesárea (p = 0.003). La edad gestacional fue menor en el grupo de cesárea. En cuanto al número de gestas, se observó que 51.3% de las atendidas por parto vaginal fueron primigestas, en cambio en el grupo de cesáreas sólo 38.5% fueron primigestas y el resto (la mayoría) fueron secundigestas, tres gestas o más 61.5% (Tabla 1).

En cuanto a las causas más frecuentes se reportó en primer lugar el diagnóstico de cesárea previa (14.4%), seguido de cesárea electiva (9.1%) y desproporción cefalopélvica (7.6%) (Tabla 2) .

Discusión y conclusiones

Según Heffner, de las condiciones maternas que determinan la vía de nacimiento, destacan la edad materna y la reducción en el número de hijos deseados.¹² En congruencia, nuestros hallazgos apuntan a que a mayor edad mayor es la proporción de cesáreas realizadas, probablemente aunado al hecho que involucra una paridad satisfecha, que en el caso de nuestro estudio resultó ser la causa de 5% de las cesáreas realizadas. Asimismo, coincidimos con otros autores al evidenciar que la edad gestacional menor de 38 semanas de gestación o mayor de 40 semanas aumenta la probabilidad de tener un nacimiento por cesárea.

En la década de los 50 Redd D trabajó sobre miedo y tensión al dolor. Argumentó en sus estudios que el miedo es causado por experiencias previas y las expectativas de que el parto siempre resulta doloroso.¹³ Estos aspectos (específicamente el haber vivido una experiencia previa traumática) determinaron las corrientes iniciales de la psicoprofilaxis y pueden ser la explicación de que en nuestra población de estudio 53% de las mujeres que tuvieron un parto vaginal fueron primigestas; sin embargo, más de 60% de las mujeres que se intervinieron por cesárea habían tenido dos gestas o más.

Según datos presentados por Uribe y colaboradores en 2018,¹⁴ la tasa de parto por cesárea en México estaba entre las más altas del mundo, ésta aumentó de 43.9% (869,018/1,978,380) en 2016 a 45.5% (940,206/2,064,507) en 2018, lo que representó un aumento porcentual relativo de la tasa de 3.7%. El mayor cambio en las tasas de partos se produjo en los hospitales del sector privado. La tasa obtenida en nuestro estudio rebasa las estimaciones nacionales, observándose este fenómeno en 84% sobre el total de nacimientos.

Actualmente, el sistema de salud cubano identifica y refleja como problemas actuales que podrían determinar la calidad de la atención al parto: insuficiente capacitación del personal de salud en aspectos bioéticos y de humanización, desactualización de temas sobre la conducta, el control del trabajo de parto relacionado con el dolor, estrés, tensión de la madre, desarrollo casi nulo de la psicoprofilaxis, problemas estructurales, dificultades organizativas, obstáculos en la calidad de la información general y sobre procedimientos y conductas con escaso empleo del consentimiento informado en la práctica cotidiana.¹⁵,¹⁶

La OMS en su documento Recomendaciones para la apropiada utilización de la tecnología en el nacimiento, Declaración de Fortaleza redactada en 1985, subraya que “no existe justificación para una tasa de cesárea superior a 10-15%” y que “se debe favorecer el nacimiento por vía vaginal en pacientes con cesárea previa”.¹ Las guías de práctica clínica (GPC) son un instrumento apropiado para reducir la frecuencia de la operación cesárea. Su constante actualización mediante la unificación de criterios en las indicaciones de la cirugía, así como su aplicación en una población específica, contribuye a disminuir su práctica injustificada.¹⁷

A criterio de los autores, una de las propuestas que podrían generarse a partir de los datos obtenidos en este estudio (primiparidad y edad menor de las pacientes que tuvieron un parto vaginal) es la de incorporar a los servicios de atención del parto la recomendación de parto humanizado, mismo que obedece a un proceso histórico mundial como una respuesta frente al modelo convencional medicalizado que desestima el proceso natural de las mujeres y no toma en cuenta sus necesidades emocionales, culturales y sociales, la perspectiva de género, ni las recomendaciones sustentadas en el enfoque basado en evidencias y los principios propuestos por la OMS. Este modelo de parto humanizado ha mostrado excelentes resultados en países como Argentina. La adquisición de salas labor/parto/recuperación (LPR) podría en cierta medida brindar una experiencia distinta a aquellas mujeres que en algún momento pudieran haber optado por una cesárea electiva, esta opción permite que el periodo de labor o trabajo de parto, el nacimiento del bebé y la recuperación de la madre después del parto se hagan en el mismo lugar sin necesidad de mover a la mujer de un lado para otro.

Sin lugar a dudas las ventajas de un parto vaginal sobre una operación cesárea se han demostrado históricamente; sin embargo, no hemos logrado que este concepto de bienestar materno/fetal sea comprendido por la comunidad, que ha priorizado la comodidad materna al percibir a esta última como un procedimiento rápido e inocuo. Así pues, el proyecto de acción relacionado con los problemas de humanización de la atención al parto no puede circunscribirse sólo a la actualización de los conocimientos clínicos y tecnológicos, sino que debe incluir diferentes formas de transformar el conocimiento teórico que sustente en la práctica la expresión de los conocimientos de una forma integradora, donde el humanismo avance de forma paralela a los adelantos científicos y tecnológicos.